1. Ingeniería

ASMA: MANEJO DE
EXACERBACIONES
DR. YURI LIBERATO SALINAS
MEDICO NEUMOLOGO
 Asma es una de las enfermedades
crónicas más comunes a nivel mundial
con una estimación de 300 million de
afectados
 La prevalencia está en incremento en
muchos países, especialmente en niños.
 Asma es la mayor causa de ausencia
escolar o laboral.
 El gasto en salud del asma es muy alto.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
Prevalence of asthma in children aged
13-14 years
© Global
Initiative for Asthma
GINA 2015 Appendix Box A1-1; figure provided by
R Beasley
© Global Initiative for Asthma
Definición de asma
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente
caracterizada por la inflamación crónica de las vías
respiratorias.
Es definida por la historia de síntomas respiratorios como
sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos,
que varían en el tiempo y en intensidad, junto con limitación
variable del flujo aéreo espiratorio.
Global
Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
GINA 2014
Definición de exacerbación
 Crisis o exacerbación es un empeoramiento
agudo o subagudo de los síntomas:
 dificultad respiratoria,
opresión torácica,
tos,
sibilancias
u
 y de la función pulmonar en comparación con
el estado general del paciente,
 que requiere
habitual.
modificación
del
tratamiento
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing
Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
Estos episodios varían
considerablemente en la
velocidad de inicio, a
partir de minutos u horas a
2 semanas, y en el tiempo
de resolución (5-141 d).
También varían en su
gravedad absoluta, entre y
dentro de los pacientes
individuales.
Características clínicas
que causan angustia
aguda y deterioro en un
paciente puede
representar el estado
habitual de otro paciente.
Por tanto, estos eventos
son identificados
clínicamente por estar
fuera de la propia gama
habitual del paciente de la
variación en el día a día.
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing
Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
 Las
exacerbaciones
pueden
producirse
en
pacientes con un diagnóstico preexistente de asma
o como forma de presentación inicial del asma.
 Las exacerbaciones suelen producirse en respuesta
a la exposición a un agente externo (por ejemplo,
una infección viral de las vías respiratorias altas,
polen o contaminación) y/o por una mala
adherencia a la medicación de control.
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing
Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
 Hay un subgrupo de pacientes que presentan una
manifestación más aguda y sin exposición a
factores de riesgo conocidos.
 Pueden producirse exacerbaciones graves en los
pacientes con un asma leve o bien controlada.
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing
Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
Factores que aumentan el riesgo de muerte
relacionada con el asma
• Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de
intubación y ventilación mecánica.
• Hospitalización o visita de urgencia por asma en los últimos 12
meses.
• Uso actual o haber suspendido recientemente el uso de
corticosteroides orales.
• No estar utilizando actualmente corticosteroides inhalados.
• Uso excesivo de SABA, especialmente el uso de más de un
cartucho de salbutamol al mes.
• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de problemas
psicosociales.
• Mala adherencia a las medicaciones para el asma y/o mala
adherencia (o inexistencia de) plan de acción escrito para el
asma.
• Alergia alimentaria en un paciente con asma.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
Manejo de exacerbaciones en primer nivel
PRIMARY CARE
Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation
Is it asthma?
ASSESS the PATIENT
Risk factors for asthma-related death?
Severity of exacerbation?
MILD or MODERATE
SEVERE
Talks in phrases, prefers
sitting to lying, not agitated
Respiratory rate increased
Accessory muscles not used
Pulse rate 100–120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95%
PEF >50% predicted or best
Talks in words, sits hunched
forwards, agitated
Respiratory rate >30/min
Accessory muscles in use
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) <90%
PEF ≤50% predicted or best
LIFE-THREATENING
Drowsy, confused
or silent chest
URGENT
START TREATMENT
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer,
repeat every 20 minutes for 1 hour
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max.
