1. Ciencia

Diagnóstico y Manejo del Paciente con Hemoabdomen
MVZ Jesús Paredes P.
Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia
Universidad Nacional Autónoma de México
El acúmulo de sangre en el espacio peritoneal puede ser causado por un gran
número de etiologías. Dichas etiologías pueden clasificarse de forma general como
traumáticas o no traumáticas. La causa más común de un hemoabdomen de origen
traumático es traumatismo romo, frecuentemente causado por atropellamiento o
caída de lugares elevados. La hemorragia abdominal de origen no traumático
puede ser causada por: Coagulopatías primarias o secundarias, ruptura de
neoplasias en el bazo, hígado, riñones o intestino; o por avulsión de vasos
sanguíneos como sucede en la torsión gástrica; además de pacientes que
desarrollen coagulación intravascular diseminada.
Diagnóstico.
La información que pueden proporcionar los propietarios es de gran ayuda, y
es importante investigar si el paciente ha sufrido algún traumatismo, una posible
exposición a raticidas anticoagulantes o si antes ha sangrado de manera
espontanea; también es importante tomar en cuenta otros signos como depresión,
anorexia, pérdida de peso, distención abdominal, debilidad.
Con respecto a los signos clínicos, estos pueden ser muy variados. Desde cambios
sutiles relacionados con el estado de perfusión como son; Tiempo de llenado
capilar incrementado, mucosas pálidas, taquicardia, taquipnea. O presentarse con
signos mucho más evidentes como: Choque circulatorio, arritmias cardiacas,
distención abdominal severa, detección de líquido en la cavidad abdominal,
también puede haber un hematoma a nivel de la cicatriz umbilical. Estos pacientes
tienen un riesgo muy elevado de caer en arresto cardiaco.
Radiología. Una de las herramientas de diagnóstico más comunes con las que se
cuenta en la medicina veterinaria es la radiología, la cual sin duda debe ser
utilizada ya que es un método no invasivo, rápido y que se puede realizar
repetidamente para valorar evolución del problema.
Desafortunadamente los estudios radiográficos de abdomen no son muy sensibles
para detectar la presencia de líquido en la cavidad abdominal, ya que se requiere
que existan alrededor de 9 ml/kg de peso para que sea detectado el derrame en las
imágenes radiográficas. Sin embargo pueden ser de gran ayuda para detectar la
causa primaria como sería la presencia de masas o torsión esplénica, hernia
diafragmática, la presencia de aire libre en el espacio peritoneal además de
identificar el efecto de masa que se presenta en los casos de derrame
retroperitoneal.
Ultrasonido. Sin duda alguna el apoyo que ofrece un estudio abdominal de:
“Ultrasonido orientado a trauma” (FAST. Acrónimo formado por su nombre en
inglés, “Focused abdominal sonography for trauma”) es de gran ayuda para
identificar lesiones tales
como hemoabdomen, peritonitis séptica o biliar,
uroabdomen, las cuales son dificiles de encontrar con otros métodos de
diagnóstico,. Con este método se pueden detectar derrames peritoneales a partir
de 2 ml/kg de peso de liquido en la cavidad peritoneal.
La evaluación del abdomen con ultrasonido es un procedimiento no invasivo, rápido
(menos de 5 minutos), repetible y que se puede realizar durante la atención inicial
del paciente; además puede ser usado como una guía para realizar la
paracentesis.
Esta técnica (FAST) no es una revisión extensiva del abdomen, ya que se enfoca
específicamente a las 4 zonas en las que comunmente se acumula líquido en el
abdomen.
Estas zonas son:
1.-Región subxifoidea para detectar líquido entre el hígado y el diafragma, entre los
lóbulos hepáticos; además de permitir la evaluación de la vesícula biliar y el saco
pericárdico.
2.- Región caudal línea media, permite detectar líquido en el borde craneal de la
vejiga urinaria y evaluar el grado de distención de esta.
3.- Flanco derecho detecta líquido entre el intestino y la pared abdominal, y evaluar
el riñón derecho
4.- Flanco Izquierdo, permite detectar líquido entre el bazo y la pared abdominal,
entre el hígado y el bazo y entre el riñón izquierdo y el bazo.
En la práctica diaria de la medicina veterinaria el ultrasonido abdominal orientado a
trauma en conjunto con la paracentesis y el análisis físico y citológico de cualquier
líquido colectado son en conjunto la mejor opción para el diagnostico de los
problemas asociados con derrame peritoneal.
Paracentesis. La paracentesis abdominal es un método de diagnóstico útil cuando
se sospecha de hemorragia abdominal, o de otro tipo de derrame, sobre todo en
pacientes comatosos en los cuales no se puede realizar un examen físico
adecuado, lo mejor es realizarla con apoyo del ultrasonido.
