1. Ingeniería

Diagnóstico de asma, COPD y
síndrome de sobreposición asmaCOPD (ACOS)
proyecto conjunto de GINA y GOLD
GINA Global Strategy for Asthma Management
and Prevention
GOLD Global Strategy for Diagnosis,
Management and Prevention of COPD
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma3.
G lobal
INitiative for
A sthma
© Global Initiative for Asthma
Diagnóstico de enfermedades con
limitación crónica del flujo aéreo
© Global Initiative for Asthma
Antecedentes
Para pacientes con síntomas respiratorios, las enfermedades
infecciosas y condiciones no-pulmonares deben diferenciarse
de enfermedades crónicas de las vías aéreas
 En pacientes con enfermedades crónicas de las vías aéreas, los
diagnósticos diferenciales varían con la edad

 Niños y adultos jóvenes: lo más probable sea asma
 Adultos >40 años: COPD es la causa más común, y distinguir
asma de COPD es más difícil

Muchos pacientes con síntomas de enfermedad crónica de las
vías aéreas tienen características de asma y de COPD
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Antecedentes

Los pacientes con características de asma y COPD tienen peor
evolución que aquellos con asma o COPD solas.






Exacerbaciones frecuentes
Pobre calidad de vida
Deterioro más rápido de la función pulmonar
Mayor mortalidad
Mayor uso de servicios de salud
Prevalencia del síndrome de “sobreposición” varía por definición
 Las frecuencias reportadas están entre 15–55% de los pacientes
con enfermedad crónica de las vías aéreas
 El diagnóstico médico simultáneo de asma y COPD ocurre en el
15-20% de los pacientes con enfermedades crónicas de las vías
aéreas
 Prevalencia varía por edad y sexo
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Objetivo
Este documento fue desarrollado por los Comités Científicos de
GINA y GOLD para ayudar a los médicos a:
 Identificar pacientes con enfermedad de limitación crónica del
flujo aéreo
 Diferenciar asma de COPD y del síndrome de sobreposición
asma-COPD (ACOS)
 Decidir el tratamiento inicial y/o la necesidad de referir

GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Definiciones
Asthma
Asma
Asma esisuna
Asthma
a heterogeneous
enfermedad heterogénea,
disease, usually
usualmente
characterized
caracterizada
by chronic
porairway
inflamación
inflammation.
crónica
de las Itvías
is defined
aéreas.by
Sethe
define
history
poroflarespiratory
historia desymptoms
síntomas respiratorios
such as wheeze,
como
shortness ofdisnea,
sibilancias,
breath,opresión
chest tightness
torácicaand
y tos
cough
que varían
that vary
conover
el tiempo
time and
y en
in intensity,
together with
intensidad,
junto
variable
con limitación
expiratoryvariable
airflow limitation.
del flujo expiratorio
[GINA 2014]
de aire. [GINA 2014]
COPD
COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent
airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic
inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases.
Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual
patients. [GOLD 2014]
GINA 2014, Box 5-1
© Global Initiative for Asthma
Definiciones
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway
inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze,
shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity,
together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
COPD
COPD es
is auna
common
enfermedad
preventable
común,
and
prevenible
treatable ydisease,
tratable,characterized
caracterizadaby
por
persistent
airflow limitation
limitación
persistente
that isdel
usually
flujo de
progressive
aire que usualmente
and associated
es progresivo
with enhanced
y asociado
chronic
inflammatory
con
aumento responses
de la respuesta
in theinflamatoria
airways andcrónica
the lungs
en las
to noxious
vías aéreas
particles
y losor gases.
Exacerbations
pulmones
a partículas
and comorbidities
nocivas y gases.
contribute
Las to
exacerbaciones
the overall severity
y comorbilidades
in individual
patients. [GOLD
contribuyen
con la
2014]
severidad en pacientes individuales. [GOLD 2014]
GINA 2014, Box 5-1
© Global Initiative for Asthma
Definiciones
Asthma
Asma
Asma esisuna
Asthma
a heterogeneous
enfermedad heterogénea,
disease, usually
usualmente
characterized
caracterizada
by chronic
porairway
inflamación
inflammation.
crónica
de las Itvías
is defined
aéreas.by
Sethe
define
history
poroflarespiratory
historia desymptoms
síntomas respiratorios
such as wheeze,
como
shortness ofdisnea,
sibilancias,
breath,opresión
chest tightness
torácicaand
y tos
cough
que varían
that vary
conover
el tiempo
time and
y en
in intensity,
together with
intensidad,
junto
variable
con limitación
expiratoryvariable
airflow limitation.
del flujo expiratorio
[GINA 2014]
de aire. [GINA 2014]
COPD
COPD es
is auna
common
enfermedad
preventable
común,
and
prevenible
treatable ydisease,
tratable,characterized
caracterizadaby
por
persistent
airflow limitation
limitación
persistente
that isdel
usually
flujo de
progressive
aire que usualmente
and associated
es progresivo
with enhanced
y asociado
chronic
inflammatory
con
aumento responses
de la respuesta
in theinflamatoria
airways andcrónica
the lungs
en las
to noxious
vías aéreas
particles
y losor gases.
Exacerbations
pulmones
a partículas
and comorbidities
nocivas y gases.
contribute
Las to
exacerbaciones
the overall severity
y comorbilidades
in individual
patients. [GOLD
contribuyen
con la
2014]
severidad en pacientes individuales. [GOLD 2014]
Síndrome de sobre posición Asma-COPD (ACOS)
El síndrome de sobre posición Asma-COPD (ACOS) se caracteriza por limitación
persistente del flujo de aire con diversas características usualmente asociadas con
asma y otras asociadas con COPD. ACOS se identifica por compartir
características de asma y COPD
GINA 2014, Box 5-1
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Abordaje escalonado para el diagnóstico
y tratamiento inicial
Para un adulto que presenta
síntomas respiratorios:
1. Tiene el paciente enfermedad
crónica de las vías aéreas?
2. Diagnóstico clínico de asma,
COPD y ACOS
3. Espirometría
4. Inicie terapia
5. Refiera para investigación
especializada (si necesario)
GINA 2014, Box 5-4
© Global Initiative for Asthma
Paso 1 – ¿Tiene el paciente enfermedad
crónica de las vías aéreas?
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Paso 1 – ¿Tiene el paciente enfermedad
crónica de las vías aéreas?