50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg
WORSENING
TRANSFER TO ACUTE
CARE FACILITY
While waiting: give inhaled
SABA and ipratropium bromide,
O2, systemic corticosteroid
Controlled oxygen (if available): target
saturation 93–95% (children: 94-98%)
CONTINUE TREATMENT with SABA as needed
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)
WORSENING
IMPROVING
ASSESS FOR DISCHARGE
ARRANGE at DISCHARGE
Symptoms improved, not needing SABA
Reliever: continue as needed
PEF improving, and >60-80% of personal
best or predicted
Controller: start, or step up. Check inhaler
technique, adherence
Oxygen saturation >94% room air
Prednisolone: continue, usually for 5–7 days
(3-5 days for children)
Resources at home adequate
Follow up: within 2–7 days
FOLLOW UP
Reliever: reduce to as-needed
Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending
on background to exacerbation
Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation,
including inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?
GINA 2015, Box 4-3 (1/7)
Anamnesis
 Momento de inicio y causa (si se conoce) de la
exacerbación actual.
 Gravedad de los síntomas asmáticos, incluida
cualquier limitación del ejercicio o alteración del
sueño.
 Cualquier síntoma de anafilaxis.
 Cualquier factor de riesgo para la muerte relacionada
con el asma.
 Todas las medicaciones sintomáticas y de control
actuales, incluidas las dosis y dispositivos prescritos, el
patrón de adherencia, cualquier cambio reciente de
la dosis y la respuesta al tratamiento actual.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
Exploración física
 Signos de gravedad de la exacerbación y constantes
vitales
(por
ejemplo,
nivel
de
conciencia,
temperatura, frecuencia del pulso, frecuencia
respiratoria, presión arterial, capacidad de completar
frases, uso de la musculatura accesoria, sibilancias).
 Factores de complicación (por ejemplo, anafilaxis,
neumonía, neumotórax).
 Signos de otros trastornos alternativos que pudieran
explicar la dificultad respiratoria aguda (por ejemplo,
insuficiencia cardiaca, disfunción de vías aéreas altas,
inhalación de cuerpo extraño o embolia pulmonar).
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
ATENCIÓN PRIMARIA
El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
¿Es asma?
EVALUACIÓN
del PACIENTE
¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el
asma?
¿Gravedad de la exacerbación?
PELIGRO PARA LA VIDA
Aletargado, confusión
o tórax silente
URGENTE
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
GINA 2015, Box 4-3 (2/7)
© Global Initiative for Asthma
ATENCIÓN PRIMARIA
El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
¿Es asma?
EVALUACIÓN
del PACIENTE
¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el
asma?
¿Gravedad de la exacerbación?
PELIGRO PARA LA VIDA
Aletargado, confusión
o tórax silente
URGENTE
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
GINA 2015, Box 4-3 (2/7)
© Global Initiative for Asthma
ATENCIÓN PRIMARIA
El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
¿Es asma?
EVALUACIÓN
del PACIENTE
¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el
asma?
¿Gravedad de la exacerbación?
PELIGRO PARA LA VIDA
Aletargado, confusión
o tórax silente
URGENTE
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
GINA 2015, Box 4-3 (2/7)
© Global Initiative for Asthma
INICIO DE TRATAMIENTO
SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI +
cámara de inhalación, repetir cada 20 min
durante 1 hora
Prednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50
mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mg
Oxigenoterapia controlada (si se dispone
de ella): objetivo de saturación 93-95%
(niños 94-98%)
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
EMPEORAMIENTO
CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
EMPEORA
MEJORAMIENTO
ASSESS FOR DISCHARGE
Symptoms improved, not needing SABA
PEF improving, and >60-80% of personal
best or predicted
Oxygen saturation >94% room air
Resources at home adequate
GINA 2015, Box 4-3 (5/7)
© Global Initiative for Asthma
INICIO DE TRATAMIENTO
SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI +
cámara de inhalación, repetir cada 20 min
durante 1 hora
Prednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50
mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mg
Oxigenoterapia controlada (si se dispone
de ella): objetivo de saturación 93-95%
(niños 94-98%)
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
EMPEORAMIENTO
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
EMPEORA
MEJORAMIENTO
EVALUACIÓN PARA EL ALTA
Los síntomas han mejorado, no requiere
SABA
Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor
valor personal o del valor predicho
Saturación de Oxígeno >94% respirando aire
ambiental
Recursos domiciliarios suficientes
GINA 2015, Box 4-3 (6/7)
PREPARACIÓN DEL ALTA
Tratamiento sintomático: según las necesidades
Tratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel.
Verificar la técnica de uso del inhalador y la
adherencia.
