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Huixquilucan, Estado de México a _____de________201__
ASUNTO: RESPONSIVA /
TAG -DISPOSITIVO ACCESO LCC.
Asociación de Colonos Lomas Country Club.
PRESENTE
El que suscribe, por medio de este conducto autoriza al Sr(a)__________________________________
_____________________________________Parentesco (Colono)__________________________,
Con domicilio en (Calle):___________________________________-Numero ext____________Int._______
Colonia ___________________________Delegación y/o Municipio_________________________________
Datos del vehículo. (Color):____________________;(Marca):_____________________________________
(placas):_____________________________;(Modelo):____________________;(Tipo):________________
Teléfono del Usuario TAG (fijo):_____________________________________________________________
Teléfono del Usuario TAG (móvil):___________________________________________________________
Correo electrónico del usuario TAG:__________________________________________________________
a hacer uso de un TAG de acceso para ingresar y salir del Fraccionamiento Lomas Country Club y
ocupando las vialidades de dicho lugar únicamente para accesar al domicilio del suscrito, haciéndome en
este acto responsable del uso indebido que pudiera darse a dicho dispositivo de acceso. De igual forma al
firmar la presente, asumo la responsabilidad por cualquier daño en perjuicio del Fraccionamiento y a
cumplir con lo establecido en la normatividad y reglamentación interna, que incluye las sanciones
administrativas conducentes. Asimismo ratifico mi compromiso a cubrir los daños, desperfectos y el pago
de reparaciones de cualquier índole o daños ocasionados contra del patrimonio de la Asociación, las
vialidades y mobiliario urbano que integran dicho Fraccionamiento.
________________________________AUTORIZO__________________________________
Nombre del Colono:______________________________________________________________________
Teléfonos del Colono (fijo):_______________;(móvil):__________________________________________
Correo electrónico del Colono:______________________________________________________________
Dirección del Colono:_____________________________________________________________________
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
1.- Copia de Identificación Oficial de quien autoriza dicho trámite (Colono).
2.- Copia de Identificación Oficial de quien solicita TAG de acceso.
3.- Copia de Tarjeta de circulación (Visible).
NOMBRE Y FIRMA DEL COLONO.
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO (TAG).
Nota: Acepto la reglamentación y normatividad vigente, así como las condiciones del Aviso de Privacidad.