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FORMULARIO
ENROLAMIENTO
Medida
de Independencia
FuncionalDIABETES MELLITUS
PLAN: DIABETES
PROGRAMA PACIENTES CRONICOS
Fecha:
/
/
INFORMACION GENERAL
INFORMACION DEL AFILIADO
Nro. Afiliado:
Nombre y Apellido:
Edad:
Domicilio:
Estado Civil:
Localidad:
C.P:
Tel:
Email:
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre y Apellido:
CUIT:
Matricula:
Especialidad:
Localidad:
Domicilio:
C.P:
E-mail:
Tel:
DATOS MEDICOS
INFORMACION MÉDICA
Diagnos co
Diabetes Tipo
1
2
Insulino Requiriente
Si
No
Cumple Plan Alimentario
Si
No
Realiza
dad Física
Si
Si
Tipo de Ac vidad:
N° de Veces por Semana:
Automonitoreo
Educación Diabetológica
No
Si
No
No
Datos clínicos
Peso ( kg)
Talla (cm)
Indice de Masa Corporal (IMC)
Cintura (cm)
TA Sistólica (mmHg.)
TA Diastólica (mmHg.)
Media Glucemias en Ayunas
Hemoglobina Glicosilada
Si
Microalbuminuria
No
Glucosuria
Si
No
Colesterol
Total
HDL:
LDL:
Triglicéridos:
Factores de Riesgo (Marcar según corresponda y completar)
Dislipidemia
Si
No
Alcoholismo :
Si
No
Hipertensión Arterial
Si
No
Tabaquismo:
Si
No
N° Cigarrillos por día:
Manifestaciones clínicas (Marcar según corresponda y completar)
Poliuria
Si
No
Mala cicatrización
Si
No
Perdida de peso
Si
No
Si
Polidipsia
Si
No
Si
No
Sede Central
Marcelo T. de Alvear 758.
Bº Güemes - Córdoba.
Procesos infecciosos
Horario de atención:
de 08:00 a 20:00 hs.
Si
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
A.C.V
E-mail: [email protected]
www.apross.gov.ar
Medida de Independencia Funcional
FORMULARIO ENROLAMIENTO DIABETES MELLITUS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INSULINA (Marcar según corresponda y completar)
Bovino
Lenta
Tipo /
Humano
Origen
Ultra Lenta
Analogos
Porcino
Intermedio ( NHP )
Dosis por Día (UI):
Corta ( regular/ cte)
Rapido
Todas las Premezclas
Can dad de Aplicaciones por Día:
CONTROL DE GLUCEMIA
Si
De acción prolongada
Número de veces por día
Número de veces por semana
No
ANALOGOS DE LA GLP1 (trámite especial con autorización previa)
Monodroga
Exena da
Si
No
Dosis por día (mg):
Liraglu da
Si
No
Dosis por día (mg):
MEDICACION ORAL (Marcar según corresponda y completar)
Monodroga
Cobertura
Dosis por día
Monodroga
ACARBOSE
100%
PIOGLITAZONA
GLIBENCLAMIDA
100%
PIOGLITAZONA + METFORMINA
GLIBENCLAMIDA + METFORMINA
REPAGLINIDA
GLICLAZIDA
ROSIGLITAZONA
100%
GLIMEPIRIDE
GLIMEPIRIDE + METFORMINA
GLIPIZIDA
Cobertura
100%
100%
ROSIGLITAZONA + METFORMINA
SAXAGLIPTINA
100%
LINAGLIPTINA
SAXAGLIPTINA + METFORMINA
SITAGLIPTINA
METFORMINA
100%
SITAGLIPTINA + METFORMINA
VILDAGLIPTIN
VILDAGLIPTIN + METFORMINA
DESCARTABLES:
AGUJAS
LANCETAS
JERINGAS
LAPICERAS
OTROS
NOTAS
Ingresar Notas:
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente planilla representan la situación actual del paciente.
La documentación de respaldo obra en mi poder y será expuesta ante el requerimiento técnico de la APROSS.
........................................................
Firma y aclaración del Paciente
Sede Central
Marcelo T. de Alvear 758.
Bº Güemes - Córdoba.
..........................................................
Firma y Sello del Médico Tratante
Horario de atención:
de 08:00 a 20:00 hs.
E-mail: [email protected]
www.apross.gov.ar
Dosis por día