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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-14-10
Miércoles 4 de febrero de 2015
COORDINADOR: DRA. GABRIELA HERNÁNDEZ PLIEGO
DISCUSOR: DRA. BRENDA TELLO LÓPEZ, RIII PEDIATRÍA
PATÓLOGO: DR. LUIS H. CRUZ CONTRERAS, R IV PATOLOGÍA
RADIÓLOGO: DRA. PILAR DIES SUÁREZ
RESUMEN: DRA. MARIAN RODRÍGUEZ ALVARADO
NOMBRE: M.A.S.G.
SEXO: MASCULINO
EDAD: 13 AÑOS
PROCEDENCIA: COACALCO, EDO. DE MÉXICO F. NAC.: 7 AGOSTO 2000
F. INGRESO (URGENCIAS): 25 ENERO 2014
EGRESO: 26 ENERO 2014
MOTIVO DE CONSULTA. Lumbalgia, pérdida de peso, palidez, astenia, adinamia y fiebre.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre de 46 años, casada, licenciada en administración de empresas, ama
de casa, católica, sana. Padre de 47 años, casado, contador, chofer, sano. Hermanos de 15 años y un año,
sanos. Diabetes mellitus por rama materna e hipertensión arterial por ambas ramas.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS. Habitan casa propia con todos los servicios para cuatro personas. ALIMENTACIÓN.
Seno materno hasta los seis meses, que inició ablactación, integrado a la dieta familiar al año, realiza tres
comidas al día. DESARROLLO PSICOMOTOR. Normal. Cursaba primer año de secundaria con aprovechamiento regular.
INMUNIZACIONES. Completas para la edad.
ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS. Producto G II, embarazo normoevolutivo. Parto hospitalario, pesó
3,300 g, sin recordar talla ni Apgar. Amigadalectomía a los 2 años y adenoidectomía a los cinco. Alérgico al pelo
de animales. Enfermedades exantemáticas, trasfusiones, traumatismos y hospitalizaciones, negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL. De quince días de evolución, con:
LUMBALGIA. De inicio insidioso, progresivo hasta ser incapacitante, que se incrementaba al moverse, sin respuesta
a analgesia.
PÉRDIDA DE PESO. De siete días de evolución, no cuantificada.
PALIDEZ. De siete días de evolución, con progresión cefalocaudal.
ASTENIA Y ADINAMIA. Referidas como disminución de actividades diarias e incremento de las horas de sueño.
FIEBRE. De 24 horas, de inicio insidioso, un solo pico de 38.5ºC que cedió con paracetamol.
Atendido por médico particular, con hematuria y nitritos positivos en general de orina. Se manejó con ceftriaxona
por cinco días sin mejoría, por lo que se cambió a ciprofloxacino y fenazopiridina. USG ABDOMINAL:
hepatoesplenomegalia.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso Talla
FC
FR
TA
Temp PC Llenado Cap. SaO2 Glasgow
44 kg 155 cm 101/min 14/min 117/72 mmHg (Media 81 mmHg) 36.3°C 54 cm
3 seg.
92% 15/15
Masculino de edad aparente igual a la cronológica, hipoactivo, pálido. Normocéfalo, pupilas isocóricas,
normorrefléxicas, narinas permeables, membrana timpánica íntegra, cavidad oral deshidratada, saliva filante,
faringe sin alteraciones. Campos pulmonares bien ventilados, sin agregados. Ruidos cardíacos con adecuada
frecuencia e intensidad, sin agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis normal, hígado a
10X10X10 cm de borde costal, esplenomegalia de 5 cm. Genitales con fenotipo masculino. Extremidades con
fuerza 5/5 global, pulsos débiles. Neurológico con REM ++/++++, sin Babinski ni sucedáneos. Glasgow 15/15.
LABORATORIO Y GABINETE:
Hora
Hb
Hto Leuc Ban Linf Blas Neu Plaq
Gluc
BUN
Creat
Ác. Úrico
15:55 12. 3 g/dL 36.7% 11,600 3% 25% 48% 21% 40,000 127 mg/dL 47 mg/dL 1.3 mg/dL 10.3 mg/dL
Na
K
Cl
Ca
P
DHL Hora pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact
134 mEq/L 2.7 mEq/L 91 mEq/L 20.2 mg/dL 3.9 mg/dL 413 U 16:43 7.56 219
37.6
34.1 99.8 1.9
18:00 hs. MANEJO: ayuno, sonda nasogástrica (SNG), carga de solución salina 20 mL/kg/día, soluciones de
hiperhidratación 3,000/40/30 mL/m2SC/día, alopurinol 300 mg/m2SC/día, ranitidina 2 mg/kg/dosis, vitamina K 10
mg c/24 hs. GASTO URINARIO GU: 2.7 mL/m2SC/h.
Hora TP
TTP INR
Hora EGO pH DU
Sangre Nitritos
Leuc
Bact Erit
17:26 18.2” 24.9” 1.30
18:29
6 1,020 25Erit/U
Neg.
25 Leu/U
+
2-4 c
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-14-10
Miércoles 4 de febrero de 2015.
Hora pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact
19:43 7.54 181
34.5
29.6 99.4 1.3
21:16 7.49 66.9
34
26.2
90
2.8
21:00 hs. GU: 176 mL/m2SC/h.BALANCE HÍDRICO (BH): +49 mL. 22:00 hs. FC 160/min. TA 73/35 mmHg (Media 46 mmHg).
