APPLICATION DATE: SSN: (Fecha) Numero de Seguro Social NAME: (Nombre) e-mail: Last First ADDRESS: (Direccion) Street (Calle) City (Ciudad) State (Estado) Zip (Zona Postal) PHONE: Are you 18 years of age or older?: Yes No (Telefono) (Eres Mayor de 18 anos?) (Si) (No) EDUCATION (Educacion): High School (Secundaria): Name and location of school (Nombre y direccion de escuela) Graduated? Yes No (Graduaste?) (Si) (No) Trade School (Colegio): Graduated? Yes No (Graduaste?) (Si) (No) Graduated? Yes No (Graduaste?) (Si) (No) Name and location of school (Nombre y direccion de escuela) College (Universidad): Name and location of school (Nombre y direccion de escuela) LANGUAGES: Speak Read Write English: Spanish: Other: FORMER EMPLOYERS (Trabajos anteriores): Dates : Company Name Pay Rate (Fecha De -A) (Nombrie de Comania) (Salario) SKILLS: Yes (Si) No Assembly (Ensamblar) Inspection (Inspeccion) Labeling (Sellando) Packaging (Empacando) Wiring/Cable (Alambrado) Collating (Comparando) Inventory (Inventario) Maintenance (Remachando) Unloading (Descargando) EQUIPMENT: $ hour $ hour $ hour Yes (Si) No Yes (Si) No Warehouse (Almacen) Soldering (Soldadura) Shipping/Receiving (Envios y Reciviendo) Sorting (Separando por Clases) Machine Operator Yes (Si) No Drill Press (Taladro) Elect. Tools Punch Press Forklift (Herramientas Electricas) (Chofer de Montacargas) Other (Otros) Have you been convicted of a felony on the last seven years? (Has cometido algun delito en los ultimos siete anos) Do you have a vehicle? (Tiene usted transporte)? Yes No (Si) Yes No (Si) Do you have any physical limitations that preclude you from performing any work which you are being considered for? Yes No If yes, describe below: Yes (Tiene usted algun fisico que le impida a desempenar algun por cual usted sera considerado)? Si Contesta "Si", por favor explique: EMERGENCY CONTACT (En caso de Emergencia Notifique a): Name (Nombre): Address (Direccion): Relationship (Relacion): Phone (Telefono): I certify that the facts contained in this application are true and complete to the best of my knowledge and understand that, if employed, falsified statements on this application shall be grounds for dismissal. I authorize investigation of all statements contained herein and the references listed above to give you and and all information concerning my previous employment and any pertinent information they may have, personal or otherwise, and release all parties from all liability for any damage that may result from furnishing same to you. I understand and agree that, if hired, my employment is for no definite period and may, regardless of the date of payment of my wages and salary, be terminated at any time without prior notice. I have read and understand the information set forth in the Employee Handbook. Applicant Signature Date Yo certifico que los datos contenidos en esta aplicacion son verdades y completamente de mayor de mi concimiento y entiendo que si soy empleado, falsos testamentos en esta aplicacion sera motivo papa que me despidan. Yo autorizo investigacion de todas declaraciones contenidas aqu y las referencias listadas arriba papa darte a usted toda informacion sobre mi empleo anterior y cualquier informacion pertinente que ellos tengan pernsonal o cualquier otra, y dejar toda persona de deuda por cualquier dano que resulte la informacion dada. Yo entiendo y estoy de acuerdo que, si empleado, me trabajo no es por un periodo definitovo. Y puedo, indeferente de la fecha de pago de mi salario, ser despedido a cualquier hora sin ninguna notificatcion anterior. Yo he leido y entiendo las reglas y regulaciones en el manual para empleados. Firma Fecha No
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