F1912 Declaración Jurada Anual sobre retenciones de Impuesto y sobre rentas o cantidades pagadas, distribuidas, retiradas, remesadas, abonadas en cuenta o puestas a disposición de personas sin domicilio ni residencia en Chile. FOLIO AÑO TRIBUTARIO 20_____ Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE ROL ÚNICO TRIBUTARIO RAZÓN SOCIAL DOMICILIO POSTAL COMUNA CORREO ELECTRÓNICO FAX TELÉFONO Sección B: DATOS DE LOS INFORMADOS (BENEFICIARIOS DE LAS RENTAS O CANTIDADES) ANTECEDENTES DEL BENEFICIARIO DE LA RENTA O CANTIDAD Nº Código Tipo Jurídico del Beneficiario C1 Razón Social o Apellidos del Beneficiario C2 Nombre de pila del Beneficiario C3 Código País de Residencia C4 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) RUT DV Código Tipo de Domicilio C6 C7 C8 C9 C10 C5 INVARIABILIDAD TRIBUTARIA DL N°600/74 RUT Y DV Número de Identificación Tributaria (Tax–ID) DOMICILIO BENEFICIARIO DE LA RENTA Número de Nombre de Casa, Depto. Calle u Oficina C11 Ciudad C12 C13 Fecha Acogido a contrato IE Invariabilidad (dd/mm/aaa a) C14 C15 Código Tipo de Relación C16 CONTINUACIÓN Sección B: DATOS DE LOS INFORMADOS (BENEFICIARIOS DE LAS RENTAS O CANTIDADES) ANTECEDENTES DE LA RENTA O CANTIDAD DATOS SEGÚN FORMULARIO N° 50 Tipo de Operación de Renta o Crédito de Cantidad agencias o EP en Informada el exterior Fecha de Pago, Distribución, Retiro, Especificación Remesa, Abono en Código Forma de Otras Formas de Cuenta o Puesta a Pago Pago Disposición de la Renta (dd/mm/aaaa) Código Base Imponible F50 Monto Base Imponible $ Tasa Informada (%) Monto Impuesto Pagado $ Fecha de Presentación F50 (dd/mm/aaaa) N° de Folio F50 C19 C20 C21 C22 C23 C24 Total de Monto Base Imponible Rentas o Cantidades con Retención Total de Monto Impuesto Pagado Total de Monto Líquido de la Renta Total de Monto Crédito por Donaciones al FNR Total de Monto Crédito por Donaciones con Fines Culturales Total de Monto Crédito por Impuestos Soportados en el Exterior Total de Monto Base Imponible Rentas o Cantidades sin Retención C41 C42 C43 C44 C45 C46 C47 C17 C18 CONVENIOS PARA EVITAR LA DOBLE TRIBUTACIÓN INTERNACIONAL DATOS DEL PAGO DE LA RENTA O CANTIDAD Y CONTABILIZACIÓN C25 C26 C27 Institución Financiera Monto Líquido de la Renta $ Código Moneda en que se Realizó la Operación Valor Tipo de Cambio $ Código Tipo de Renta Convenio Fecha de Certificado de Residencia Autoridad Extranjera (dd/mm/aaaa) C28 C29 C30 C31 C32 C33 Total de Retenciones Enajenaciones Arts. 10 y 58 N°3 LIR Monto Actualizado Total de Casos Informados C50 C51 Sección D: CUADRO RESUMEN Total de Total de Monto Base Imponible Rentas o Retenciones sobre Cantidades Liberadas Cantidades inciso de Retención por tercero Art. 21 LIR Convenios Monto Actualizado C48 C49 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LA EXPRESION FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDIENTE. RUT REPRESENTANTE Fecha de Declaración Beneficiario Efectivo y Residente Calificado sin EP en Chile (dd/mm/aaaa) C34 OTROS CRÉDITOS Retencion es sobre Cantidade Monto s inciso Monto Crédito Monto Crédito Crédito por tercero por por Donaciones Impuestos Art. 21 Donaciones al con Fines Soportados LIR Monto FNR $ Culturales $ en el Exterior Actualizad $ o$ C35 C36 C37 C38 Retenciones Enajenacion es Arts. 10 y 58 N°3 LIR Monto Actualizado $ N° Certificado de Rentas C39 C40