Historia clínica: considerar enfermedad crónica de las vías
aéreas si
 Tos crónica o recurrente, esputo, disnea o sibilantes, infecciones
agudas recurrentes de tracto respiratorio inferior
 Diagnóstico médico previo de asma y/o COPD
 Tratamiento previo con medicaciones inhaladas
 Historia de fumar tabaco y/u otras sustancias
 Exposición a tóxicos ambientales, e.j. contaminación ambiental

Examen físico
 Puede ser normal
 Evidencia de hiperinflación o insuficiencia respiratoria
 Sibilantes y/o crepitantes
GINA 2014
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Paso 1 – ¿Tiene el paciente enfermedad
crónica de las vías aéreas?

Radiología (CXR or CT scan realizado por otras razones)
 Puede ser normal, especialmente en estadíos tempranos
 Hiperinflación, engrosamiento paredes vías aéreas, hiperlucencia,
bulas
 Se puede identificar o sugerir un diagnóstico alternativo o
adicional, ej bronquiectasia, tuberculosis, enfermedad pulmonar
intersticial, insuficiencia cardiaca

Cuestionario inicial
 Diseñado para ayudar en la identificación de pacientes con riesgo
de enfermedad crónica de las vías aéreas
 Puede no ser aplicable a todos los países, instituciones o
pacientes
GINA 2014
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Paso 2 – Diagnóstico clínico de asma,
COPD and ACOS
Defina las características que, cuando presentes, más
favorezcan el diagnóstico de asma o COPD
 Compare el número de características de cada lado

 Si el paciente tiene ≥3 características de asma o COPD, tiene altas
posibilidades que ése es el diagnóstico corecto

Considere el nivel de certeza alrededor del diagnóstico
 Diagnósticos son hechos por el peso de la evidencia
 La ausencia de cualquiera de estas características típicas no
descarta el diagnóstico, ej ausencia de atopia no descarta asma
 Cuando un paciente tiene número similar de características de
asma y COPD, considere el diagnóstico de ACOS
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GINA
2014, Box 5-4
GINA
2014
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Fenotipo
mixto EPOCEPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de
presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma
(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
% consenso
94 %
94 %
78 %
Niveles séricos de IgE elevados
78 %
Historia de atopia
78 %
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
89 %
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
M
a
y
o
r
M
e
n
o
r
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores
o
1 mayor + 2 menores
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Paso 3 - Espirometría

Esencial cuando se sospecha enfermedad crónica de las vías
aéreas
 Confirma la limitación crónica de las vías aéreas
 Valor más limitado en distinguir entre asma y obstrucción fija de las
vías aéreas, COPD y ACOS

Realizar en la visita inicial o subsecuentes
 Si es posible, medir antes y después de un curso de tratamiento
 Los resultados pueden ser influenciados si se toma medicación
antes de la prueba