Prednisolona: continuar, generalmente durante 57 días (3-5 días en los niños)
Seguimiento: en un plazo de 2-7 días
© Global Initiative for Asthma
INICIO DE TRATAMIENTO
SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI +
cámara de inhalación, repetir cada 20 min
durante 1 hora
Prednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50
mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mg
Oxigenoterapia controlada (si se dispone
de ella): objetivo de saturación 93-95%
(niños 94-98%)
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
EMPEORAMIENTO
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
EMPEORA
MEJORAMIENTO
EVALUACIÓN PARA EL ALTA
Los síntomas han mejorado, no requiere SABA
Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor
valor personal o del valor predicho
Saturación de Oxígeno >94% respirando aire
ambiental
Recursos domiciliarios suficientes
PREPARACIÓN DEL ALTA
Tratamiento sintomático: según las necesidades
Tratamiento de control: iniciar o aumentar el
nivel. Verificar la técnica de uso del inhalador y la
adherencia.
Prednisolona: continuar, generalmente durante 57 días (3-5 días en los niños)
Seguimiento: en un plazo de 2-7 días
SEGUIMIENTO
Tratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidades
Tratamiento de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo
(3 meses) según la situación de base para la exacerbación
Factores de riesgo: verificar y corregir los factores de riesgo modicables que puedan haber
contribuido a producir la exacerbación, incluida la técnica de uso del inhalador y la adherencia.
Plan de acción: ¿se comprende? ¿se ha utilizado adecuadamente? ¿requiere modificaciones?
GINA 2015, Box 4-3 (7/7)
© Global Initiative for Asthma
Agonistas beta2 de acción
corta inhalados
 En las exacerbaciones de leves a moderadas, la
administración repetida de SABA inhalados (hasta 4–
10 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera
hora) suele ser la forma más efectiva y eficiente de
alcanzar una reversión rápida de la limitación del flujo
aéreo (nivel de evidencia A).
La administración de SABA mediante un pMDI con
cámara de inhalación produce una mejoría de la
función pulmonar similar a la administración con un
nebulizador.
Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2013.
Agonistas beta2 de acción
corta inhalados
 Después de la primera hora, la dosis de SABA
necesaria varía entre:
 4–10 inhalaciones cada 3–4 horas y
 6–10 inhalaciones cada 1–2 horas o una frecuencia de
uso superior.
 La forma de administración con una mejor relación
coste-efectividad es el empleo de un pMDI con
cámara de inhalación, siempre que el paciente sea
capaz de utilizar este dispositivo.
Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. A comparison of albuterol administered by metered-dose inhaler and spacer with
albuterol by nebulizer in adults presenting to an urban emergency department with acute asthma. Chest 2002;121:1036-41
Oxigenoterapia de flujo
controlado
 La oxigenoterapia debe ajustarse en función de la
pulsioximetría para mantener la saturación de oxígeno
en valores del 93–95% (94–98% en los niños de 6–11
años).
 La oxigenoterapia controlada o ajustada proporciona
mejores resultados clínicos que la oxigenoterapia de
flujo alto al 100%.
Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Randomised controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy
in severe exacerbations of asthma. Thorax 2011;66:937-41.
Corticosteroides sistémicos
 Los corticosteroides orales deben administrarse de
inmediato, sobre todo si el estado del paciente se
deteriora o si ha incrementado ya las medicaciones
sintomática y de control antes de acudir.
 La dosis recomendada en los adultos es de 1 mg de
prednisolona/kg/día o su equivalente hasta un
máximo de 50 mg/día, y 1–2 mg/kg/día en los niños
de 6–11 años hasta un máximo de 40 mg/día.
 Los corticosteroides orales deben
generalmente durante 5–7 días.
mantenerse
Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a
randomized study. Intern Med 2000;39:794-7.
Medicación de control
(corticoide inhalado)
 Los pacientes a los que se ha prescrito ya una
medicación
de
control
deben
recibir
recomendaciones respecto al aumento de la dosis en
las 2-4 semanas siguientes.
 Los pacientes que no están tomando en ese
momento medicación de control deben iniciar
generalmente un tratamiento regular que contenga
ICS, puesto que una exacerbación indica que el
paciente presenta un aumento de riesgo de futuras
exacerbaciones.
