SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-14-10 Miércoles 4 de febrero de 2015 COORDINADOR: DRA. GABRIELA HERNÁNDEZ PLIEGO DISCUSOR: DRA. BRENDA TELLO LÓPEZ, RIII PEDIATRÍA PATÓLOGO: DR. LUIS H. CRUZ CONTRERAS, R IV PATOLOGÍA RADIÓLOGO: DRA. PILAR DIES SUÁREZ RESUMEN: DRA. MARIAN RODRÍGUEZ ALVARADO NOMBRE: M.A.S.G. SEXO: MASCULINO EDAD: 13 AÑOS PROCEDENCIA: COACALCO, EDO. DE MÉXICO F. NAC.: 7 AGOSTO 2000 F. INGRESO (URGENCIAS): 25 ENERO 2014 EGRESO: 26 ENERO 2014 MOTIVO DE CONSULTA. Lumbalgia, pérdida de peso, palidez, astenia, adinamia y fiebre. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre de 46 años, casada, licenciada en administración de empresas, ama de casa, católica, sana. Padre de 47 años, casado, contador, chofer, sano. Hermanos de 15 años y un año, sanos. Diabetes mellitus por rama materna e hipertensión arterial por ambas ramas. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS. Habitan casa propia con todos los servicios para cuatro personas. ALIMENTACIÓN. Seno materno hasta los seis meses, que inició ablactación, integrado a la dieta familiar al año, realiza tres comidas al día. DESARROLLO PSICOMOTOR. Normal. Cursaba primer año de secundaria con aprovechamiento regular. INMUNIZACIONES. Completas para la edad. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS. Producto G II, embarazo normoevolutivo. Parto hospitalario, pesó 3,300 g, sin recordar talla ni Apgar. Amigadalectomía a los 2 años y adenoidectomía a los cinco. Alérgico al pelo de animales. Enfermedades exantemáticas, trasfusiones, traumatismos y hospitalizaciones, negadas. PADECIMIENTO ACTUAL. De quince días de evolución, con: LUMBALGIA. De inicio insidioso, progresivo hasta ser incapacitante, que se incrementaba al moverse, sin respuesta a analgesia. PÉRDIDA DE PESO. De siete días de evolución, no cuantificada. PALIDEZ. De siete días de evolución, con progresión cefalocaudal. ASTENIA Y ADINAMIA. Referidas como disminución de actividades diarias e incremento de las horas de sueño. FIEBRE. De 24 horas, de inicio insidioso, un solo pico de 38.5ºC que cedió con paracetamol. Atendido por médico particular, con hematuria y nitritos positivos en general de orina. Se manejó con ceftriaxona por cinco días sin mejoría, por lo que se cambió a ciprofloxacino y fenazopiridina. USG ABDOMINAL: hepatoesplenomegalia. EXPLORACIÓN FÍSICA: Peso Talla FC FR TA Temp PC Llenado Cap. SaO2 Glasgow 44 kg 155 cm 101/min 14/min 117/72 mmHg (Media 81 mmHg) 36.3°C 54 cm 3 seg. 92% 15/15 Masculino de edad aparente igual a la cronológica, hipoactivo, pálido. Normocéfalo, pupilas isocóricas, normorrefléxicas, narinas permeables, membrana timpánica íntegra, cavidad oral deshidratada, saliva filante, faringe sin alteraciones. Campos pulmonares bien ventilados, sin agregados. Ruidos cardíacos con adecuada frecuencia e intensidad, sin agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis normal, hígado a 10X10X10 cm de borde costal, esplenomegalia de 5 cm. Genitales con fenotipo masculino. Extremidades con fuerza 5/5 global, pulsos débiles. Neurológico con REM ++/++++, sin Babinski ni sucedáneos. Glasgow 15/15. LABORATORIO Y GABINETE: Hora Hb Hto Leuc Ban Linf Blas Neu Plaq Gluc BUN Creat Ác. Úrico 15:55 12. 3 g/dL 36.7% 11,600 3% 25% 48% 21% 40,000 127 mg/dL 47 mg/dL 1.3 mg/dL 10.3 mg/dL Na K Cl Ca P DHL Hora pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact 134 mEq/L 2.7 mEq/L 91 mEq/L 20.2 mg/dL 3.9 mg/dL 413 U 16:43 7.56 219 37.6 34.1 99.8 1.9 18:00 hs. MANEJO: ayuno, sonda nasogástrica (SNG), carga de solución salina 20 mL/kg/día, soluciones de hiperhidratación 3,000/40/30 mL/m2SC/día, alopurinol 300 mg/m2SC/día, ranitidina 2 mg/kg/dosis, vitamina K 10 mg c/24 hs. GASTO URINARIO GU: 2.7 mL/m2SC/h. Hora TP TTP INR Hora EGO pH DU Sangre Nitritos Leuc Bact Erit 17:26 18.2” 24.9” 1.30 18:29 6 1,020 25Erit/U Neg. 25 Leu/U + 2-4 c SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-14-10 Miércoles 4 de febrero de 2015. Hora pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact 19:43 7.54 181 34.5 29.6 99.4 1.3 21:16 7.49 66.9 34 26.2 90 2.8 21:00 hs. GU: 176 mL/m2SC/h.BALANCE HÍDRICO (BH): +49 mL. 22:00 hs. FC 160/min. TA 73/35 mmHg (Media 46 mmHg). Llenado Capilar 4 seg. SaO2 80%. Presentó súbitamente dolor torácico opresivo y campos pulmonares con estertores. Se manejó con dobutamina 5 µg/kg/min y norepinefrina a 0.1 mg/kg/min, se trasfundió concentrado plaquetario. 