Facultad de Ciencias Médicas Dr. “Faustino Pérez Hernández” Sancti Spíritus TÍTULO: Comportamiento de la Hipertensión Arterial en el Consultorio 13. Venegas 2013-2014 AUTOR: Dr. Roberto Lema Balla. Tesis para optar por el título de: Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. TUTOR: Dra. Lay de la Caridad Rodriguez. Especialista de Segundo Grado Medicina General Integral. 2014 “Año del 56 de la Revolución.” AGRADECIMIENTOS. Quiero expresar mis sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que tuvieron la gentileza de dejar sus memorias en la entrevista realizada. A mi familia: Por su apoyo incondicional y esmerada dedicación para que este trabajo sea culminado exitosamente. A todos, Muchas gracias. DEDICATORIA. Dedico este trabajo: A mis padres: Que sembraron en mí sus existencias y aún arrancan sudor de sus entrañas porque yo siga ascendiendo a pesar de la lluvia. A ellos, les debo todo. A mi hermano: Paradigma eterno en mi camino desde niño, por formar parte de aquello que siempre quise ser. Para él, mi constancia. PENSAMIENTO. Nosotros ahora estamos avanzando hacia el perfeccionamiento, avanzando hacia algo que se puede calificar con una palabra; Una medicina de excelencia. Fidel Castro Ruz. _______ ÍNDICE. Pág. Síntesis. Introducción………………………………………………………………………. 1 Capítulo 1: Marco Teórico Contextual de la investigación…………….. 9 Capítulo 2: Metodología………………………………………………………… 39 Capítulo 3: Presentación y análisis de los resultados…………………… 44 Conclusiones……………………………………………………………………. 53 Recomendaciones……………………………………………………………….. 54 Referencias Bibliográficas…………………………………………………….. 55 Bibliografía………………………………………………………………………… 58 Anexos. ___________________________________________________________SÍNTESIS La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con el objetivo de Describir el comportamiento de la hipertensión arterial en la población del Consultorios Médicos # 13 Venegas perteneciente al Policlínico “Mario Muñoz Monroy”, en el período comprendido del 20 de Enero del 2013 al 4 de julio del 2014. Se tomó como muestra 147 pacientes hipertensos dispensarizados en el consultorio médico coincidiendo con la población a estudiar de dicho consultorio, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. durante el estudio , los datos para la investigación se obtuvieron a partir de una encuesta y revisión de las Historias Clínicas Familiares e individuales, la información obtenida se presentó en tablas con expresión conceptual, cuyo resultado más relevante fue el predominio del sexo masculino (59.16%), aumentó con la edad, sobre todo a partir de la quinta década de la vida, entre los factores de riesgo, el stress y el hábito de fumar fueron los más importantes. el estadio de hipertensión más frecuente es el estadio I con el 80.27 %. Predominó la asociación del tratamiento farmacológico y no farmacológico solo un 16.32 %. Se recomendó incentivar el trabajo por parte del médico y enfermera de la familia con programas educativos, con el fin de disminuir los factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial, para mejorar el estado de salud de la población y contribuir a una calidad de vida adecuada. _____________________________________________________INTRODUCCIÓN La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía. Numerosos estudios realizados han demostrado la asociación de la HTA con el desarrollo de estas enfermedades más letales, por lo que su control reduce la morbilidad y la mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía Isquémica e Insuficiencia Renal. La prevención de la HTA es la medida más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial (PA) es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del riesgo que significa padecer de HTA nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad. Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensiónales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios. La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg. o más ( se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una 1 presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están definidas, según su edad, otras cifras de presión arterial. (1) En el mundo se estima que 691 millones de personas la padecen. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica, y la HTA está presente en la mayoría de ellas. En la mayor parte de los países existe una prevalencia del 15 al 30 %. En Estados Unidos se estiman 50 millones de pacientes con HTA, y se informa de unas 60 000 muertes anuales directamente provocadas por la HTA. En Cuba se estiman 2 millones de pacientes hipertensos, y la mortalidad por la enfermedad presenta cifras que oscilan entre 7,3 y 9,4 × 100 000 habitantes en los últimos años. La incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reduciéndose en correspondencia con el avance de las medidas fármaco terapéuticas, y en la actualidad constituyen alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas. Por el contrario, las urgencias hipertensivas continúan siendo frecuentes, y en el Cuerpo de Guardia del Centro Médico de Diagnóstico Integral, constituyen aproximadamente entre el 4 y el 5 % de todas las consultas (observaciones no publicadas extraídas de los reportes estadísticos del centro). Por ser esta enfermedad uno de los principales motivos de consulta en el Cuerpo de Guardia y una de las causas más frecuentes de pérdida de días socialmente útiles e invalidez como resultado de las complicaciones, se decide realizar este estudio, con el objetivo de caracterizar a los pacientes según variables de interés, clasificar el tipo de crisis hipertensiva, identificar los síntomas y signos más frecuentes que se presentaron en las crisis hipertensivas, y las alteraciones electrocardiográficas prevalentes. (2) La HTA es un problema sanitario mundial extraordinario, muy común, de extensas consecuencias, desastrosas a veces, que puede permanecer asintomática hasta etapas muy avanzadas, por lo que algunos la designan como la asesina silenciosa. El Comité de Expertos de la OMS definió como hipertenso a todo anciano (mayor de 65 2 años) que presente cifras de TAS igual o mayor de 140 mmHG y 90 mmHG, o más de TAD o ambas, registradas en 3 mediciones tomadas en ocasiones distintas. La HTA no constituye un problema obligado del envejecimiento, obedece a diferentes causas y mecanismos patogénicos, cambios arteriales, disminución de la sensibilidad de los barorreceptores, cambios iónicos renales y factores nutricionales, entre otros. La fisiopatología de la HTA en los ancianos se corresponde fielmente con la teoría del "Mosaico Patogénico de Irving Page", que involucra diferentes mecanismos. Esta, en los senescentes, exhibe peculiaridades propias, como: el predominio de la HSA, manifestaciones de lesiones en órganos diana (angina de pecho, ataques transitorios de isquemia cerebral e infartos cerebrales, claudicación intermitente y otros), todos de gran relevancia, por lo que es de mucho interés de los profesionales de la salud, que profundizan cada día más para buscarle soluciones adecuadas a estos problemas. Por todo ello nos propusimos trabajar en la esfera de la identificación de algunos aspectos clínico epidemiológicos en un grupo de hipertensos en edad geriátrica en nuestra área de salud. (3) Las tendencias mundiales al incremento de la expectativa de vida en la mayoría de los países, ha propiciado que una gran cantidad de personas transite hacia el envejecimiento. En la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%. La frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años casi el 50% de la población padece de HTA. En muchos países es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de medicamentos. En Cuba la prevalencia es de 30 % en zonas urbanas y 15 % en las rurales. Entre los factores que guardan mayor relación con la HTA se señalan: edad, sexo, raza, herencia, hábitos de alimentación, peso corporal y lípidos plasmáticos (.19) La hipertensión arterial se considerada el principal problema de salud en los países desarrollados como Estados Unidos de Norteamérica, Canada y la Unión Europea. En Cuba es una de las enfermedades frecuentes en la población mayor de 15 años, constituye un factor de riesgo modificable muy importante en enfermedades graves 3 como son cardiopatía isquémica, accidente