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Cómo prevenir y abordar los
efectos adversos del
tratamiento ARV
Regla 1: Comenta cualquier
síntoma con tu médico, si hay
cambios, si aparece,
desaparece o reaparece….
Regla 2: Aplicar siempre la
regla 1
José Ignacio Bernardino
Unidad VIH. Medicina Interna
Difícil diferenciar entre efecto
adverso o manifestación de
otro problema clínico o
enfermedad
Si un medicamento no
produce reacciones
adversas no es un
medicamento
Los tratamientos utilizados para calmar los
efectos adversos pueden en si tener también
efectos adversos, incluso las hierbas o
productos naturales
¿QUÉ ES UNA REACCION ADVERSA?
Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y
no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen
normalmente en el ser humano para la profilaxis, el
diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la
restauración, corrección o modificación de funciones
fisiológicas.
3,9%
4,0%
3,5%
3,0%
2,5%
2,02%
2,21%
2,0%
 El mismo síndrome clínico puede ser producido por causas no farmacológicas y por
una gran variedad de fármacos.
 El mismo fármaco puede producir una variedad de eventos clínicos o de síndromes.
1,5%
0,5%
0,0%
 A menudo imposible probar el papel causal del fármaco sospechoso.
0,82%
1,0%
GARIJO ET AL (1991)
MUÑOZ ET AL (1998)
SAN MIGUEL ET AL (1992)
AMADANS ET AL (1988)
1
Causa de suspension
4,0%
3,9%
3,5%
2,7%
3,0%
2,5%
2,0%
1,5%
1,1%
1,03%
1,1%
0,75%
1,0%
0,5%
0,0%
DE ABAJO ET AL
(1989)
MUNDET ET AL
(1988)
MUÑOZ ET AL
(1998)
ALAMO ET AL
(1993)
SAN MIGUEL ET AL
(1992)
IBAÑEZ ET AL
(1991)
Lodwick RK, et al. AIDS 2008;22 (9): 1039-46
CLASIFICACION DE LOS EFECTOS
ADVERSOS
 Relación Beneficio/Riesgo
 Ningún fármaco es completamente seguro
1.- Sobredosis relativa
 Un fármaco es seguro si su riesgo es aceptable
2.- Efectos colaterales
 La mayoria no son por fármacos nuevos
Â80% relacionado con la dosis
3.- Efectos secundarios
4.- Idiosincrasia
5.- Hipersensibilidad
6.- Tolerancia
ESTUDIOS PK- PD. INTERACCIONES. BIOEQUIVALENCIA
Factores que influyen en la aparicion
de efectos adversos
CONCEPTOS
– La concentración de un fármaco en un lugar se relaciona con el efecto.
1.- Fisiologicos:
Edad, Genero, procedencia
2.- Patológicos:
Insuficiencia hepática o renal,
Infección VIH
– Los lugares de acción de los fármacos son frecuentemente inaccesibles.
– Mucha variabilidad inter-individual se debe a procesos farmacocinéticos.
– Imprescindible para conocer la evolución temporal de la respuesta.
– Complejidad de los mecanismos de acción.
– Diseñar pautas de administración.
– Identificar factores y poblaciones de riesgo que requieren pautas de
administración diferentes.
2
ESTUDIOS PK- PD. INTERACCIONES. BIOEQUIVALENCIA
EL PROCESO FARMACOCINÉ
FARMACOCINÉTICO Y FARMACODINÁ
FARMACODINÁMICO
Medicamento
(formulación)
ADME
mg/L
Perfil concentración-tiempo
Disposición:
Cantidad
Velocidad
140
120
100
80
60
40
20
0
0
4
8
12 16 20 24 28 32
Tiempo (h)
Biodisponibilidad:
Biodisponibilidad
cantidad y velocidad a la cual
una
sustancia se libera de una forma
farmacéutica a la circulación
general
EFECTO
TERAPÉUTICO
MUCHOS FÁRMACOS
Muchas interacciones
Interacciones Medicamentosas - Tipos
Farmacociné
Farmacocinéticas:
ticas: implican cambios en los procesos de
absorción, distribución, metabolismo y excreción
•
Aumento o disminución en la [fármaco] en el punto en
que ejerce su acción - aumento o disminución de sus
efectos farmacológicos y en la incidencia de RAMs
INTERACCIONES de carácter FARMACOCINÉTICO:
ABSORCIÓN
- Por formación de productos insolubles por adsorción o quelación.