23:00 hs. Se administró una carga de solución salina 20 mL/kg/día. Hb Hto Leuc Ban Linf Neu Mon Plaq 14.1 g/dL 43% 17,100 % 80.5% 12% 7% 41,000 Gluc 125 mg/dL BUN 44 mg/dL Creat 1.2 mg/dL Ác. Úrico 10.2 mg/dL Na 132 mEq/L K 4 mEq/L Cl 90 mEq/L Ca 16.9 mg/dL P 5.7 mg/dL BD BI BT FA AST ALT DHL Alb Prot T 0.10 mg/dL 0.83 mg/dL 0.93 mg/dL 146 U 31 U 55 U 591 U 2.8 g/dL 6 g/dL TERAPIA INTENSIVA. Recomendó mantener vía aérea permeable, soluciones de hiperhidratación, valorar diálisis peritoneal, alopurinol, monitorización de electrólitos y relación BUN/Creat; así como, disminuir apoyo aminérgico. 26 Enero 14. 00:00 hs. NEUROLOGÍA. Se encontró con deterioro hemodinámico y neurológico, pérdida de movilidad de extremidades inferiores, arreflexia, hipotensión arterial por probable choque medular. Presentó dolor lumbar, parestesias, debilidad, sin reflejos aquileos y rotuliano, pérdida de esfínter anal, compatible con lesión en L2-S5. Además de síndrome de neurona motora inferior con paraparesia flácida aguda. Probable tumor primario en región lumbosacra o herniación de algún disco lumbar. Se comentó importancia de hipercalcemia como causa de debilidad muscular, hipotonía y falla renal. Solicitó RMN de neuroeje con gadolinio e indicó dexametasona. Hora Hb Hto Leuc Blastos Linf Ban Neu Linf Plaq 00:25 14.3 g/dL 43% 15,100 33% 10% 2% 20% 10% 86,000 BUN U Creat U Na U KU Cl U Ca U EGO pH DU Sangre Prot Leuc 613 mg/dL 78.2 mg/dL 13 mEq/L 37.3 mEq/L 77 mEq/L 13.7 mg/dL 5 1,020 25 Erit/mL Neg. 0-1/c 01:40 hs. ANESTESIOLOGÍA. Indicó corrección de tiempos de coagulación, plasma fresco congelado y dos unidades de paquete plaquetario. Hora Gasometría pH PO2 PCO2 HCO3 SO2 Lact 01:54 Venosa 7.44 31.6 46.3 31.2 50.9 3.4 02:21 Arterial 7.42 40.9 44.6 26.4 75.4 2.9 02:53 hs. CARDIOLOGÍA. EKG: ritmo sinusal, QRS +60, QRS 0.04, QT 0.31, PR 0.16, bloqueo de rama derecha del Has de His, elevación de punto J 0.12 mv en precordiales izquierdas. Probable edema de pulmón con insuficiencia respiratoria, que requirió fase III de ventilación. 04:00 hs. Se intubó por inestabilidad hemodinámica aún con aminas, se manejó con ventilación en modo asisto controlada por PIP 24, PEEP 9, FiO2 55%, se aumentó norepinefrina hasta 1.1 mg/kg/día y dobutamina a 5 µg/kg/min, se inició dexametasona a 1 mg/kg/dosis, infusión de midazolam y furosemide. 05:00 hs. Se administró vasopresina. Hora pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact 05:52 7.37 162 42.2 24.2 98.4 5.1 06:13 7.21 62.7 57.8 22.5 82.2% 5.3 Hora 06:00 Gluc 125 mg/dL BUN 53 mg/dL Creat 1.8 mg/dL Ác. Úrico 11 mg/dL Na 134 mEq/L K 3.7 mEq/L Cl 93 mEq/L Ca 15.7 mg/dL P Mg DHL Alb 7.2 mg/dL 1.7 mg/dL 887 U 2.5 g/dL 06:00 hs. Se inició adrenalina a 1 mg/kg/min. ONCOLOGÍA. Con bicitopenia, síndrome de lisis tumoral, insuficiencia renal aguda e hipercalcemia. Se indicó aspirado de médula ósea por bicitopenia y blastos en sangre periférica. 06:20 hs. CIRUGÍA. Colocó catéter venoso central y de hemodiálisis. En radiografía de control se observó edema de pulmón y neumotórax izquierdo. Se colocó minisello de agua. 06:30 hs. NEFROLOGÍA. Recomendó terapia de sustitución renal, que no se realizó por estado hemodinámico y datos de edema agudo pulmonar. BALANCE TOTAL (BT) 13 HORAS: positivo 1,672.2 mL. DIURESIS: 86.5 mL/m2SC/h. 06:40 hs. Presentó paro cardiorespiratorio asistido por 20 minutos, sin respuesta, con salida de líquido por cánula orotraqueal. 2
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