25 LATERCERA Lunes 25 de febrero de 2013 HSEC: En busca de una sólida cultura preventiva Módulo 9: El error humano: ¿Cómo evitarlo? A través del tiempo, la industria minera ha mejorado el diseño de sus equipos y procesos, minimizado las fallas mecánicas, creando barreras tecnológicas mucho más eficientes y automatizando diferentes operaciones. Sin embargo, este proceso de evolución y mejora aún tiene un problema que no se ha podido resolver y que, hoy por hoy, es la causa principal de más del 90% de los accidentes: el error humano. Probablemente, la definición más aceptada para este concepto fue la presentada por James Reason, autor del libro Human Error (1990), quien lo define como “el término genérico que engloba todas esas Diplomados de Negocios eClass Inscripciones: Febrero 2013. El curso Gestión de Salud, Seguridad, Medio Ambiente y Comunidad (HSEC) forma parte del diplomado Proyecto Minero y de Infraestructura que dicta eClass, el programa de educación semipresencial certificado por la Escuela de Negocios de la Universidad Adolfo Ibáñez. PROFESOR Actualmente, la causa principal de más del 90% de los accidentes es el error humano. acciones en las cuales la secuencia de actividades físicas o mentales falla al intentar obtener un resultado deseado y cuando esas fallas no son atribuibles a la intervención de algún agente de cambio”. En términos simples, podemos definir entonces el error humano como cualquier actividad mental o física, o falla en realizar una actividad, que produce un resultado no deseado e inaceptable. Los tipos de errores Entre los tipos de errores, Reason determinó tres grandes categorías: los mistakes o equivocaciones (acciones erróneas producto de una planificación incorrecta), lapsus (omisiones u olvidos) y slips o deslices (fallas en la ejecución motora de la acción). Los lapsus son errores asociados a fallas de la memoria, omisión de acciones o pasos en una secuencia de actividades u olvidos. Usualmente son producto de situaciones de tensión, distracciones mo- Elementos que llevan a un error humano Leonardo Cornejo Figueroa · Doctor of Philosophy and Master of Science en Metalurgia, Colorado School of Mines, USA. · Ingeniero Civil Metalúrgico, Universidad Técnica del Estado, Chile. · Máster en Gestión de Riesgos, Universidad de Alcalá, España. · Ex gerente de Sustentabilidad y Seguridad y Salud Ocupacional Divisiones Chuquicamata, Codelco Norte y Andina de Codelco Chile. Escanea este código para más información. www.eclass.cl Twitter: @eClass Teléfono: 950 8900 Para tener en cuenta… R La mayoría de los errores que cometen las personas tienen poco impacto, pueden ser corregidos rápidamente y gran parte de las veces no llegan a generar un accidente. Sin embargo, cuando ellos son realizados en complejos sistemas sociales o tecnológicos el impacto puede ser muy grande; con elevadas pérdidas económicas y, lo que es peor, lesio- mentáneas, automatizaciones o procedimientos muy complejos con muchos pasos y diseños con bajo poder nemotécnico. Los slips son errores generados por fallas en la ejecución de la tarea. La planificación es correcta, pero se producen fallas en la acción producto de factores atencionales. Estos son facilitados por problemas de diseño del sistema, patrones de diseño contra lógico o falta de mecanismos de retroalimentación adecuados. Usualmente el slips es el resultado de una interacción entre las limitaciones humanas y los diseños que no toman en cuenta aquellas limitaciones. nes y/o muertes. R A continuación se presentan algunos ejemplos de grandes accidentes en que el factor humano ha sido la causa principal: R 1912, White Star Liner (Titanic): 1513 muertos. Error en la interpretación del tablero de velocidad del barco y toma de decisiones erróneas debido a ello. R 1974, DC 210 Air France: 364 muer- La mayoría de las veces, el error humano surge como resultado de problemas de interacción entre los factores de diseño del sistema y los comportamientos de los trabajadores que usan estos sistemas (Dejoy, 2000). Así, un incidente (evento no deseado) provoca consecuencias no queridas en la operación de una planta, generalmente reduciendo los márgenes de seguridad. Para que se produzca dicho evento es necesaria una acción iniciadora, la que puede provenir de un individuo, de un equipo o un proceso. La manera de prevenir su ocurrencia es disminuyendo los precursores del error, como por ejemplo las defensas defectuosas, señalética incorrecta o inexistente, mala instrucción, herramientas inadecuadas, etc. Es posible definir un precursor del error como una condición precedentemente indeseable que reduce la oportunidad de una conducta exitosa en el lugar de trabajo. Es decir, que provoca comportamientos erróneos, usualmente asociados con las demandas de actividades, capacidades individuales, ambiente de trabajo y naturaleza humana. Por otro lado, se entiende tos. Un avión sufre una severa descomprensión posterior a su despegue precipitándose sobre un bosque cercano a Orly Paris; la investigación reveló que una de las compuertas para equipaje requería de un uso de fuerza excesiva para cerrarla por lo que no quedó ajustada como debía. R 1984, Bophal India (Union Carbide): 2.500 muertos y 200.000 heridos. Un tablero no visible que indicaba el nivel de presión de un contenedor de gas tóxico fue ignorado por el trabajador provocando una fuga masiva. por defensa defectuosa a aquellos defectos en las medidas de protección que, bajo ciertas circunstancias, pueden fallar al proteger al equipo o a las personas contra riesgos o fallar en la protección de errores activos. Con el fin de evitar la acción iniciadora y tener como consecuencia un evento no deseado, es necesario orientar los recursos hacia la prevención de dichos precursores y defensas defectuosas, lo cual corresponde íntegramente a la alta administración, ya que es ésta la que debe trabajar sobre cualquier debilidad organizacional latente para “barrer” con aquellos temas. R 1985, Chernobyl: 30 trabajadores muertos, un número indeterminado de personas enfermas por la radiación y una zona de más de 200 km alrededor de la planta de tierras contaminadas. A las 2 am se realizaban pruebas a un reactor nuclear, se violaron varias reglas de seguridad y se operaron manualmente controles que deberían operarse automáticamente; el supervisor de la maniobra tenía más de 32 horas sin dormir. R Así, el uso de metodologías de análisis, cuantificación y gestión del error humano permitirán mejorar sustancialmente la identificación de posibles errores en los sistemas y actuar de manera preventiva para disminuir su probabilidad de ocurrencia o generar barreras que permitan reducir el impacto del error, una vez que se produzca. c Revisa esta clase y casos completos en www.eclass.cl/comunidad
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