Manejo de exacerbaciones en centros de
atención aguda
INITIAL ASSESSMENT
Are any of the following present?
A: airway B: breathing C: circulation
Drowsiness, Confusion, Silent chest
NO
YES
Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS
according to worst feature
Consult ICU, start SABA and O2,
and prepare patient for intubation
MILD or MODERATE
SEVERE
Talks in phrases
Prefers sitting to lying
Not agitated
Respiratory rate increased
Accessory muscles not used
Pulse rate 100–120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95%
PEF >50% predicted or best
Talks in words
Sits hunched forwards
Agitated
Respiratory rate >30/min
Accessory muscles being used
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) < 90%
PEF ≤50% predicted or best
Short-acting beta2-agonists
Consider ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 93–95% (children 94-98%)
Oral corticosteroids
Short-acting beta2-agonists
Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 93–95% (children 94-98%)
Oral or IV corticosteroids
Consider IV magnesium
Consider high dose ICS
If continuing deterioration, treat as
severe and re-aassess for ICU
ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY
MEASURE LUNG FUNCTION
in all patients one hour after initial treatment
FEV1 or PEF 60-80% of predicted or
personal best and symptoms improved
MODERATE
Consider for discharge planning
GINA 2015, Box 4-4 (1/4)
FEV1 or PEF <60% of predicted or
personal best,or lack of clinical response
SEVERE
Continue treatment as above
and reassess frequently
EVALUACIÓN INICIAL
¿Se da alguna de las siguientes?
A: vías aéreas B: respiración C: circulación
Aletargado, confusión, tórax silente
NO
SI
SELECCIÓN ADICIONAL SEGÚN EL
ESTADO CLÍNICO
basándose en la característica más grave
Consulta a UCI, SABA y O2, y preparación
del paciente para intubación
LEVE o MODERADA
GRAVE
Habla frases cortas
Habla con palabras aisladas
Prefiere estar sentado a recostado
Se sienta inclinado hacia delante
No está agitado
Está agitado
FR aumentada
Frecuencia respiratoria > 30/min
Sin utilización de musculatura accesoria
Uso de musculatura accesoria
Pulso de 100-120 lpm
Pulso > 120 lpm
Sat O2 (aire ambiental) 90-95%
Sat O2 (aire ambiental) <90%
PEF >50% del valor predicho o el mejor
valor del paciente
PEF •≤ 50 % del valor predicho o el
mejor valor del paciente
GINA 2015, Box 4-4 (2/4)
© Global Initiative for Asthma
LEVE o MODERADA
GRAVE
Habla frases cortas
Habla con palabras aisladas
Prefiere estar sentado a recostado
Se sienta inclinado hacia delante
No está agitado
Está agitado
FR aumentada
Frecuencia respiratoria > 30/min
Sin utilización de musculatura accesoria
Uso de musculatura accesoria
Pulso de 100-120 lpm
Pulso > 120 lpm
Sat O2 (aire ambiental) 90-95%
Sat O2 (aire ambiental) <90%
PEF >50% del valor predicho o el mejor valor
del paciente
PEF •≤ 50 % del valor predicho o el
mejor valor del paciente
Agonistas beta2 de acción corta
Considerar el uso de bromuro
de ipratropio
Considerar el uso de O2 para mantener
una saturación del 93-95% (en niños
del 94-98%)
Corticosteroides orales
GINA 2015, Box 4-4 (3/4)
Agonistas beta2 de acción corta
Bromuro de ipratropio
O2 controlado para saturación
del 93-95% (en niños del 94-98%)
Corticosteroides orales o i.v.
Considerar el uso de magnesio i.v.
Considerar el uso de dosis altas de ICS
Agonistas beta2 de acción corta
Considerar el uso de bromuro
de ipratropio
Considerar el uso de O2 para mantener
una saturación del 93-95% (en niños
del 94-98%)
Corticosteroides orales
Agonistas beta2 de acción corta
Bromuro de ipratropio
O2 controlado para saturación
del 93-95% (en niños del 94-98%)
Corticosteroides orales o i.v.
Considerar el uso de magnesio i.v.