- Reducción de la velocidad de transito gastrointestinal.
- Modificación del pH gastrointestinal.
- Destrucción de la flora bacteriana.
- Cambios en el metabolismo intestinal del fármaco (citocromo P450 y/o glicoproteina P)
1. El efecto de los alimentos siempre debe ser estudiado.
2. Son necesarios estudios de interacción si:
- las propiedades físico-químicas del fármaco se modifican en dependencia del
pH, la solubilidad ...
- las propiedades PK del fármaco presentan alguna característica particular en
cuanto a biodisponibilidad, recirculación enterohepática ....
- las propiedades PD del fármaco dependen del pH gástrico, la flora
gastrointestinal ...
3
INTERACCIONES de carácter FARMACOCINÉTICO:
METABOLISMO
1. ¿Son las enzimas que participan en el metabolismo del fármaco inducibles?
- Inducción enzimática (dosis y tiempo dependiente)
2. Tiempo requerido para la inducción.
INTERACCIONES de carácter FARMACOCINÉTICO:
ELIMINACIÓN
- Alteración de la filtración glomerular.
- Alteraciones en la reabsorción tubular.
3. Existen metabolitos clinicamente activos.
4. Estudio de diferentes hábitos (alimentícios, tabaco) que pueden inducir el
metabolismo del fármaco
- Alteraciones en la excreción biliar.
1. Si la eliminación renal es una importante vía de eliminación .
2. Si el fármaco o sus metabolitos (activos ó tóxicos) se excretan por secreción
- Inhibición enzimática (dosis dependiente)
activa o tienen un importante índice de reabsorción.
1. Inhibición enzimo-específica.
2. Existen metabolitos clinicamente activos.
3. Cuando el fármaco no es predominantemente excretado por orina, pero tiene
3. Estudio de diferentes dietas (zumo de pomelo) que pueden inhibir el
metabolismo del fármaco
un bajo rango terapéutico.
Administración con líquidos
1.
2.
3.
4.
5.
La absorción de los medicamentos sólidos aumenta si se
administran con líquidos
Siempre agua (no con alcohol)
La leche (contiene Ca) puede disminuir la absorción de
suplementos de Fe, tetras y antifúngios (fluconazol,
ketoconazol)
• No con antiácidos o medicamentos con cubierta
entérica ya que ↑ el pH, lo que facilita la disolución
prematura
Los zumos pueden interferir la absorción o alterar
medicamentos lábiles a pH ácido
Café y té: pueden potenciar a AAS y paracetamol
• Pueden precipitar el Fe
• Infusiones calientes pueden destruir el fármaco
Toxicidades específicas
asociadas ARV
Razones que motivaron el cambio debido a toxicidad
n= 140 pacientes en control virológico (CV indetectable)
Acidosis láctica
↑ amilasa
Miositis
Cefalea
↑ lipídicos
Diabetes o ↑ glucosa
Diarrea
Reacciones alérgicas
Exantema
Intolerancia
↑ transaminasas
EA SNC / Insomnio
Neuropatía perfiérica
Astenia
Dolor abdominal
Lipodistrofia
Anemia
Náuseas / Vómitos
Problemas renales
0
5
10
15
20
25
30
35
PREVENCION
• No utilizar fármaco si no hay buena
indicación
• Evitar fármacos en embarazo
• Ojo alergia e idiosincrasia
• Preguntar por fármacos de venta libre,
suplementos vitamínicos, plantas
medicinales, terapias alternativas
• Prescribir el menor numero de fármacos
posibles. Dar buena información
Frequencia
Lodwick R et al. AIDS 2008;22:1039–1046