vascular encefálico (AVE), insuficiencia cardiaca e insuficiencias renales. El Sistema de Vigilancia en Salud debe ser integral y atender al individuo como ser biopsicosocial, la familia y la comunidad, incluido el ambiente y el medio social . Surge a partir de los años 50 en Alemania después de la II Guerra Mundial. En Cuba con la implementación del documento programático OPD- 2000, la aparición de enfermedades emergentes y otras reemergentes, el desarrollo e implementación de Programas y Estrategias de trabajo en el MINSAP, son algunos de los factores que condicionaron la necesidad del surgimiento de un Sistema Nacional de Vigilancia en salud ( UATS ) . , , . La Hipertensión Arterial está distribuida en todas las regiones del mundo, atendiendo a múltiples factores de índole económico, social, cultural ambiental y étnicos. La prevalencia ha estado en aumento, en el mundo se estima que 691 millones de personas la padecen. De los 15 millones de personas fallecidas por enfermedades circulatorias, 7.2 millones son por Enfermedades Coronarias del corazón y 4.6 millones por Enfermedad Vascular Encefálica; la Hipertensión Arterial está presente en la mayoría de ellas. La frecuencia de la Hipertensión Arterial aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años casi el 50 % de la población la padece: En cuanto a su etiología es desconocida en el 95 % de los casos, identificándose como esencial o primaria, el restante 5 % es debido a causas secundarias. Numerosos estudios realizados demostraron su asociación con otras afecciones como la obesidad, los individuos con inactividad física; Diabetes Mellitus de larga duración, el incremento de la ingestión de alcohol, el tabaquismo, la gota, hiperuricemia. Durante el año 1995 se realizó una Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas, ésta corroboró lo que otros estudios territoriales efectuados en Cuba habían encontrado en cuanto a la prevalencia de la Hipertensión Arterial al registrarse un 30, 6 %. 4 La prevalencia estimada en nuestro país está alrededor de los 2 millones de hipertensos, no obstante el informe de dispensarizados de hipertensos en 1996 aportó que sólo el 8.8 % de la población adulta estaba bajo este método activo de control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello, que una gran masa de hipertensos no están detectados, muchos no tratados y similar cuantía no controlados. La OMS estima que una disminución de 2 mm de Hg en la presión arterial media de la población, produce una reducción de 6 % en la mortalidad anual por accidentes cerebrovasculares, el 4 % para las cardiovasculares y un 3 % para todas las causas asociadas. En la provincia Granma, según datos estadísticos la prevalencia de esta enfermedad es de un 6, 6 % con un total de 72302 hipertensos, y el estimado de enfermos para la provincia es de 142872. En el Municipio Manzanillo al concluir la dispenzarizacion se encontraban dispensarizados 7762 para el 7,4 %, y se estima que deben de existir 25 162 hipertensos. Estudios realizados en otras provincias como por ejemplo Cienfuegos que tiene una prevalnecia de 43, 9 % y en el Consultorio No. 7 del Policlínico Docente Ignacio Agramonte se determinó una prevalencia de 28, 1 % de la población mayor de 15 años . (5) En la provincia de Santis Spíritus según datos del departamento estadístico provincial se estima que existen 24.6%de pacientes hipertensos. (6) . Según el departamento estadístico del municipio Yaguajay reporto el 2012 una prevalencia de 25.8%. (7) Estudios epidemiológicos realizados en el área de salud de Venegas evidencia el ascenso de pacientes dispensarizados por Hipertensión Arterial en los últimos 5 años y específicamente en el departamento de estadísticas reporto en el año 2013 de un total de 147 pacientes diagnosticados como hipertensos el CMF #13 del área de Venegas tiene una población de 803 habitantes de ellos 147 están diagnosticados como hipertensos lo que constituye el 18.3% de la población más de la mitad sufren de complicaciones por esta causa lo que ha sido 5 evidenciado por el Análisis de la situación del salud del consultorio por lo que se hace imprescindible profundizar en la temática, ante la cual surgen ciertas interrogantes.( 8) Problema científico: ¿Cómo se comporta la Hipertensión Arterial en el CMF #13 del área de salud Venegas? Preguntas científico: ¿Cuál es la Edad y el Sexo de los pacientes hipertensos del CMF #13 de Venegas? ¿Cuáles son los Factores de Riesgo y Complicaciones que presentan los pacientes hipertensos del CMF #13 de Venegas? ¿Cuál son los Estadios de la Hipertensión Arterial y uso del tratamiento de los pacientes hipertensos del CMF #13 de Venegas? Objetivos Objetivo general: Describir el comportamiento de la Hipertensión Arterial en el CMF #13 área de salud Venegas 2013. Objetivos específicos: Caracterizar los pacientes en estudio según las variables socio demográficos. Identificar cuáles son los factores de riesgo relacionados con Hipertensión Arterial en él. CMF #13 de Venegas. Clasificarla Hipertensión Arterial según el estadio y la aplicación del tratamiento en los pacientes hipertensos del CMF #13 de Venegas Señalar las complicaciones más frecuentes de la Hipertensión Arterial. en el CMF #13 de Venegas. Evaluar la utilización del Tratamiento farmacológico y no farmacológico de la Hipertensión Arterial en el CMF # 13 de Venegas. 6 Justificación del estudio El médico de la familia es el eslabón más importante de la gran cadena que constituye el sistema nacional de salud pone a nuestro país en una situación de privilegio en la lucha mundial contra los efectos del ascenso de las cifras de presión arterial (PA.) Por la importancia del control de la HTA como enfermedad y a su vez como factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, el conocimiento cabal del modo de activación del personal que labora en la atención primaria de salud, constituye un objetivo y propósito de primer orden del Ministerio de Salud Pública. Aporte Práctico: Los resultados del presente estudio permitieron identificar el comportamiento de la Hipertensión Arterial en el CMF # 13 de Venegas, lo que facilitó diseñar nuevos programas en la atención primaria de salud, para perfeccionar la calidad de los servicios · De forma general puede decirse que los resultados que se obtuvieron con la presente investigación permitirán elaborar estrategias integrales de intervención dirigidas a los pacientes hipertensos a nivel individual, familiar y comunitario, que conduzcan al mejoramiento de la calidad de vida de los mismos y de esta forma alcanzar una calidad de vida adecuada .. El informe se presenta en tres capítulos En el primer capítulo se ofrecen consideraciones teóricas generales que resultan esenciales para fundamentar la propuesta que se realizan. En el segundo capítulo se expone el diseño metodológico empleado para caracterizar la hipertensión en el adulto mayor en el área de salud según los objetivos planteados. 7 En el tercer capítulo se realiza el análisis y discusión de los resultados obtenidos en la investigación realizada en correspondencia con las tareas trazadas, así como las conclusiones derivadas del mismo. 8 CAPITULO 1. MARCO TEÓRICO. La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía . Numerosos estudios realizados han demostrado la asociación de la HTA con el desarrollo de estas enfermedades más letales, por lo que su control reduce la morbilidad y la mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía Isquémica e Insuficiencia Renal. La prevención de la HTA es la medida más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial (PA) es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del riesgo que significa padecer de HTA nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo , el alcoholismo y la obesidad. Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensionales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios. 9 La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg. o más ( se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están definidas, según su edad, otras cifras de presión arterial. Con la toma continua de la presión arterial durante 24 horas, ( ver en mediciones de la PA, el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial: MAPA) , se ha podido establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante el día. La cifra más baja corresponde al sueño profundo de las 3 de la madrugada, después de ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto entre 11:00 am y 12:00 m. ; se mantiene hasta las 6:00 pm en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más bajo en horas de la madrugada. En la mayoría de las personas, hipertensos o no, la presión arterial disminuye entre un 10% a un 20% durante la noche en relación con las cifra promedio del día. Se les denomina DIPPER cuando no ocurre este descenso se les denomina personas No-DIPPER. Otras definiciones o tipos de hipertensiones Hipertensión Sistólica Aislada (HSA): Es más frecuente en personas de más de 65 años de edad. Se considera así cuando la PA sistólica es = o > de 140 mmHg y la PA diastólica es < de 140 mmHg. Hipertensión de la Bata Blanca : Se consideran con este tipo de hipertensión a las personas que tienen elevación habitual de la PA durante la visita a la consulta del médico, mientras es normal su PA en el resto de la actividades . Hipertensión Refractaria o Resistente: Es aquella que no se logra reducir a menos de 160/100 mmHg con un régimen adecuado terapéutico con tres drogas en dosis máximas, siendo una de ellas un diurético. Hipertensión Maligna: Es la forma más grave de HTA ; se relaciona con necrosis arteriolar en el riñón y otros órganos. Los pacientes tiene insuficiencia renal y retinopatía hipertensiva grado II –IV. 10 Hipertensión primaria. La hipertensión primaria (esencial) es de etiología desconocida; no es probable que sus diversas alteraciones hemodinámicas y fisiopatológicas sean consecuencia de una causa única. La herencia es un factor predisponente pero el mecanismo exacto no está claro. Los factores ambientales parecen actuar tan sólo en personas genéticamente sensibles. Hipertensión secundaria. La hipertensión secundaria acompaña a la enfermedad parenquimatosa renal. Con la toma continua de la presión arterial durante 24 horas, se ha podido establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante el día. La cifra más baja corresponde al sueño profundo de las 3 de la madrugada, después de ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto entre 11:00 am y 12:00 m. ; se mantiene hasta las 6:00 pm en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más bajo en horas de la madrugada. En la mayoría de las personas, hipertensos o no, la presión arterial disminuye entre un 10% a un 20% durante la noche en relación con las cifra promedio del día. Al menos deberán hacerse dos determinaciones de la PA durante 3 d antes de diagnosticar a un paciente como hipertenso. En los enfermos con un rango de hipertensión bajo y, sobre todo en los enfermos con una marcada labilidad de la PA, es aconsejable realizar más determinaciones de ésta. En casos especiales es recomendado el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) . En nuestro país contamos con los equipos de medición automática para ello, el HIPERMAX, de fabricación nacional, Con estos equipos es 11 posible la medición periódica de la PA, que se puede programar para una frecuencia de 10, 15 o 30 minutos durante el día y de 1 a 2 horas durante la noche o periodo de sueño. El MAPA está indicado en: Diagnóstico de Hipertensión de la Bata Blanca Hipertensión refractaria o resistente Sospecha de Feocromocitoma Necesidad de distribuir las dosis de medicamentos Mediante el MAPA se consideran cifras de Hipertensión Arterial cuando los promedios diurnos son superiores a 135 mmHg para la PAS y o de 85 mmHg para la PAD Ver en definiciones los conceptos de Dipper y No-Dipper determinados por el MAPA. (9) La hipertensión arterial es la ECEA de mayor prevalencia mundial.2 En México en el año 2000 la prevalencia informada de HTAS entre los 20 y 69años fue del 30.05%, es decir, más de 15 millones de mexicanos, en dicho grupo de edad.3,4 Los estados del Norte de la república, alcanzaron cifras de prevalencia aún mayores. Lamentablemente el61% de los hipertensos detectados en la encuesta nacional 2000, es conocieron ser portadores del mal, situación que es de extrema importancia ya que, en general, en México el paciente acude al médico cuando ya han transcurrido varios años desde el inicio de su HTAS y, probablemente, ya habrá en su mayoría algún grado de daño a órganos blanco.4 Además, de los que fueron detectados como conocedores de su enfermedad, sólo la mitad estaba bajo tratamiento farmacológico antihipertensivo, y de éstos, sólo el 14.6% mostró cifras consideradas de control (< 140/90 mm Hg).Lo anterior sin contar que el criterio reciente para control en el paciente diabético o con daño renal, debe ser más estricto (< 130/80 mm Hg). De manera que, de forma rigurosa, se estima que solamente ~10% de la población hipertensa en México está realmente en control óptimo. Lo anterior podría contribuir a explicar el porqué nuestra 12 tasa de urgencias hipertensivas y eventos vasculares cerebrales, insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y retinopatía, entre otros, van en aumento y no en reducción como en otros países. La prevalencia de HTAS guarda estrecha relación con la edad, medio ambiente-estilo de vida, género y factores co-mórbidos, tales como diabetes, obesidad, dislipidemias, tabaquismo y predisposición genética.9 Además, no sólo es la gravedad de la HTAS, sino su interacción con estos factores, lo que determina la magnitud y velocidad de progresión de daño a órgano blanco, situación que debe considerarse primordial para el establecimiento de un tratamiento médico racional. Es por ello que durante la lectura de estas recomendaciones no se deben perder de vista las características individuales del paciente portador de HTAS.10 Es importante reconocer que la mayoría de los lineamientos internacionales están basados en estudios realizados en población anglosajona y/o caucásica. En general, éstos incluyen a pacientes con edad ≥ 55 años. Sin embargo, en México la distribución poblacional es aún de tipo piramidal, es decir, la mayor parte de la población adulta se ubica entre los 20 y 54 años. Así, si bien es cierto que la prevalencia de la HTAS en términos porcentuales se relaciona de manera directa con la edad, al cuantificar el número absoluto de pacientes portadores de HTAS, se encontró que en México el ~75% de los hipertensos, tienen menos de 54 años de edad.14 Por lo tanto, debemos desmitificar que la hipertensión es una enfermedad de gente adulta mayor. En general, la HTAS en sus inicios es asintomática, o bien, produce síntomas inespecíficos que difícilmente el paciente los asocia a la misma. Así, en el año 2000 se encontró que el 20% de los pacientes entre 20 y 35 años de edad conocían ser portadores de HTAS, mientras que casi el 50% de los pacientes entre 55 y 69 años de edad lo reconoció.14,15 Por ello, el abordaje de nuestras recomendaciones estará en relación con grupos de edad y género, contemplando simultáneamente la co-existencia de otros factores de riesgo, aplicando así, el método denominado “Consolidación Conjuntiva”. Este modelo de análisis multicategórico, enfatiza que, el 13 abordaje clínico-terapéutico del paciente con HTAS debe hacerse en razón de sus características individuales y en el contexto de la presencia o no de otros factores de riesgo. Este método es aplicable también a cualquiera de las ECEA.(10) CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA La clasificación para adultos de 18 años y más que a continuación presentamos tiene el propósito de identificar individuos en riesgo de padecer hipertensión arterial, así como facilitar una guía práctica para el tratamiento y evolución de los ya enfermos. La identificación de los distintos factores asociados presentes o no en el individuo será quien decida al médico a establecer las acciones pertinentes para cada paciente. TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (SEGÚN CIFRAS) PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MAS * (Según VII Reporte del JNC-2003) Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Normal Menos de 120 y Menos de 80 Prehipertensión 120-139 o 80-89 140-159 o 90-99 Hipertensión** Grado 1 Grado 2 160 o más 100 o más * Basadas en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más visitas tras el escrutinio inicial. Cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica caen en diferentes categorías la más elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categoría de clasificación. 