1. Educación

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LATERCERA Lunes 25 de febrero de 2013
HSEC: En busca de una
sólida cultura preventiva
Módulo 9:
El error humano:
¿Cómo evitarlo?
A través del tiempo, la industria minera ha mejorado el diseño de sus
equipos y procesos, minimizado
las fallas mecánicas, creando barreras tecnológicas mucho más eficientes y automatizando diferentes
operaciones. Sin embargo, este
proceso de evolución y mejora aún
tiene un problema que no se ha
podido resolver y que, hoy por hoy,
es la causa principal de más del
90% de los accidentes: el error
humano.
Probablemente, la definición más
aceptada para este concepto fue la
presentada por James Reason, autor del libro Human Error (1990),
quien lo define como “el término
genérico que engloba todas esas
Diplomados de
Negocios eClass
Inscripciones:
Febrero 2013.
El curso Gestión de Salud,
Seguridad, Medio Ambiente
y Comunidad (HSEC) forma
parte del diplomado Proyecto
Minero y de Infraestructura
que dicta eClass, el programa
de educación semipresencial
certificado por la Escuela de
Negocios de la Universidad
Adolfo Ibáñez.
PROFESOR
Actualmente, la causa
principal de más del 90% de los
accidentes es el error humano.
acciones en las cuales la secuencia
de actividades físicas o mentales
falla al intentar obtener un resultado deseado y cuando esas fallas no
son atribuibles a la intervención
de algún agente de cambio”.
En términos simples, podemos
definir entonces el error humano
como cualquier actividad mental o
física, o falla en realizar una actividad, que produce un resultado no
deseado e inaceptable.
Los tipos de errores
Entre los tipos de errores, Reason
determinó tres grandes categorías:
los mistakes o equivocaciones (acciones erróneas producto de una
planificación incorrecta), lapsus
(omisiones u olvidos) y slips o deslices (fallas en la ejecución motora
de la acción).
Los lapsus son errores asociados
a fallas de la memoria, omisión de
acciones o pasos en una secuencia
de actividades u olvidos. Usualmente son producto de situaciones de tensión, distracciones mo-
Elementos que llevan
a un error humano
Leonardo
Cornejo
Figueroa
· Doctor of Philosophy and
Master of Science en
Metalurgia, Colorado School
of Mines, USA.
· Ingeniero Civil Metalúrgico,
Universidad Técnica del
Estado, Chile.
· Máster en Gestión de
Riesgos, Universidad de
Alcalá, España.
· Ex gerente de
Sustentabilidad y Seguridad y
Salud Ocupacional Divisiones
Chuquicamata, Codelco
Norte y Andina de Codelco
Chile.
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Para tener en cuenta…
R La mayoría de los errores que cometen las personas tienen poco impacto, pueden ser corregidos rápidamente y gran parte de las veces no
llegan a generar un accidente. Sin
embargo, cuando ellos son realizados en complejos sistemas sociales
o tecnológicos el impacto puede ser
muy grande; con elevadas pérdidas
económicas y, lo que es peor, lesio-
mentáneas, automatizaciones o
procedimientos muy complejos
con muchos pasos y diseños con
bajo poder nemotécnico.
Los slips son errores generados
por fallas en la ejecución de la tarea. La planificación es correcta,
pero se producen fallas en la acción
producto de factores atencionales.
Estos son facilitados por problemas de diseño del sistema, patrones de diseño contra lógico o falta
de mecanismos de retroalimentación adecuados.
Usualmente el slips es el resultado de una interacción entre las limitaciones humanas y los diseños
que no toman en cuenta aquellas
limitaciones.
nes y/o muertes.
R A continuación se presentan algunos ejemplos de grandes accidentes
en que el factor humano ha sido la
causa principal:
R 1912, White Star Liner (Titanic): 1513
muertos. Error en la interpretación del
tablero de velocidad del barco y toma
de decisiones erróneas debido a ello.
R 1974, DC 210 Air France: 364 muer-
La mayoría de las veces, el error humano surge como resultado de problemas de interacción entre los factores de diseño del sistema y los
comportamientos de los trabajadores que usan estos sistemas (Dejoy,
2000). Así, un incidente (evento
no deseado) provoca consecuencias
no queridas en la operación de una
planta, generalmente reduciendo
los márgenes de seguridad.
Para que se produzca dicho evento es necesaria una acción iniciadora, la que puede provenir de un individuo, de un equipo o un proceso. La manera de prevenir su
ocurrencia es disminuyendo los
precursores del error, como por
ejemplo las defensas defectuosas,
señalética incorrecta o inexistente,
mala instrucción, herramientas
inadecuadas, etc.
Es posible definir un precursor
del error como una condición precedentemente indeseable que reduce la oportunidad de una conducta exitosa en el lugar de trabajo. Es
decir, que provoca comportamientos erróneos, usualmente asociados con las demandas de actividades, capacidades individuales, ambiente de trabajo y naturaleza
humana. Por otro lado, se entiende
tos. Un avión sufre una severa descomprensión posterior a su despegue
precipitándose sobre un bosque cercano a Orly Paris; la investigación reveló que una de las compuertas para
equipaje requería de un uso de fuerza
excesiva para cerrarla por lo que no
quedó ajustada como debía.
R 1984, Bophal India (Union Carbide): 2.500 muertos y 200.000 heridos. Un tablero no visible que indicaba
el nivel de presión de un contenedor
de gas tóxico fue ignorado por el trabajador provocando una fuga masiva.
por defensa defectuosa a aquellos
defectos en las medidas de protección que, bajo ciertas circunstancias, pueden fallar al proteger al
equipo o a las personas contra riesgos o fallar en la protección de errores activos.
Con el fin de evitar la acción iniciadora y tener como consecuencia
un evento no deseado, es necesario
orientar los recursos hacia la prevención de dichos precursores y
defensas defectuosas, lo cual corresponde íntegramente a la alta
administración, ya que es ésta la
que debe trabajar sobre cualquier
debilidad organizacional latente
para “barrer” con aquellos temas.
R 1985, Chernobyl: 30 trabajadores
muertos, un número indeterminado
de personas enfermas por la radiación y una zona de más de 200 km alrededor de la planta de tierras contaminadas. A las 2 am se realizaban
pruebas a un reactor nuclear, se violaron varias reglas de seguridad y se
operaron manualmente controles
que deberían operarse automáticamente; el supervisor de la maniobra
tenía más de 32 horas sin dormir.
R Así, el uso de metodologías de
análisis, cuantificación y gestión del
error humano permitirán mejorar
sustancialmente la identificación de
posibles errores en los sistemas y
actuar de manera preventiva para
disminuir su probabilidad de ocurrencia o generar barreras que permitan
reducir el impacto del error, una vez
que se produzca.
c
Revisa esta clase y casos completos en
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