Flujo expiratorio pico (PEF)
 No es un sustituto de espirometría
 PEF normal no descarta asma o COPD
 Mediciones repetidas pueden confirmar variabilidad excesiva, que
se ve en asma y algunos pacientes con ACOS
GINA 2014, Box 5-3
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Paso 3 - Espirometría
Spirometric variable
Normal FEV1/FVC
pre- or post-BD
Asthma
COPD
Compatible with asthma Not compatible with
diagnosis (GOLD)
Post-BD FEV1/FVC <0.7 Indicatesairflow
limitation; may improve
Required for diagnosis
by GOLD criteria
ACOS
Not compatible unless
other evidence of chronic
airflow limitation
Usual in ACOS
FEV1 =80% predicted
Compatible with asthma Compatible with GOLD
(good control, or interval category A or B if postbetween symptoms)
BD FEV1/FVC <0.7
Compatible with mild
ACOS
FEV1 <80% predicted
Compatible with asthma. Indicates severity of
A risk factor for
airflow limitation and risk
exacerbations
of exacerbations and
mortality
Indicates severity of
airflow limitation and risk
of exacerbations and
mortality
Post-BD increase in
Usual at some time in
FEV1 >12% and 200mL course of asthma; not
from baseline (reversible always present
airflow limitation)
Common in COPD and Common in ACOS, and
more likely when FEV1 is more likely when FEV1 is
low, but consider ACOS low
Post-BD increase in
FEV1 >12% and 400mL
from baseline
Unusual in COPD.
Consider ACOS
GINA 2014, Box 5-3
High probability of
asthma
Compatible with
diagnosis of ACOS
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Paso 4 – Comience terapia inicial

Las opciones iniciales se basan en los síntomas y la
espirometría
 Si las características son de asma, trate como asma
 Si las características son de COPD, trate como COPD
 Si los síntomas sugieren ACOS, o hay dudas acerca del
diagnóstico de COPD, inicie tratamiento para asma mientras se
continúa la investigación

Considere tanto eficacia como seguridad
 Si las características son de asma, no prescriba LABA sin CEI
 Si las características son de COPD, administre tratamiento
sintomático con broncodilatadores o terapia combinada, pero no
CEI solos
 Si ACOS, administre CEI y considere LABA y/o LAMA

Otras estrategias importantes para ACOS y COPD
 Estrategias no farmacológicas incluyen suspender el tabaco,
rehabilitación pulmonar, vacunación y tratar las comorbilidades
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GINA 2014
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Paso 5- Refiera para investigación
especializada si es necesario

Refiera para consulta de experto e investigaciones extra si el
paciente tiene:
 Síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento
 Diagnóstico dudoso, especialmente si se debe descartar
diagnóstico alternativo (ej TB, enfermedad cardiovascular)
 Enfermedad vías aéreas sospechosa con signos o síntomas
adicionales atípicos (ej hemoptisis, pérdida de peso, sudores
nocturnos, fiebre, esputo crónico purulento). No espere por un
ensayo terapéutico para referir.
 Sospecha de enfermedad crónica de las vías aéreas pero sin
características de asma, COPD o ACOS
 Comorbilidades que puedan interferir con su manejo
 Dudas que puedan surgir durante el manejo de asma, COPD o
ACOS
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Paso 5 – Referir para investigación
especializada de ser necesario
Investigation
Asthma
COPD
DLCO
Normal or slightly elevated
Often reduced
Arterial blood gases
Normal between
exacerbations
In severe COPD, may be abnormal
between exacerbations
Airway
hyperresponsiveness
Not useful on its own in distinguishing asthma and COPD.
High levels favor asthma
High resolution CT
scan
Usually normal; may show air
trapping and increased airway
wall thickness
Air trapping or emphysema; may
show bronchial wall thickening and
features of pulmonary hypertension
Tests for atopy (sIgE
and/or skin prick
tests)
Not essential for diagnosis;
increases probability of
asthma
Conforms to background
prevalence; does not rule out COPD
FENO
If high (>50ppb) supports
eosinophilic inflammation
Usually normal. Low in current
smokers
Blood eosinophilia
Supports asthma diagnosis
May be found during exacerbations
Sputum inflammatory
cell analysis
Role in differential diagnosis not established in large populations
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Revisión Síndrome de sobreposición
GINA 2015

Agregados 2015 vs 2014:
 Enfasis en diagnóstico en cuidados primarios
 Decidir en tratamiento primario y/o necesidad de referir
 Se refuerza la referencia al especialista
 Promueve la investigación en la población
 Promueve la investigación de los mecanismos que causan ACOS
 Reconocimiento que ACOS es una enfermedad heterogénea con
varios fenotipos de base
 Paso 4 del manejo de ACOS: se incluyen todos los pacientes con
limitación crónica del flujo aéreo
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GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention 2014
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