14 ** Se clasifica en Grados y no en Estadios como en la anterior edición CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL A.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL O PRIMARIA (90 A 95 % ) B.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA (5 A 10 %) 1.-RENALES PARENQUIMATOSAS: Glomerulopatias primaria y secundarias Pielonefritis cronoca Nefritis Intersticial Nefropatía Diabética Enfermedades del tejido conectivo Tumor renal (yuxtaglomerular, Hipernefroma, tumor de Wilms) Quiste renal y riñón poliquístico Anormalidades del desarrollo Otros (amiloidosis, nefritis gotosa, hematoma) OBSTRUCTIVAS : Hidronefrosis RENOVASCULARES (NEFROPATIA ISQUEMICA) Ateroesclerosis Displasia fibromuscular Trombosis o embolia Renopriva: Insuficiencia renal crónica Estado anéfrico 15 Otras (Tumores,arteitis, pseudoxantoma elático) 2.-ADRENALES MINERALOCORTICOIDES: Aldosteronismo primario Aldosteronismo idiopático Desoxicorticosteronismo hidroxi-dexoxicorticosteronismo Síndrome de deficiencias de hidroxilación FEOCROMOCITOMA ENFERMEDAD DE CUSHING SINDROME ADRENOGENITAL 3.-OTRAS ENDOCRINOPATIAS: Hipertiroidismo Mixedema Hiperparatiroidismo Acromegalia 4.-COARTACIÓN DE LA AORTA 5.-TOXEMIA DEL EMBARAZO 6.-HIPERTENSIÓN NEUROGÉNICA: Aumento de presión intracraneal Isquémica Neuroblastoma Neuropatía (porfiria, intoxicación por plomo) Sección medular Encefalitis 16 Poliomielitis bulbar Síndrome diencefálico (Page) Porfiria aguda Intoxicación por plomo 7.-HIPERTENSIÓN POR DROGA Anticonceptivos orales Inhibidores de monoamino-oxidasa con tiramina Simpaticomiméticos (descongestionantes nasales) Esteroides AINES Ciclosporina Antidepresivos tricíclicos. Inhibidores de la M.A.O 8.-OTRAS HIPERTENSIONES Hipercalcemia Síndrome carcinoide Apnea del sueño Las hipertensiones más frecuentes entre las secundarias son: Renales (parénquima): 3% de las hipertensiones. Renovasculares (estenosis de arteria renal): 0.5 a 1.5% de las hipertensiones Aldosteronismo Primario: 0.1 a 1% de los hipertensos Feocromocitoma: 0.5% de los hipertensos (11) La HTA constituye un problema de salud pública en casi todo el mundo (se calcula que 691 millones de personas la padecen), no sólo porque es una causa directa de discapacidad y muerte, sino porque ella constituye el factor de riesgo modificable más importante para la cardiopatía coronaria (primera causa de muerte en el 17 hemisferio occidental), enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, nefropatía terminal y la enfermedad vascular periférica. Su prevalencia ha aumentado significativamente en todas las latitudes, lo cual se explica en parte por los nuevos valores tensiónales que en la actualidad se aceptan. También varía de un lugar a otro, y dicha variabilidad está en dependencia de las particularidades genéticas y ambientales que caracterizan cada región. Así, por ejemplo, en los EUA oscila entre 30 y 37,9 %; es un poco mayor en el hombre que en la mujer, y los afro estadounidenses tienen una prevalencia e incidencia mayores en comparación con sectores de la población blanca. En Cuba la prevalencia es de 30 % en zonas urbanas y 15 % en las rurales. En nuestro país hay alrededor de 2 millones de hipertensos. Como se trata de una enfermedad crónica que evoluciona en forma silente durante muchos años, no resulta fácil establecer el número de personas que se convierten en hipertensos cada año, por lo cual la incidencia de la HTA es difícil de precisar. La mortalidad por HTA se produce por la enfermedad cerebro vascular, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal terminal y por complicaciones de la enfermedad vascular periférica. Generalmente, las estadísticas de mortalidad se confeccionan basadas en los certificados de defunción, donde no se recoge la hipertensión como causa básica y, por tanto, no se refleja el impacto de esta afección en la mortalidad de un país. Para tener una idea de la verdadera importancia de la HTA en la mortalidad de un determinado lugar, la OMS recomendó que se atribuyera a esta dolencia la muerte de los hipertensos que en la autopsia presentaran: 1. Nefroangiosclerosis, más hipertrofia ventricular izquierda sin otra causa. 2. Trombosis cerebral en menores de 60 años, sin otras causas (vasculitis, trastornos de la coagulación, etc.). 3. Hemorragia cerebral sin otra causa. 4. Insuficiencia cardíaca en menores de 60 años, con o sin coronariosclerosis, sin otra causa. 18 5. Insuficiencia renal crónica terminal, sin otra causa. 6. Infarto cardíaco en menores de 60 años sin diabetes mellitus, hiperlipemia u otra causa. En nuestro país, Payá y Macías utilizaron estas recomendaciones en autopsias de hipertensos y obtuvieron una tasa de mortalidad de 76 x 100 000 habitantes, lo que correspondía al 11 % del total de fallecidos en ese año. Algunos investigadores sugieren que la mejor manera de conocer la mortalidad por HTA, es mediante el análisis de las causas múltiples, puesto que en este caso la muerte se produce a través de una determinada complicación o intercurrencia, y aunque en gran parte la causa básica (HTA) no se recoge, las complicaciones que ella desencadena, sí; en un primer estudio de dichas causas múltiples realizado en nuestro país, la HTA fue la básica de muerte en el 37,06 % de los fallecidos. Entre los factores que guardan mayor relación con la HTA se señalan: edad, sexo, raza, herencia, hábitos de alimentación, peso corporal y lípidos plasmáticos. Edad Existe el criterio de que las cifras de presión diastólica, y sobre todo la sistólica, aumentan con la edad. Se ha comprobado que a excepción de algunas sociedades relativamente aisladas (tribus de las tierras altas de Nueva Guinea, nómadas del Desierto de Kalahari, habitantes de los Atolones del Pacífico), la presión arterial promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el individuo envejece. Este incremento en la frecuencia de HTA sobre la base de la edad, es siempre mayor para la sistólica, que puede aumentar hasta los 80 años, que para la díastólica, lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de trazar estrategias de prevención por el impacto que tiene la HSA en la morbimortalidad del anciano. Se ha demostrado que ésta es un factor de riesgo independiente en este grupo, y su presencia incrementa el doble el peligro de muerte, y el triple el de muerte cardiovascular en el paciente geriátrico. Sexo 19 De modo general, se acepta que la prevalencia de HTA es mayor en hombres que en mujeres; en los EUA oscila entre 34,0 y 23,2 % para varones y entre 31,0 y 21,6 % para mujeres. Ahora bien, la relación sexo-HTA puede ser modificada por la edad; así, las mujeres después de los 60 años exhiben niveles tensionales similares a los de los hombres, aunque antes de los 40 están más protegidas que los varones contra la muerte por enfermedad coronaria. La razón de esta protección es discutida y se ha relacionado con numerosos factores, entre los cuales se encuentran el efecto protector de los estrógenos, el menor consumo de tabaco que los hombres y la disminución de la resistencia periférica total. Raza En la actualidad, se han acumulado datos que corroboran las diferencias del comportamiento de la HTA en poblaciones de origen africano en Europa, América y el Caribe; también en África se recoge el impacto de esta enfermedad en la morbimortalidad de la población, sobre todo en las áreas urbanas. Existen evidencias de que la HTA en la raza negra tiene una prevalencia más alta y un pronóstico menos afortunado, dada la gravedad de la repercusión sobre los órganos diana en este grupo; por ejemplo, se ha señalado que la insuficiencia renal terminal en la HTA se presenta 17 veces con más frecuencia en negros que en blancos. En un intento por explicar estas diferencias raciales, se han emitido varias hipótesis que involucran alteraciones genéticas, mayor hiperactividad vascular y sensibilidad a la sal, así como una actividad reducida de la bomba sodio-potasio-ATPasa, anormalidades de los cotransportes sodio-potasio y sodio-litio, una baja actividad de sustancias endógenas vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal, tabaquismo y el stress sociocultural que condiciona el racismo. Herencia Múltiples observaciones clínicas corroboran la importancia del factor genético en el origen de la HTA. Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para padecerla. Se sabe que la predisposición heredada en esta afección depende de un 20 grupo de genes (herencia poligénica), cuyas expresiones a nivel celular operan sobre los mecanismos de regulación hemodinámica o sobre el mismo aparato cardiovascular, lo cual hace al sujeto más sensible a la influencia de algunos agentes ambientales (ingesta de sodio, stress, sedentarismo, etc.). La reciente aplicación de técnicas de genética y biología molecular ha permitido estudiar muchos de estos genes implicados en la aparición de HTA esencial y algunas formas secundarias. Un paso importante en el estudio de los factores genéticos que intervienen en la HTA, se produjo cuando en 1992 Lifton y colaboradores identificaron el gen anormal que presentan los pacientes con hiperaldosteronismo, remediable con glucocortidoides (forma curable de HTA secundaria). Obesidad La obesidad se acompaña de una mayor frecuencia de HTA y se calcula que la prevalencia de ésta es el 50 % mayor entre las personas que están en sobrepeso que entre las que están en su peso normal. El hipertenso obeso tiene mayor gasto cardíaco y menor resistencia periférica, por tanto, la obesidad produce un estado circulatorio hipercinético con un incremento progresivo de las cifras tensionales. Dietas ricas en sodio Existen pruebas inequívocas de que la ingestión excesiva de sal participa en la génesis de la HTA. En el estudio de Intersalt se analizaron 10 079 personas de 20 a 59 años de edad, en 52 centros que correspondían a 32 países en 4 continentes; se comprobó que una disminución en la ingestión de sodio de 159 mmol diarios a 100 mmol, produjo una reducción de la presión sistólica de 3,5 mmHg; además, el estudio demostró que existe una asociación positiva y significativa entre la ingestión de sodio y la pendiente de elevación de la presión sistólica con la edad, de manera que si se redujera aquella en 100 mmol/día durante 30 años, se conseguiría una reducción de 9 mmHg en la TAD entre los 25 y 55 años de edad. La cantidad de sal necesaria para un individuo de aproximadamente 70 kg de peso, es de unos 2 g al día; sin embargo, la dieta normal en los países desarrollados oscila 21 entre 3 y 4 g diarios (1 g de sal contiene 17 meq [mmol] de sodio); a ello debe añadirse la sal que se agrega diariamente en la preparación culinaria, por lo que se puede afirmar que el ingreso diario de sal per capita es de alrededor de 10 g. El concepto de "sensibilidad a la sal" tiene su origen y fundamento en los estudios epidemiológicos poblacionales llevados a cabo en diferentes partes del mundo, los cuales demostraron que la prevalencia de HTA aumentaba a medida que se hacía más importante el consumo de sal en la población estudiada. De hecho, esta enfermedad es prácticamente desconocida en aquellas sociedades en las que la sal no forma parte de la dieta. Se consideran pacientes "salsensibles" a aquellos hipertensos en los que la PA media aumenta un 5 % cuando son sometidos a una sobrecarga salina, y ésta disminuye si se produce una restricción salina; en los pacientes "salresistentes", ni la sobrecarga ni la restricción salina modifican las cifras tensionales. Solamente la ingestión de sodio en forma de cloruro sódico determina un incremento significativo de las cifras de PA. Los sujetos "salsensibles" normotensos o hipertensos presentan una resistencia vascular periférica relativamente superior a la de los individuos "salresistentes". La sobrecarga salina en los individuos susceptibles produce una estimulación del sistema nervioso simpático que aumenta los niveles de noradrenalina y puede observarse una correlación inversa entre los niveles plasmáticos de noradrenalina y la excreción urinaria de sodio. En los sujetos "salsensibles", la sobrecarga de sodio es capaz de afectar, a nivel intracelular, la homeostasis iónica al inhibir la bomba sodio-potasio-ATPasa, con lo cual aumenta el contenido intracelular de sodio, lo que puede inhibir la salida de Ca2+ mediada por el cotransporte Na+-Ca2+; esto provoca un incremento en la concentración de Ca2+ libre citosólico, determinante fundamental del tono de la fibra muscular lisa vascular. Factores psicosociales Se señala que las tensiones emocionales mantenidas o reiteradas pueden desencadenar reacciones vasopresoras con HTA. Dichas tensiones suelen estar 22 condicionadas por múltiples factores, que van desde la personalidad hasta el régimen socioeconómico en que se vive. Estudios realizados entre controladores de tráfico aéreo, que trabajan sometidos a un alto nivel de stress psicológico, demostraron que la incidencia anual de HTA en este grupo es de 5 a 6 veces mayor que la de los pilotos no profesionales con las mismas características físicas. Se ha comprobado que en estos casos, además del aumento del tono simpático y de los niveles de catecolaminas, se produce un incremento de cortisol y de hormona antidiurética (ADH), y una activación anormal del sistema renina-angiostensinaaldosterona (SRAA). Oligoelementos Algunos investigadores plantean que la ingestión crónica de cadmio en pequeñas cantidades, es otro de los factores que predisponen a la aparición de la HTA. Así mismo, se conoce que el déficit de otros oligoelementos: cobre, zinc, selenio, manganeso y hierro, como forman parte del núcleo activo de las enzimas antioxidantes, pueden favorecer o agravar el proceso hipertensivo. Se consideran Factores de Riesgo Mayores Cardiovasculares en la población hipertensa, los siguientes: a. Historia familiar de enfermedad cardiovascular (mujeres por debajo de 65 años y hombres por debajo de 55 años). b. Edad (por encima de los 60 años). c. Sexo (mujeres posmenopáusicas). d. Tabaquismo. e. Dislipemia. f. Diabetes mellitus. Por ejemplo, un varón de 55 años de edad con presión sistólica de 160 mmHg, que no tenga ninguno de los factores de riesgo antes mencionados, tiene 13,7 % de probabilidad de padecer un trastorno cardiovascular en los 10 años siguientes; mientras que un varón de la misma edad y las mismas cifras tensionales, pero con 23 más de dos de los Factores de Riesgo Mayores tiene entre 22,5 y 59,5 % de probabilidad de presentar un trastorno cardiovascular en los 5 años siguientes. Es evidente que cuanto mayor sea el riesgo global, más enérgico debe ser el tratamiento, sobre todo cuando hay factores (edad, sexo) no modificables presentes. Clásicamente se ha considerado la elevación de la TAD como el mejor precursor de riesgo cardiovascular en la HTA. Ahora se conoce que la TAS es un factor independiente para la coronariopatía, apoplejía, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Datos obtenidos del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRIT) indican que la presencia de cifras elevadas de TAS en sujetos de más de 45 años, apunta hacia un riesgo futuro mayor de enfermedad coronaria. Así mismo, cabe esperar una estrecha relación entre hipertensión sistólica, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) e insuficiencia cardíaca congestiva, porque los coeficientes de correlación obtenidos entre TAS y masa ventricular izquierda oscilan entre 0,25 y 0,45; además, el aumento de la TAS es un elemento precursor directo del infarto cerebral aterotrombótico después de los 60 años (relación 2:4). La HTA es una enfermedad con una sintomatología inespecífica y aunque los síntomas y signos que la acompañan varían, están en relación con el tipo de hipertensión y el estadio en que se encuentra la enfermedad. La cefalea es un síntoma constante y habitualmente se presenta en horas de la mañana con localización suboccipital, orbitaria o frontal; en ocasiones despierta al paciente o aparece durante el sueño, o incluso simula una migraña, en cuyo caso se hace pulsátil y se acompaña de náuseas, vómitos y fotofobia. El mecanismo de producción de esta cefalea no está muy bien precisado y se ha sugerido que es multifactorial, y que las subidas bruscas de la TAD con la consiguiente modificación del flujo sanguíneo cerebral, desempeña un papel importante en su producción. La presencia de una cefalea intensa acompañada de manifestaciones neurológicas (trastornos de la conciencia, estupor, convulsiones o signos de focalización neurológica) permite sospechar una complicación cerebrovascular. 