Llenado Capilar 4 seg. SaO2 80%. Presentó súbitamente dolor torácico opresivo y campos pulmonares con
estertores. Se manejó con dobutamina 5 µg/kg/min y norepinefrina a 0.1 mg/kg/min, se trasfundió concentrado
plaquetario. 23:00 hs. Se administró una carga de solución salina 20 mL/kg/día.
Hb
Hto Leuc Ban Linf Neu Mon Plaq
14.1 g/dL 43% 17,100 % 80.5% 12% 7% 41,000
Gluc
125 mg/dL
BUN
44 mg/dL
Creat
1.2 mg/dL
Ác. Úrico
10.2 mg/dL
Na
132 mEq/L
K
4 mEq/L
Cl
90 mEq/L
Ca
16.9 mg/dL
P
5.7 mg/dL
BD
BI
BT
FA
AST ALT DHL
Alb
Prot T
0.10 mg/dL 0.83 mg/dL 0.93 mg/dL 146 U 31 U 55 U 591 U 2.8 g/dL 6 g/dL
TERAPIA INTENSIVA. Recomendó mantener vía aérea permeable, soluciones de hiperhidratación, valorar diálisis
peritoneal, alopurinol, monitorización de electrólitos y relación BUN/Creat; así como, disminuir apoyo aminérgico.
26 Enero 14. 00:00 hs. NEUROLOGÍA. Se encontró con deterioro hemodinámico y neurológico, pérdida de movilidad de
extremidades inferiores, arreflexia, hipotensión arterial por probable choque medular. Presentó dolor lumbar,
parestesias, debilidad, sin reflejos aquileos y rotuliano, pérdida de esfínter anal, compatible con lesión en L2-S5.
Además de síndrome de neurona motora inferior con paraparesia flácida aguda. Probable tumor primario en
región lumbosacra o herniación de algún disco lumbar. Se comentó importancia de hipercalcemia como causa de
debilidad muscular, hipotonía y falla renal. Solicitó RMN de neuroeje con gadolinio e indicó dexametasona.
Hora
Hb
Hto Leuc Blastos Linf Ban Neu Linf Plaq
00:25 14.3 g/dL 43% 15,100
33%
10% 2% 20% 10% 86,000
BUN U
Creat U
Na U
KU
Cl U
Ca U
EGO pH DU
Sangre
Prot Leuc
613 mg/dL 78.2 mg/dL 13 mEq/L 37.3 mEq/L 77 mEq/L 13.7 mg/dL
5 1,020 25 Erit/mL Neg. 0-1/c
01:40 hs. ANESTESIOLOGÍA. Indicó corrección de tiempos de coagulación, plasma fresco congelado y dos unidades de
paquete plaquetario.
Hora Gasometría pH PO2 PCO2 HCO3 SO2 Lact
01:54
Venosa
7.44 31.6 46.3 31.2 50.9 3.4
02:21
Arterial
7.42 40.9 44.6 26.4 75.4 2.9
02:53 hs. CARDIOLOGÍA. EKG: ritmo sinusal, QRS +60, QRS 0.04, QT 0.31, PR 0.16, bloqueo de rama derecha del
Has de His, elevación de punto J 0.12 mv en precordiales izquierdas. Probable edema de pulmón con
insuficiencia respiratoria, que requirió fase III de ventilación.
04:00 hs. Se intubó por inestabilidad hemodinámica aún con aminas, se manejó con ventilación en modo asisto
controlada por PIP 24, PEEP 9, FiO2 55%, se aumentó norepinefrina hasta 1.1 mg/kg/día y dobutamina a 5
µg/kg/min, se inició dexametasona a 1 mg/kg/dosis, infusión de midazolam y furosemide. 05:00 hs. Se administró
vasopresina.
Hora pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact
05:52 7.37 162
42.2
24.2
98.4
5.1
06:13 7.21 62.7
57.8
22.5 82.2% 5.3
Hora
06:00
Gluc
125 mg/dL
BUN
53 mg/dL
Creat
1.8 mg/dL
Ác. Úrico
11 mg/dL
Na
134 mEq/L
K
3.7 mEq/L
Cl
93 mEq/L
Ca
15.7 mg/dL
P
Mg
DHL
Alb
7.2 mg/dL 1.7 mg/dL 887 U 2.5 g/dL
06:00 hs. Se inició adrenalina a 1 mg/kg/min. ONCOLOGÍA. Con bicitopenia, síndrome de lisis tumoral, insuficiencia
renal aguda e hipercalcemia. Se indicó aspirado de médula ósea por bicitopenia y blastos en sangre periférica.
06:20 hs. CIRUGÍA. Colocó catéter venoso central y de hemodiálisis. En radiografía de control se observó edema de
pulmón y neumotórax izquierdo. Se colocó minisello de agua. 06:30 hs. NEFROLOGÍA. Recomendó terapia de
sustitución renal, que no se realizó por estado hemodinámico y datos de edema agudo pulmonar. BALANCE TOTAL
(BT) 13 HORAS: positivo 1,672.2 mL. DIURESIS: 86.5 mL/m2SC/h. 06:40 hs. Presentó paro cardiorespiratorio asistido por
20 minutos, sin respuesta, con salida de líquido por cánula orotraqueal.
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