1. Ingeniería

Actualización de los principales problemas de salud
Asma bronquial
Rosa María Stolle Arranz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Especialista en Alergología e Inmunología Clínica.
CS San Román de Cameros. La Rioja.
Entre lo publicado en el último año sobre asma bronquial,
destaca por su importancia la nueva guía GINA (Global
Initiative for Asthma)1, de mayo de 2014. El informe GINA
2014 presenta de forma más fácil las recomendaciones a
seguir, con un amplio uso de tablas de resúmenes y diagramas de flujo para que la implementación sea más viable en la práctica clínica. Además, añade dos nuevos capítulos: el manejo del asma en niños de 0-5 años (antes
publicado por separado) y otro acerca del diagnóstico del
síndrome de solapamiento asma-enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), publicado conjuntamente
por la guía GOLD (estrategia global para el diagnóstico,
manejo y prevención de la EPOC). Entre las recomendaciones destacan:
• S
e aconseja la confirmación de asma en el momento
del diagnóstico, documentando dicha evidencia como
referencia para la evolución, ya que esta confirmación
es más difícil una vez iniciado el tratamiento.
• También se aconseja preguntar a todo paciente con
inicio de asma en la edad adulta por posibles exposiciones laborales y si el asma mejora al alejarse del trabajo.
• En ancianos, alertan sobre el posible infradiagnóstico o sobrediagnóstico y, en caso de antecedentes de
tabaquismo, se debe considerar la posibilidad de un
síndrome de solapamiento asma-EPOC. La falta de
certeza de este último diagnóstico debe motivar la
derivación temprana para confirmación, ya que la evolución de este síndrome es peor que la del asma o la
EPOC solos.
• La evaluación del paciente con asma incluiría la realización del test ACT (Asthma Control Test), la valoración
de factores de riesgo de exacerbaciones, y de efectos
secundarios de la medicación. Debe hacerse ante agudizaciones, pero también cuando se acude a por medicación.
• Las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta
cualquier característica o fenotipo individual que prediga la probable respuesta al tratamiento, así como las
preferencias, técnicas de inhalación más adecuadas,
adherencia y costes.
• Se sigue insistiendo en la gran importancia del automanejo, proporcionando instrucciones claras y sencillas,
y preferiblemente escritas (medicamentos habituales
del paciente, cuándo y cómo aumentar la medicación y
cómo acceder a la asistencia médica si los síntomas no
responden).
1
• E
l tratamiento de fondo debe hacerse lo antes posible
tras el diagnóstico en todos los casos de asma persistente, ya que un tratamiento temprano con dosis bajas
de corticoides inhalados (ICS) da mejor función pulmonar que si los síntomas se mantienen más de 2-4 años.
• En las pautas de tratamiento, se posicionan a favor
de los ICS frente a los antagonistas de leucotrienos
(LTRA), que consideran menos eficaces, observación
apoyada en una revisión Cochrane2. La asociación de
ICS con broncodilatadores de larga duración (LABA)
mejora antes los síntomas y el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1) que los ICS solos,
pero son más caros y la tasa de exacerbaciones es similar. En el asma estacional, los ICS solos pueden servir si
se inicia la administración de forma inmediata y suspendiendo el tratamiento 4 semanas después de finalizada la exposición.
• Se posicionan a favor del uso de dosis bajas de budesonida/formoterol como medicación de mantenimiento y sintomática más eficaz que el tratamiento mantenido con ICS/LABA más SABA (broncodilatadores de
corta duración), apoyado así mismo por otra revisión
Cochrane3 que encuentra que dicha terapia reduce el
número de pacientes con exacerbaciones que precisan
corticoides orales y hospitalizaciones o visitas a urgencias en comparación con los que usan inhaladores
combinados en dosis fijas.
• Por último, hay varios diagramas para el manejo de las
crisis de asma: pautas de tratamiento, aumento de la
medicación de control, derivación, revisiones, etc., incluyendo un cuadro para el manejo de las exacerbaciones en Atención Primaria.