24 Entre otros síntomas que pueden aparecer están las palpitaciones, irritabilidad, insomnio, trastornos de la personalidad y disnea, los cuales orientan hacia una HTA secundaria en dependencia de la intensidad con que se presenten. La visión en candelillas, el zumbido de oídos y los vértigos, son síntomas clásicos asociados a la HTA. El escotoma es un elemento de frecuente observación en la población hipertensa, así como también la disminución de la agudeza visual, que cuando se manifiesta en forma brusca, acompañada de cifras de TAD superiores a los 120 mmHg, debe hacer sospechar una HTA maligna o el comienzo de una encefalopatía hipertensiva. La nicturia suele aparecer en etapas tempranas de la enfermedad o en la fase de descompensación de ésta. Si se acompaña de astenia marcada, trastornos visuales y parestesias que pueden llegar a la parálisis en ausencia de tratamiento con diuréticos, obliga a descartar un aldosteronismo primario. Otros síntomas menos comunes son la disminución de la memoria y de la capacidad corporal o intelectual, los cuales no siempre están relacionados con la terapéutica. Salvo por la elevación de las cifras tensionales, pocos son los signos que se recogen del cuadro hipertensivo en sí, aunque de estar complicado se detectarán los elementos propios de la complicación. En el precordio se puede palpar un latido apexiano fuerte, no muy desplazado si no hay una HVI, así como las contracciones enérgicas que se producen; dicho latido a veces también se detecta en el cuello. Quizás haya taquicardia. El segundo tono suele acentuarse en el foco aórtico, donde también se puede auscultar un soplo sistólico suave cuando hay esclerosis de la válvula. El hallazgo al examen físico de soplos abdominales o lumbares, pulso alternante, circulación colateral, disminución o ausencia de pulsos periféricos, edema y masas abdominales, obliga a descartar una HTA secundaria. El examen del fondo de ojo demuestra una retinopatía, cuyo grado varía según el estadio en que se encuentre la enfermedad (cuadro 28.1). Además de las del fondo de ojo, también pueden presentarse lesiones oculares en vasos de la conjuntiva, coroides y en el nervio óptico (atrofia de las fibras). 25 CUADRO 28.1 ALTERACIONES DEL FONDO DE OJO EN LA HTA (CLASIFICACIÓN DE KEITHWAGENER-BAKER) Grado Lesiones Características 0 Ninguna Buen pronóstico. Estrechamiento arteriolar focal o difuso. Grado I + cruces arteriovenosos. Grado II + hemorragias y exudados en la retina. Grado III + edema papilar. Relacionado con valores aumentados de TAD. HTA de reciente comienzo. l ll lll lV HTA crónica relacionada con HVI. Indica compromiso vascular, lesión de órganos diana HTA grave (estadios III / IV). Indica HTA maligna. Pronóstico grave. Capitulo 28 libro gordo CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION POR CAUSAS SECUNDARIAS. RENAL PARENQUIMA : Otros (amiloidosis, nefritis gotosa, Glomerulonefritis hematoma) Pielonefritis OBSTRUCTIVAS : Hidronefrosis Nefritis Intersticial RENOVASCULAR: (Obstrucción de Nefropatía Diabética arterias renales). Enfermedades del tejido Ateroesclerosis, displasia conectivo fibromuscular, trombosis o embolia, otras Tumor renal (yuxtaglomerular, (tumores, arteritis, pseudoxantoma Hipernefroma, tumor de Wilms) elástico) Quiste renal y riñón poliquístico Renopriva: Anormalidades del desarrollo Insuficiencia renal, estado anéfrico. ADRENAL MINERALOCORTICOIDES: 18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo Aldosteronismo primario Síndrome de deficiencias de Aldosteronismo idiopático hidroxilación Desoxicorticosteronismo FEOCROMOCITOMA ENFERMEDAD DE CUSHING 26 SINDROME ADRENOGENITAL OTRAS ENDOCRINOPATIAS: Hipertiroidismo Mixedema COARTACIÓN DE LA AORTA TOXEMIA DEL EMBARAZO HIPERTENSIÓN NEUROGÉNICA: Aumento de presión intracraneal Isquémica Neuroblastoma Neuropatía (porfiria, intoxicación por plomo) Sección medular HIPERTENSIÓN POR DROGA Anticonceptivos orales Inhibidores de monoaminooxidasa con tiramina Hiperparatiroidismo Acromegalia Encefalitis Poliomielitis bulbar Síndrome diencefálico (Page) Porfiria aguda Intoxicación por plomo Simpaticomiméticos OTRAS HIPERTENSIONES Hipercalcemia Síndrome carcinoide Las hipertensiones más frecuentes entre las secundarias son: 1. Renales (parénquima): 3% de las hipertensiones. 2. Renovasculares (estenosis de arteria renal): 0.5 a 1.5% de las hipertensiones 3. Aldosteronismo Primario: 0.1 a 1% de los hipertensos 4. Feocromocitoma: 0.5% de los hipertensos 27 EVALUACIÓN CLINICA DEL PACIENTE HIPERTENSO La evaluación de cada paciente tiene objetivos concretos que es necesario precisar: * Identificar las causas de elevacion de la presión arterial. * Precisar la presencia o ausencia de órganos diana dañados y extensión del mismo si lo hubiera, así como la respuesta a la terapéutica si estuviera impuesta. * Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades asociadas que ayuden a definir un pronóstico y una terapéutica más adecuada. Los datos para la evaluación serán obtenidos a través de la historia clínica, del examen físico y de los medios diagnósticos empleados. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL. La medición de la presión arterial debe cumplir requisitos importantes para lograr con exactitud la misma, puesto que a punto de partida de esta serán precisadas las conductas apropiadas que individualmente deberán ser tomadas: El paciente descansará 5 minutos antes de tomarle la presión arterial (PA). No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minutos antes de tomar la PA. Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado. En casos especiales puede tomarse en posición supina. El manguito de goma del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos dos tercios del brazo, el cual estará desnudo. Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20 o 30 mm de Hg por encima de la desaparición del pulso. Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja a una velocidad de 3 mm de Hg/segundos o lentamente. 28 El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistólica y la PA diastólica la desaparición del mismo (Korotkoff 5). Es importante señalar que la lectura de las cifras debe estar fijada en los 2 mm Hg o divisiones más próximos a la aparición o desaparición de los ruidos. Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos. Si la diferencia de las mismas difiere en 5mm Hg debe efectuarse una tercera medición y promediar las mismas. Verificar en el brazo contralateral y tomar en cuenta la lectura más elevada. HISTORIA CLÍNICA: Incluye: * Historia familiar de PA elevada o de enfermedades cardiovasculares * Historia del paciente sobre: enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales o diabetes mellitus. * Tiempo de duración de la hipertensión y cifras que ha alcanzado. * Resultados y efectos secundarios de las medicinas que ha utilizado. * Historia de cómo se ha comportado su peso, si realiza ejercicios, sal que ingiere, cantidad de grasas que come y si ingiere alcohol. * Síntomas que sugieren hipertensión secundaria. * Factores psicosociales y ambientales. * Otros factores de riesgo cardiovasculares: hiperlipidemia, hábito de fumar, obesidad, intolereancia a los carbohidratos. * Datos sobre medicamentos que se ingieren. Algunos elevan la PA o interfieren con los medicamentos hipotensores: Tales son: contraceptivos orales, esteroides, agentes inflamatorios no esteroides, descongestionantes nasales, algunos remedios para los catarros, agentes que suprimen el apetito, cyclosporina, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa. EXAMEN FISICO: Incluye lo siguiente: * Tres tomas de presión arterial en la forma ya señalada 29 * Peso y talla. Medir índice de masa corporal. * Examen del fondo de ojo. Buscar retinopatía. * Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riñones, tumores y dilatación de la aorta. * Examen del aparato respiratorio buscando entre otros broncoespamo. * Examen del cuello buscando soplos carotídeos, venas dilatadas y aumento del tiroides * Examen del corazón buscando taquicardia, aumento del tamaño del corazón, elevación del precordio, clicks, soplos, arritmias, sonidos S3 y S4 * Examen de las extremidades precisando disminución o ausencia de pulsos arteriales periféricos, soplos y edemas * Examen neurológico PROCEDERES DIAGNÓSTICOS Como