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PREVENCION
Gastrointestinales
• Atención especial fármacos nuevos
• Advertir de posibilidad de reacciones
adversas graves
• Relación medico paciente fluida
• Seguir recomendaciones de ficha técnica
Metabólicos
Lipodistrofia
Hígado
Hueso
Neuropatía
Salud mental y emocional
Cutáneos
Antes de cambiar la medicación
estudio a fondo de la causa:
Diarrea infecciosa
Malabsorción
Intolerancia a la lactosa
Exceso azucares y cafeína
Incrementar ingesta de fibra
soluble:
manzanas sin piel
Plátano, melocotón, peras, uvas
Estrés
Arroz, avena
EVITAR
Bebidas con cafeína
Alcohol
Chocolate
Fritos y comida grasa
Comida muy condimentada
Comidas y bebidas muy dulces
Suplementos fibra soluble
Fármacos
RIESGO CARDIOVASCULAR
Tomar el fármaco en diferente momento del día
Tomar con comida o con el estomago vacío
Productos a base de gengibre (eg. ginger ale)
Comer poca cantidad y muchas veces
Evitar estomago vacío. “Picoteo”
Aperitivos salados
Bebidas con limón
Comer despacio
Evitar la cocina cuando se esta cocinando
No fumar
Control de la presión arterial
Control de la diabetes
Dieta baja en grasas saturadas y rica en fibra
Evitar el sobrepeso
Ejercicio físico regular
Control de las cifras de colesterol y triglicéridos
5
LIPODISTROFIA
Lo mejor es la prevención.
Evitar AZT y D4T
Estrategia de cambio de
fármacos.
Fármacos: GH, metformina,
glitazonas, Tesamorelina
Cirugia
NECROSIS AVASCULAR
PROTEGE TU HIGADO
Evitar el consumo de alcohol
Evitar drogas de abuso
Vacunación contra hepatitis A y B
Evitar el sobrepeso
Mantenerse en forma (masa muscular)
Tomar suficiente cantidad de proteínas
Dieta rica en cereales frutas y verduras
Moderar consumo de grasas
No suplementos de hierro salvo prescripción medica
Antioxidantes
Precaución Hierbas
OSTEOPOROSIS
Dolor en la cadera o ingle con el ejercicio
Importante el diagnóstico precoz
EVITAR
Lípidos elevados
Traumatismos óseos
Alcohol
Uso crónico esteroides
Ejercicio físico (Pesas…)
Buceo
Osteoporosis
INSOMNIO
Evitar cafeína, azúcar alcohol o nicotina
4-6 horas antes de ir a dormir
Evitar ejercicio físico intenso antes de ir
a dormir
Ejercicio físico
Abandono tabaco y alcohol
Dieta variada y rica en vitaminas
Suplementos de Calcio (1 gramo diario en varones
y 1,5 gr en mujeres)
Suplementos de Vitamina D (400-800 UI diaria)
Neuropatia periferica
Evitar D4T y DDI
Otros fármacos (Flagyl, Isoniacida …)
Ejercicios relajación antes de ir a dormir
Poco frecuente con 3TC
Tomar vaso de leche caliente (triptófano)
VIH, diabetes, alcohol, cocaína,
anfetaminas
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Neuropatia periferica
Problemas cutaneos
Evitar caminar largas distancias
Zapatos y calcetines sueltos
Evitar estar de pie periodos
prolongados
Suplementos ácidos grasos (aceite de
borraja)
Dieta completa (evitar déficit vitamínicos)
Baños con agua fria
Beber abundantes agua
Dormir con piernas elevadas
Crema hidratante
Ejercicio regular poco intenso
Evitar gel, jabones o cremas perfumadas
Medidas alternativas: acupuntura
URL:
http://www.catie.ca/
sideeffects_e.nsf
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