Los resultados negativos de la punción abdominal son poco confiables y deben ir
seguidos de otro método de diagnóstico como el lavado peritoneal. Para realizar la
punción abdominal, se rasura y embroca una zona alrededor de la cicatriz
umbilical. Se puede usar una aguja o catéter endovenoso de calibre 18-22, que se
introduce lentamente en la línea media y ligeramente caudal a la cicatriz umbilical y
se deja que escurra por gravedad. Se puede aspirar suavemente con una jeringa
de 3 cc, pero esto puede hacer que el epiplón ocluya la aguja. Si no se obtiene
nada, en ocasiones ayuda percutir el abdomen en sus paredes laterales. Si la
punción es negativa se debe probar en cuatro puntos diferentes dividiendo el
abdomen en cuadrantes. En ocasiones se llega a puncionar algún vaso de la pared
abdominal y se obtiene sangre, esto es fácil de detectar, ya que esta sangre
coagula, no así aquella obtenida de la cavidad abdominal.
De las pruebas de laboratorio, el hematocrito y los sólidos totales deben ser
analizados de manera conjunta, ya que es muy importante recordar que en la etapa
temprana después de la pérdida de sangre el hematocrito se mantiene en niveles
normales, mientras que los sólidos totales se afectan más rápidamente.
Manejo
El manejo inicial de un paciente que presenta hemorragia, se basa en tres puntos
principales:
- Detener o controlar el sangrado
-
Tratar problemas asociados con la pérdida de sangre como son la hipovolemia
y la anemia resultante
Diagnosticar la causa del sangrado y tratarla definitivamente
El orden en el que se abordan estos puntos depende de la localización y gravedad
del sangrado.
En el caso de las hemorragias internas (en cavidades) generalmente se atiende la
hipovolemia antes de anestesiar al paciente y someterlo a cirugía para detener el
sangrado.
La pérdida de cantidades importantes de sangre afecta la capacidad de la sangre
para transportan oxígeno, además causar una reducción en la presión sanguínea,
lo cual afecta la distribución de oxígeno. Por lo anterior, la estabilización debe estar
enfocada a mejorar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno y
normalizar la presión arterial.
Actualmente la técnica de reanimación de bajo volumen es la que ofrece los
mejores resultados, y el objetivo de la terapia es llevar al paciente a una presión
arterial media no mayor de 60 mm/Hg.
Los protocolos de reanimación y transfusión de sangre o componentes de la
sangre, así como el uso de cristaloides isotónicos y coloides, se han publicado
ampliamente en la literatura veterinaria.
Muchos pacientes con hemoabdomen de origen traumático pueden ser manejados
medicamente, pero es importante enfatizar que deben ser monitoreados de
continuamente.
Sin duda para tomar la decisión de realizar cirugía en un paciente con
hemoabdomen, toda la información disponible deberá ser analizada
cuidadosamente. En primer lugar deben descartarse causas de sangrado
asociadas con coagulopatías, las cuales deben ser tratadas con métodos
diferentes. De estas causas la más frecuente es la intoxicación con raticidas
anticoagulantes.
Por otro lado, se debe considerar que todo paciente con sangrado abdominal
asociado con trauma penetrante debe ser explorado quirúrgicamente, así mismo
los pacientes con neumoperitoneo, aquellos en los cuales hay evidencia de bilis en
el espacio peritoneal, o peritonitis séptica; además cuando el sangrado abdominal
se asocia con ruptura del diafragma.
Cirugía de Control de Daños
En la atención de los pacientes con traumatismo abdominal en humanos existe el
criterio de ¨Control de daños¨ mediante el cual según las experiencias recientes
puede reducirse la mortalidad hasta en un 50%, en casos de pacientes
politraumatizados que se asocien con sangrado abdominal que no pueda ser
controlado mediante métodos no quirúrgicos.
La cirugía de Control de daños se refiere a la intervención en la cual se realiza de
manera rápida el control de la hemorragia y la contaminación, se hace un cierre
temporal del abdomen, se envía al paciente a la unidad de terapia intensiva para
llevarlo a una condición fisiológica estable que permita en un tiempo quirúrgico
posterior realizar la reparación definitiva de los órganos afectados.
Algunos ejemplos de esto son las derivaciones intestinales temporales que se
realizan en pacientes inestables o con peritonitis séptica y que después de ser
llevados a una condición adecuados son sometidos a otra cirugía para
anastomosar el intestino. Otra sería la derivación de la orina, en los casos de
ruptura uretral, que igualmente después de la estabilización permite realizar la
cirugía definitiva.
Durante la cirugía se deben tener en cuenta las técnicas para controlar el sangrado
abdominal como son el empaquetamiento con compresas quirúrgicas y las
maniobras para controlar el flujo de sangre a los órganos que presentan sangrado
con mayor frecuencia, como son el bazo y el hígado.