ha sido reconocido, las causas definidas de la hipertensión arterial que son potencialmente curables alcanzan menos del 5% del total, por lo que la realización de exámenes para el diagnóstico no debe significar costosas investigaciones innecesarias que no justifiquen una adecuada evaluación individual, clínica y epidemiológica de cada paciente. Un exagerado uso de medios diagnósticos aumenta la posibilidad de falsos positivos. Efectuar estudios adicionales se justifica sólo cuando existan síntomas y signos típicos de posibles causas definidas. Al paciente se le deberá realizar un mínimo de exámenes que garanticen una adecuada confirmación del diagnóstico. EXAMENES DE LABORATORIO. Hemoglobina, hematocrito, análisis de orina completo, potasio sérico, sodio, creatinina, colesterol total y HDL, glicemia, ácido único. OTROS EXAMENES 30 Electrocardiograma. Rx de tórax. Sobre todo si el paciente tiene larga historia de fumador o enfermedad pulmonmar. US renal y suprarrenal. Principalmente en menores de 40 años y en daño orgánico. Ecocardiograma: En pacientes con Factores de riesgo múltiples o en pacientes con estadios 2 o superiores que lo ameriten. Estos son los exámenes básicos, a ellos se añadirán los necesarios cuando se sospeche una hipertensión arterial secundaria.(12). Se define como “Crisis hipertensiva” a un grupo de síndromes en los cuales una subida brusca de la presión arterial en individuos con HTA severa o moderada, se acompaña de manifestaciones reversibles o irreversibles de órgano diana, con una PA diastólica mayor de 110. Se dividen en Emergencias y Urgencias hipertensivas Emergencia hipertensiva: Se considera una “emergencia hipertensiva” cuando se está en presencia de una subida brusca de la T A, casi siempre con cifras de presión diastólica mayor de 220 mmHg y o diastólica superiores a los 130 mmHg a lo que se añade disfunciones nuevas o agudas de órganos diana. La terapéutica debe administrase por la vía paren teral e ingreso inmediato en salas de cuidados especiales o intensivos. Se incluyen aquí: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho inestable, infarto agudo del miocardio, insuficiencia ventricular aguda con edema pulmonar, aneurisma disecante de la aorta y la eclampsia. Los medicamentos recomendados por vía intravenosa son: Nitroprusiato, Nicardipina, Fenoldopan, Nitroglicerina, Enalapril, Hydralazina, Diazoxide, Labetalol, Esmolol, Phentolamina, Furosemida. Urgencias hipertensivas: Subida tensional brusca en hipertensos moderados o severos que no se acompaña de lesión de órgano diana inmediata, pero que si pueden aparecer de forma lenta y progresiva si no se introduce la terapéutica adecuada. La PA debe reducirse en las siguientes 24 horas, para lo cual se pueden utilizar fármacos por vía oral. En muchos casos se debe a la suspensión o inobservancia del tratamiento. Se recomiendan antagonistas del calcio de acción retardada, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (Caoptopril) y diuréticos del ASA (Furosemida). Tambien son útiles la Clonidina, el Labetalol , Nitrosorbide y la Nitroglicerina sublingual.. Muchas veces es suficiente el 31 reordenamiento de los medicamentos que habitualmente usa el paciente y crear confianza en el enfermo. No debe usarse la Nifedipina sublingual por las caídas bruscas de la presión. La incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reduciéndose en relación con el avance de las medidas farmacoterapéuticas y en la actualidad constituyen alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas. Quizás los orígenes de numerosos problemas que enfrenta la atención médica familiar se encuentran en el uso por parte de los pacientes de la atención médica de manera irregular, y en función del temor a la enfermedad. En muchos casos es incorrecta la educación en cuanto al seguimiento de la enfermedad que padecen, y este error costará esfuerzos vanos a los médicos, y lo que es peor, ansiedad y desconcierto en los pacientes quienes deberán sufrir las consecuencias. Por todo lo antes expuesto nos propusimos caracterizar los pacientes atendidos con Hipertensión Arterial en el cuerpo de guardia del Policlínico Principal de Urgencias “Emilia de Córdova” de San Nicolás, de julio a Septiembre del 2006 y como objetivos específicos identificar algunas variables sociodemográficas; determinar la presencia de factores de riesgo y otras enfermedades asociadas; clasificar los casos de hipertensión arterial y las crisis hipertensivas que se presentaron; valorar los principales síntomas y el cumplimiento del tratamiento.(13) La hipertensión arterial se asocia a otras patologías como la diabetes mellitus donde la HTA se encuentra presente la resistencia a la insulina, fundamentalmente a nivel del músculo esquelético, involucrando principalmente la conversión de glucosa a glucógeno, y el grado de resistencia está en la relación con la severidad de la HTA. La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina han sido propuestas como predecesoras de la HTA, que desencadenan HTA por diversas vías: - Facilitando la reabsorción de sodio y agua con aumento del volumen intravascular. - Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático con aumento en la producción de catecolaminas. 32 - Promoviendo vasoconstricción de las arteriolas, facilitando su permeabilidad a estímulos vasoconstrictores y disminución de los vasodilatadores. - Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso, bien por estimulación directa (efecto mitogénico sobre la célula para favorecer su proliferación), o bien a través de la acción del factor de crecimiento insulínico (IGF-1). - Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas transmembrana (bomba sodio-potasio, bomba sodio ATPasa, bomba calcio ATPasa). Es preciso tener en cuenta la presencia de un protagonista importante, el endotelio vascular, que en medio del síndrome metabólico, sufre una disfunción importante de índole multifactorial, con una respuesta vasoconstrictora predominante, lo que lleva a un incremento de la resistencia vascular periférica y a una elevación de la tensión arterial. Las principales alteraciones que conducen a la disfunción endotelial en los pacientes diabéticos son las siguientes: - El tromboxano A2 de origen plaquetario está anormalmente elevado en estos pacientes, y existe una mayor susceptibilidad del músculo liso a este agente. - Disminución del óxido nítrico. - Incremento del estrés oxidativo. - Disminución de las prostaciclinas con una acción paradójica de estas. Características clínicas de la HTA en el paciente diabético La HTA en el paciente diabético se puede presentar de diferentes formas clínicas: HTA sistólica aislada, HTA diastólica y HTA sistodiastólica. Es importante destacar que la HTA del diabético tipo 2, en la mayoría de los casos, se comporta como non dipper o no reductora, lo que traduce la falta de descenso nocturno de la tensión arterial durante el sueño, lo cual podría ser no solo un mecanismo de lesión vascular, sino también una condición asociada a pacientes de peor pronóstico. La falta de descenso tensional nocturno (patrón non dipper) se asocia a una lesión precoz de órgano diana, mayor progresión a insuficiencia renal, mayor prevalencia 33 de arritmia ventriculares e incremento de la incidencia de enfermedades cerebrovasculares. Tratamiento del diabético tipo 2 con HTA Ante un paciente diabético con HTA se impone realizar una historia clínica bien detallada, con interrogatorio y examen físico, así como algunos exámenes complementarios (hemograma, parcial de de orina [sedimento], ionograma, microalbuminuria, creatinina, ácido úrico, electrocardiograma, ecocardiograma, y ultrasonido renal y suprarenal) para lograr una evaluación del paciente, lo cual tiene 3 objetivos - Constatar el estilo de vida, e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o desórdenes concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del tratamiento. - Revelar causas identificables de elevación de la tensión arterial. - Aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana. ¿Hasta qué niveles se debe disminuir la tensión arterial? La meta de tratamiento para los pacientes con HTA y DM para la mayoría de los autores es de 130/80; no obstante, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recuerda que los riesgos son menores si la