1. No category

FORMULARIO
ENROLAMIENTO
Medida
de Independencia
FuncionalDIABETES MELLITUS
PLAN: DIABETES
PROGRAMA PACIENTES CRONICOS
Fecha:
/
/
INFORMACION GENERAL
INFORMACION DEL AFILIADO
Nro. Afiliado:
Nombre y Apellido:
Edad:
Domicilio:
Estado Civil:
Localidad:
C.P:
Tel:
Email:
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre y Apellido:
CUIT:
Matricula:
Especialidad:
Localidad:
Domicilio:
C.P:
E-mail:
Tel:
DATOS MEDICOS
INFORMACION MÉDICA
Diagnos co
Diabetes Tipo
1
2
Insulino Requiriente
Si
No
Cumple Plan Alimentario
Si
No
Realiza
dad Física
Si
Si
Tipo de Ac vidad:
N° de Veces por Semana:
Automonitoreo
Educación Diabetológica
No
Si
No
N° de Veces por Día:
N° de Veces por Semana:
No
Datos clínicos
Peso ( kg)
Talla (cm)
Ind. de Masa Corporal (IMC)
Cintura (cm)
TA Sistólica (mmHg.)
TA Diastólica (mmHg.)
Media Glucemias en Ayunas
Hemoglobina Glicosilada
Si
Microalbuminuria
No
Glucosuria
Si
No
Colesterol
Total
HDL:
LDL:
Triglicéridos:
Factores de Riesgo (Marcar según corresponda y completar)
Dislipidemia
Si
No
Alcoholismo :
Si
No
Hipertensión Arterial
Si
No
Tabaquismo:
Si
No
N° Cigarrillos por día:
Manifestaciones clínicas (Marcar según corresponda y completar)
Poliuria
Si
No
Mala cicatrización
Si
No
Perdida de peso
Si
No
Si
Polidipsia
Si
No
Si
No
Sede Central
Marcelo T. de Alvear 758.
Bº Güemes - Córdoba.
Procesos infecciosos
Horario de atención:
de 08:00 a 20:00 hs.
Si
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
A.C.V
E-mail: [email protected]
www.apross.gov.ar
Medida de Independencia Funcional
FORMULARIO ENROLAMIENTO DIABETES MELLITUS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INSULINA (Marcar según corresponda y completar)
Bovino
Lentos
Tipo /
Humano
Origen
Ultra Lentos
Analogos
Porcino
Intermedio ( NHP )
Dosis por Día (UI):
Corta ( regular/ cte)
Rapido
Premezclas
Can dad de Aplicaciones por Día:
CONTROL DE GLUCEMIA
(*Tramite especial administrativo en Apross)
ANALOGOS DE LA GLP1 (trámite especial con autorización previa)
Monodroga
Exena da
Si
No
Dosis por día (mg):
Liraglu da
Si
No
Dosis por día (mg):
MEDICACION ORAL (Marcar según corresponda y completar)
Monodroga
Cobertura
Dosis por día
Monodroga
ACARBOSE
100%
PIOGLITAZONA
GLIBENCLAMIDA
100%
PIOGLITAZONA + METFORMINA
GLIBENCLAMIDA + METFORMINA
REPAGLINIDA
GLICLAZIDA
ROSIGLITAZONA
100%
GLIMEPIRIDE
GLIMEPIRIDE + METFORMINA
GLIPIZIDA
Cobertura
100%
100%
ROSIGLITAZONA + METFORMINA
SAXAGLIPTINA
100%
LINAGLIPTINA
SAXAGLIPTINA + METFORMINA
SITAGLIPTINA
METFORMINA
100%
SITAGLIPTINA + METFORMINA
VILDAGLIPTINA
VILDAGLIPTINA + METFORMINA
NOTAS
Notas del Prestador:
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente planilla representan la situación actual del paciente.
La documentación de respaldo obra en mi poder y será expuesta ante el requerimiento técnico de la APROSS.
........................................................
Firma y aclaración del Paciente
Sede Central
Marcelo T. de Alvear 758.
Bº Güemes - Córdoba.
..........................................................
Firma y Sello del Médico Tratante
Horario de atención:
de 08:00 a 20:00 hs.
E-mail: [email protected]
www.apross.gov.ar
Dosis por día