Considerar el uso de dosis altas de ICS
Si el estado del paciente se continúa deteriorando,
tratarla como grave y volver a evaluar la conveniencia
de traslado a UCI
EVALUACIÓN FRECUENTE DE LA PROGRESIÓN CLÍNICA
DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR
en todos los pacientes una hora después del tratamiento inicial
FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho
o del mejor valor personal y mejoría
FEV1 o PEF < 60% del valor predicho o del
mejor valor personal, o falta de respuesta clínica
de los síntomas
GRAVE
MODERADA
Continuar el tratamiento indicado arriba
Considerar la planificación del alta
y repetir la evaluación con frecuencia
GINA 2015, Box 4-4 (4/4)
© Global Initiative for Asthma
Agonistas beta2 de acción
corta inhalados: ¿nebulización
continua o intermitente?
 Las revisiones sistemáticas del uso intermitente frente
al uso continuo de SABA nebulizados en el asma
aguda han producido resultados contradictorios.
 Revisión sistematizada de ensayos clínicos
ramdomizados.
 6 ensayos, 393 adultos.
 No se observaron diferencias significativas de la
función pulmonar o los ingresos hospitalarios
 La evidencia actual apoya el uso de CBA en los
pacientes con asma aguda grave para aumentar sus
funciones pulmonares y reducir la hospitalización. Por
otra parte, el tratamiento CBA parece ser seguro y
bien tolerado en pacientes que lo reciben.
 En pacientes hospitalizados se observó que el
tratamiento intermitente a demanda daba lugar a
una duración inferior de la hospitalización, el uso de
un menor número de nebulizaciones y menos
palpitaciones, en comparación con el tratamiento
intermitente cada 4 horas
 Entonces…
 GINA: Un enfoque razonable para el uso de SABA
inhalados en las exacerbaciones sería el empleo
inicial de un tratamiento continuo, seguido de un
tratamiento intermitente a demanda en los pacientes
hospitalizados.
Corticosteroides sistémicos
 Los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución
de las exacerbaciones y previenen las recaídas, y
deben utilizarse en todas las exacerbaciones,
excepto las más leves, en los adultos, los adolescentes
y los niños de 6–11 años.
 La administración oral es igual de efectiva que la
intravenosa. Se prefiere la vía oral ya que es más
rápida, menos invasiva y menos costosa.
Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev
2000;2.
Corticosteroides sistémicos
 Pueden administrarse corticosteroides intravenosos
cuando los pacientes tienen demasiada disnea para
poder deglutir; si el paciente tiene vómitos; o cuando
los pacientes necesitan una ventilación no invasiva o
intubación.
 En los adultos, se ha observado que los cursos de 5 y
de 7 días son igual de eficaces que los de 10 y de 14
días, respectivamente.
Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute
exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000195
Corticosteroides inhalados
 Las dosis altas de ICS administradas en la primera hora
siguiente a la presentación inicial reducen la
necesidad de hospitalización en los pacientes no
tratados con corticosteroides sistémicos.
 Cuando
se
administran
además
de
los
corticosteroides sistémicos, la evidencia existente es
contradictoria.
Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department
treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002308.
Bromuro de ipratropio
 En los adultos y los niños con exacerbaciones
moderadas-graves, el tratamiento en el servicio de
urgencias con SABA e Ipratropio, un anticolinérgico
de acción corta, se asoció a un menor número de
hospitalizaciones y una mejoría superior del PEF y el
FEV1 en comparación con un SABA solo.
Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic
review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740-6.
Aminofilina y teofilina
 No debe usarse una administración intravenosa de
aminofilina o teofilina en el manejo de las
exacerbaciones
asmáticas,
dado
su
perfil
desfavorable de eficacia y seguridad, y la mayor
efectividad y seguridad relativa que muestran los
SABA.
 En los adultos con exacerbaciones asmáticas graves,
el tratamiento adicional con aminofilina no mejora los
resultados en comparación con un SABA solo.
Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002742
Magnesio
 No se recomienda el uso de sulfato de magnesio
intravenoso de manera habitual; sin embargo,
cuando se administra en una sola infusión de 2 g a lo
largo de 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios
en algunos pacientes:
 Adultos con FEV1 <25–30% del valor esperado en el
momento de la presentación inicial
 Adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y
tienen una hipoxemia persistente
 Niños en los que el FEV1 no alcanza un 60% del valor
predicho después 1 hora de tratamiento.
Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Usefulness of inhaled magnesium sulfate in the coadjuvant
management of severe asthma crisis in an emergency department. Pulm Pharmacol Ther 2010;23: 432-7.
Magnesio
 El tratamiento de salbutamol nebulizado se administra
la mayor parte de las veces en una solución salina
normal; sin embargo, también puede administrarse en
una solución isotónica de sulfato de magnesio.
 Tres ensayos sugieren una posible mejoría de la
función
pulmonar
en
los
pacientes
con
exacerbaciones asmáticas graves (FEV1 <50%
predicho)
Antagonistas de receptores de
leucotrienos (montelukast)
 La evidencia que respalda un papel de los LTRA por
vía oral o intravenosa en el asma aguda es limitada.
 En estudios pequeños se ha observado una mejoría
de la función pulmonar, pero serán necesarios nuevos
estudios para determinar la utilidad clínica de estos
fármacos.
Combinaciones de
ICS/LABA
 El papel de estas medicaciones en el servicio de
urgencias o en el hospital no está claro.
 En un estudio se observó que las dosis altas de
budesónida/formoterol en pacientes atendidos en el
servicio de urgencias y que fueron tratados en todos
los casos con prednisolona, tuvieron un perfil de
eficacia y seguridad similar al de los SABA.
Criterios para la
hospitalización
 El estado clínico (incluida la capacidad de mantenerse
en decúbito) y la función pulmonar 1 hora después de
iniciado el tratamiento.
 Otros criterios:
 Si antes del tratamiento, el FEV1 o el PEF es <25% , o < 40%
después del tratamiento
 Sexo femenino, edad avanzada y raza no blanca.
 Uso de más de ocho inhalaciones de agonista beta2 en las
24 horas previas
 Gravedad de la exacerbación (por ejemplo, necesidad de
reanimación o de una intervención médica rápida a la
llegada, FR >22 resp/min, saturación de oxígeno <95%,
 Antecedentes previos de exacerbaciones graves
Complicaciones
 Neumotórax
 Enfisema subcutáneo
 Anafilaxia
Status asmático
 Status asmático se define como una severa
exacerbación aguda de asma que no responde
fácilmente al tratamiento inicial intensiva.
 La tasa de mortalidad en el hospital para todos los
asmáticos es de entre 1% a 5%, pero para los
asmáticos críticamente enfermos que requieren
intubación la tasa de mortalidad es de entre 10% a
25%,
principalmente
por
anoxia
y
parada
cardiorrespiratoria.
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 Asma grave se produce a partir de la parada
cardiorrespiratoria,
anoxia
cerebral,
o
una
complicación de los tratamientos, por ejemplo,
barotrauma y la neumonía asociada a la ventilación.
 La mortalidad es más alta en los afroamericanos,
puertorriqueños-americanos, cubano-americanos, las
mujeres y las personas de edad ≥ 65 años.
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 Broncodilatador y medicamentos anti-inflamatorios
siguen siendo las terapias estándar para el manejo.
 pacientes con ventilación mecánica requieren
modos que permiten tiempo espiratorio prolongado y
revertir la hiperinflación dinámica asociada con el
ataque.
 Varios complementos a ventilación mecánica,
incluyendo heliox, anestesia general, y la eliminación
extracorpórea de dióxido de carbono, se pueden
utilizar como medidas para salvar vidas en casos
extremos
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Indicaciones de intubación
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Manejo en UCI
 Oxígeno: mantener SpO2> 92%
 Continuar albuterol y corticoesteroides.
 Añadir ipratropio y considerar otros tratamientos
 Considerar la ventilación no invasiva (VNI) ejm. BiPAP.
 Monitorear la respuesta clínica cada 15 minutos con AGA, si es
posible cada hora.
 Intubación de secuencia rápida con tubo número 8 mm.
 Si el pH <7,25 y la caída y/o PaCO2> 80 mmHg y el aumento
después de 2 a 4 horas, considere la hipercapnia permisiva o
bien IV (ketamina, propofol, la dexmedetomidina) o anestesia
general (isoflurano, sevoflurano).
 Mantener pH> 7,20
 Monitor para barotraumas, ejm. Neumotórax.
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Gracias