CARTA CIRCULAR # - Cartas Circulares – Triple
CARTA CIRCULAR #M1510176 30 de octubre de 2015 A TODOS LOS MÉDICOS PRIMARIOS, GINECÓLOGOS-OBSTETRAS Y GRUPOS MÉDICOS PRIMARIOS (GMP's) DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO EN LAS REGIONES METRO NORTE Y OESTE MODELO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ANTICONCEPTIVOS PARA LA POBLACIÓN EN EDAD REPRODUCTIVA DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO DE PUERTO RICO Se incluye la Carta Normativa #15-1012 (Enmendada) y Fe de Errata correspondiente emitidas por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) relacionadas al mecanismo de acceso libre de costo a los métodos anticonceptivos para la población participante entre las edades reproductivas de 16 a 45 años. Esta carta enmienda las Cartas Normativa #15-03-25-A y #15-03-25-B emitidas anteriormente por ASES. Los siguientes métodos anticonceptivos están disponibles a través de las Clínicas de Planificación Familiar contratadas y serán provistos de acuerdo a las distintas categorías cubiertas: Categoría Nombre de Marca Despacho Limitaciones Fumadora activa de más de 35 años Diabetes de más de 20 años Tres paquetes Lutera, Enfermedad sintomática de vesícula biliar para noventa días con Ortho Micronor, Enfermedad del hígado tres repeticiones, se Pastillas Cyclen,Tri-cyclen/ Accidente cerebrovascular cubre un año sin anticonceptivas TriHistorial de tromboflebitis necesidad de Sprintec, Presión arterial descontrolada evaluación médica o Ortho-Tri Cycler Low Infarto al miocardio nueva receta. Historial de cáncer de mama Categoría Inyección hormonal Dispositivo intrauterino (Copper T) Nombre de Marca Depo- Provera Despacho Limitaciones Una cada 3 meses No más de dos (2) años consecutivos Fumadora activa de más de 35 años Diabetes de más de 20 años Enfermedad sintomática de vesícula biliar Enfermedad del hígado Accidente cerebrovascular Historial de tromboflebitis Presión arterial descontrolada Infarto al miocardio Historial de cáncer de mama Uno cada 10 años Pap anormal Positivo a enfermedades venéreas Enfermedad de Wilson DIU-Paragard Los siguientes métodos anticonceptivos están disponibles a través de las Clínicas de Planificación Familiar contratadas, sin embargo no estarán cubiertos por el Plan de Salud del Gobierno: Categoría Nombre de Marca Métodos de barrera Condón de látex, con espermicida Métodos de emergencia Plan B Despacho Limitaciones Deben ser pagados por el asegurado Alergia al látex o espermicida Deben ser pagados por la asegurada Peso corporal mayor de 164 libras Fumadora activa de más de 35 años Diabetes de más de 20 años Enfermedad sintomática de vesícula biliar Enfermedad del hígado Accidente cerebrovascular Historial de tromboflebitis Presión arterial descontrolada Infarto al miocardio Historial de cáncer de mama Para más información puede comunicase al Centro de Llamadas de Servicio al Proveedor del Plan de Salud del Gobierno al 1-844-263-6063. Cordialmente, Enid Mateo Reyes, MD Director Médico Asociado División de Asuntos Médicos y Dentales 15-105-287R Anejo REFERRAL FORM This Referral is exclusive for use with beneficiaries of the Government Health Plan (GHP) FAMILY PLANNING CLINIC Patient Information Contract Num: ______________________________ Age: _________ PMG: _________________ Referring Physician Information (PMG) Physician Name ____________________________ Signature __________________________________ NPI _______________________ License number _______________ Date _______________________ mm/dd/yyyy Medical History Blood Pressure ______ / ________ Height: ________ Weight: ________ BMI: Last Menstrual Period____/____/____ Gravidity: ____ Parity: ____ Abortion: ____ Cesarean: ____ Menstrual History: ___ Normal ___ Abnormal (Explain): # ______ (days); Regular: No ( ), Yes ( ) ___________________________________________ Painful: No ( ), Yes ( ) ________________________________________________________________ Pregnancy Test Done: ____No ____Yes (Weeks of Pregnancy) _______________________________ 1. History of contraceptive Method? ___No ___Yes Date ___/___/____ Current Contraceptive Method: ___________________________ 2. Record of STD infections: ____ No ____ Yes Date ____/____/_____ Type of disease: 3. Currently Breastfeeding: _____No ____Yes Additional Information Required 1. Select significant Co–mobility Contraindication for Hormonal Methods: ___Uncontrolled or Malignant Blood Pressure ___Migraine Headache ___Active smoker >35 y/old ___Symptomatic gallbladder disease ___Liver Disease ___Recent surgery with prolonged immobilization ___Diabetes mellitus with vascular disease ___Record of Thrombosis or Thrombophilia disorder ___Record of Stroke ___Record of Myocardial Infarction ___Postpartum and Breastfeeding ___Record of breast cancer, Explain: ___Other active cancer, Explain: Recommended Contraceptive Method: ___ Pills: ________________________ ___ Depoprovera (Injection) ___ IUD-Paragard REFERRAL FORM - FAMILY PLANNING CLINIC Page 2/2 2. Is the patient taking any of the following medications contraindicated for Hormonal Methods? ___ Any of the following, Rifampin, Rifabutin, Griseofulvin, Phenobarbital/Barbiturates, Primidone Phenytoin, Carbamazepine, Felbamate,Topiramate,Vigabitrin ___ Antiretroviral medication ___ None of the above 3. Is at risk sexual activity? ___Non safe sex ___Violence or sexual violence ___Multiple Partners ___Record of Sexual Transmitted Disease ___Not at risk 4. Identify Considerations for Contraceptive Prescription: ___Mental health disorder ___Substance Abuse ___Other: 5. Diagnostic Test Required (First Visit): * PAP Test Result Date:___/____/____ Normal ______ Abnormal _____ Explain (if Abnormal) *Please attach copies of PAP Smear results with this referral. ___Pregnancy Test (If at risk) ___PAP Test (If at risk) ___Chlamydia Test /GC Test (If at risk) ___HIV Test (If at risk) ___VDRL I certify no medical condition affect the client eligibility criteria for contraception methods. Physician Signature : Use for Family Planning Clinic Comments: Nurse Name: __________________________ Signature: _________________________ Confidentiality Notice: This message is intended only for the use of individual or entity to which it is addressed and may contain information that is privileged and confidential from disclosure under applicable law. If you are not the intended recipient, contact sender and destroy all copies of original.
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