Otra publicación interesante ha sido la Guía de práctica
clínica oficial de la American Thoracic Society para el
manejo de la broncoconstricción inducida por ejercicio
(AIE)4. Recomiendan los SABA antes del ejercicio en todos los pacientes y, en aquellos que continúan con síntomas pese a esto, también hacen una recomendación fuerte del uso de ICS a diario, antileucotrienos a diario o
estabilizadores de mastocitos antes del ejercicio. Hay un
apartado acerca de la relación con el dopaje. Una revisión
Cochrane5 acerca del uso de agonistas beta2 en asma por
ejercicio también muestra que tanto los SABA como los
LABA administrados en dosis única son efectivos y seguros para prevenir los síntomas de AIE, aunque advierte
que el uso regular a largo plazo de estos fármacos induce
tolerancia.
AMF febrero 2015
Rosa María Stolle Arranz
Asma bronquial
La revista Medicina Clínica presenta una actualización terapéutica del asma6 que menciona tanto los tratamientos
establecidos como los nuevos, incluyendo fármacos en
fase de desarrollo, entre ellos las terapias biológicas como
nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE (inmunoglobulina E) que pueden unirse al receptor de baja afinidad
de la IgE, o anticuerpos monoclonales antiinterleukina
5 como el mepolizumab, que pueden reducir las exacerbaciones graves en pacientes con asma persistente grave.
La Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) publica un documento de posicionamiento en
exacerbaciones del asma y asma grave7, y por otro lado se
ha publicado un artículo de revisión acerca del asma refractaria8 que incluye los mecanismos, los objetivos y las
terapias.
Por último, se siguen revisando tratamientos como la termoplastia bronquial para el asma persistente-grave en
adultos, y el uso de macrólidos en el manejo a largo plazo
del asma, con resultados potenciales positivos, pero que
precisan más estudios al respecto.
La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR) publica una nueva normativa para la realización
de espirometrías9, con una actualización sobre indicaciones y contraindicaciones de la prueba, así como recomendaciones acerca de los requerimientos necesarios para los
espirómetros convencionales y los equipos portátiles. Se
incorpora la determinación del FEV6 (volumen máximo
de aire exhalado en los primeros 6 segundos), pudiendo
ser la relación FEV1/FEV6 un parámetro alternativo a
FEV1/FVC (capacidad vital forzada), sobre todo con equipos portátiles simplificados.
Bibliografía
1.GINA report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) [Internet] 2014. Disponible en: www.ginasthma.org
2.Chauhan BF, Ducharme FM. Agregado de agonistas beta 2 de acción
prolongada a los corticoides inhalados versus agentes antileucotrienos para el asma crónica (Revisión Cochrane traducida). Cochrane
Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD003137.
3.Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G. Combinación de formoterol y budesonida como tratamiento de mantenimiento y alivio versus mantenimiento con inhaladores combinados para el asma crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). Cochrane
Database Syst Rev. 2013 Dec 16;12:CD009019.
4.Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell
KW, Hull JH, et al.; American Thoracic Society Subcommittee on Exercise-induced Bronchoconstriction. An official American Thoracic
Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(9):1016-27.
5.Bonini M, Di Mambro C, Calderon MA, Compalati E, Schünemann H,
Durham S, Canonica GW. Agonistas beta2 para el asma inducido por
ejercicio (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst
Rev. 2013;10:CD003564.
6.Quirce S, Bobolea I, Barranco P. Asma: actualización terapéutica.
Med Clin (Barc.) 2014;142(7):317-22.
7.Custovic A, Johnston SL, Pavord I, Gaga M, Fabbri L, Bel EH, et al.
EAACI position statement on asthma exacerbations and severe
asthma. Position Paper. Allergy. 2013;68(12):1520-31.
8.Trevor JL, Deshane JS. Refractory asthma: mechanisms, targets and
therapy. Allergy. 2014;69(7):817-27.
9.García-Río F, Calle M, Burgos F, Casan P, Del Campo F, Galdiz JB, et
al.; Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR).
Espirometría. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2013;49(9):
388-401.
AMF febrero 2015
2