tensión arterial sistólica está por debajo 120 mmHg y la diastólica menor de 80 mmHg. De cualquier forma, el objetivo a alcanzar en cada paciente deberá ser individualizado, teniendo en cuenta no solo la cifra de tensión arterial, sino su edad, su estado cardiovascular, así como la calidad de vida del diabético. Tratamiento no farmacológico Todos los pacientes deben ser debidamente estimulados y convencidos de la importancia de esta forma terapéutica por cuanto es la principal medida a emprender en todo caso y en muchos de ellos, la terapia más apropiada. Es importante el conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal proceder. Se aplican las mismas medidas recomendadas en el acápite anterior sobre Intervención sobre Estilos de Vida. 34 Se considera que todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el estilo de vida. Se debe comenzar con estas medidas para todos los pacientes clasificados como Grado I y mantenerlo, como única medida terapéutica, por espacio de tres meses, si no existen en el paciente algunas de las condiciones consideradas como riesgo cardiovascular. Los estilos de vida Los estilos de vida reflejan el comportamiento del individuo en su contexto social, su especificidad psicológica y la realización de su actividad vital, tienen carácter activo y están regulados por la personalidad, abarcan los hábitos y la realización personal en todas las esferas de la vida del hombre, el área laboral, la cultura sanitaria, actividad cultural y sociopolítica, así como las relaciones sexuales, se componen de la suma de las decisiones individuales y ambientales que afectan a la salud y sobre las cuales se puede ejercer cierto grado de control. La actividad física regular que contribuye a: Control del peso Prevención de la actividad coronaria. Normalización de los lípidos y beneficio del mecanismo de los carbohidratos. Protección de la estructura ósea. Estabilidad emocional y mejoramiento de la autoestima. Las prácticas nutricionales adecuadas dirigidas a: - Reducir el consumo de grasa, sobre todo las saturadas. - Aumentar el consumo de leche, verduras, frutas y alimentos con alto contenido de fibras. - Disminuir el consumo de azúcares, dulces y harinas refinadas. Los comportamientos de seguridad: 35 - Se deben poner cuidado en la automedicación, el uso de armas de fuego, blancas y de sustancias tóxicas, que pueden provocar accidentes o simplemente daños a la salud. Reducción del consumo de sustancias tóxicas: - Alcohol. - Tabaco. - Otras Cuando los estilos de vida son desfavorables para la salud crean riesgos originados por el propio individuo, si esos riesgos contribuyen a enfermedades o muertes se puede afirmar que el estilo de vida de la víctima favoreció o provocó su propia enfermedad o defunción. Estos comportamientos cuando implican un riesgo se consideran como la probabilidad de un resultado adverso o un factor que acrecienta esa probabilidad. Los riesgos o factores de riesgo generalmente no se presentan de forma aislada, sino que tienen su origen y su desarrollo en una compleja cadena de acontecimientos que abarcan períodos prolongados. Se había mencionado que en el mundo se están produciendo cambios demográficos como consecuencia del control de las enfermedades infecciosas y la disminución de la fecundidad y se está transitando de sociedades jóvenes a sociedades con poblaciones envejecidas, al unísono, el propio proceso de globalización mundial ha traído aparejado una globalización de los riesgos (productos y hábitos de vida, entre ellos los relacionados con la nutrición y los adictivos son importados o imitados de otros países). Esta situación se presenta más aceleradamente en las naciones con menor desarrollo económico, las que enfrentan problemas de pobreza, desnutrición, malas condiciones sanitarias y enfermedades infecciosas transmisibles y además, un creciente incremento de enfermedades no transmisibles como consecuencia de estos cambios, estando sometidos a una doble carga de enfermedades.(21) Tratamiento farmacológico 36 No todo el arsenal terapéutico que en el momento actual es efectivo para el tratamiento de la HTA es aplicable a los pacientes diabéticos. La elección del medicamento debe basarse no solo en la reducción de la tensión arterial, sino también en el mejor control glucémico, el perfil lipídico, la insulinorresistencia y la protección renal. 1. Dentro de las posibilidades farmacológicas, los inhibidores de la enzima convertidora (IECA), a dosis progresivamente crecientes hasta conseguir el efecto deseado, son los recomendados para iniciar la terapéutica. Estos medicamentos, además de tener un efecto hipotensor adecuado, reducen la microalbuminuria con un efecto nefroprotector evidente y mejoran la insulinorresistencia. 2. Otro grupo de medicamentos a usar como primera línea son los antagonistas de los receptores de angiotensina ll (ARA II), los cuales no afectan la homeostasis de la glucosa ni de los lípidos, y son bien tolerados, aunque hay menos experiencia en su utilización que los IECA.2 Si no se consiguieran los objetivos propuestos con uno de los medicamentos anteriores, se puede asociar otro hipotensor. 3. Calcioantagonistas: dentro de los no dihidropirimidínico se puede usar el verapamil o el diltiazén. Este grupo de medicamentos también mejora la excreción urinaria de albúmina y no empeora la resistencia a la insulina. Dentro del grupo de los dihidropirimidínicos, se puede utilizar el amlodipino de 5 a 10 mg cada 12 h.31 El estudio de Hipertensión Optimal Treatment (HOT) demostró que el uso combinado de IECA, con antagonista de los canales de calcio, es una elección racional en pacientes que presentan HTA y DM 2. 4. Los diuréticos tiacídicos son fármacos efectivos, y se ha demostrado que reducen la morbimortalidad cardiovascular. Sus desventajas radican en que provocan dislipemia y alteran el metabolismo hidrocarbonatado con aparición del hiperinsulinismo. No obstante estos efectos, pueden ser minimizados utilizando dosis pequeñas de clortalidona e hidroclorotiazida (de 12,5 a 25 mg al día), y de esta forma son recomendados por algunos autores. 5. Los betabloqueadores han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular de forma similar a los fármacos anteriormente mencionados, pero provocan efectos 37 adversos, como son: ganancia de peso, efectos deletéreos en el metabolismo de los lípidos y en el control de la glucemia, y se señala que puede aumentar la incidencia de diabetes de nuevo inicio cuando se comparan con otros grupos de hipotensores,33,36 y enmascara los síntomas de hipoglucemia. Están contraindicados en la insuficiencia arterial periférica tan frecuente en el diabético. Aunque estos efectos son moderados cuando se utilizan estos fármacos, no siempre son recomendados como fármacos de primera línea de tratamiento en los pacientes con HTA y DM 2, ni tampoco en los que presentan síndrome metabólico o síndrome de insulinorresistencia.32 Debemos mencionar algunos trabajos que han estudiado el desarrollo de DM 2 de nueva aparición durante el tratamiento antihipertensivo (tabla). La mayoría de ellos han comparado un IECA o un ARA II frente a un placebo o al tratamiento convencional. Se ha podido evidenciar la reducción de nuevos casos de diabetes con el primer tratamiento. Se puede concluir señalando que la prevalencia de la HTA es considerablemente mayor en los pacientes con diabetes que en los no diabéticos. Los principales factores de riesgo para su desarrollo en el paciente diabético son: la obesidad, el mayor tiempo de evolución de la DM, los factores genéticos, la edad mayor de 50 años, el sexo masculino, los niveles elevados de glucemia, colesterol y triglicéridos, así como la hiperinsulinemia con resistencia a la insulina. La hiperinsulinemia y la disfunción endotelial, por tanto, son elementos fundamentales en la patogenia de la HTA en el paciente con DM 2. La HTA en el paciente diabético se puede presentar clínicamente como sistólica aislada, diastólica o sistodiastólica, y mantiene generalmente un patrón de no reducción nocturna (patrón non dipper). Los IECA, los ARA II y los calcioantagonistas son drogas de primera línea para ser usadas en el paciente diabéticos con HTA y los diuréticos tiacídicos pueden ser usados también, pero a dosis bajas. El control de la HTA reduce la morbimortalidad por enfermedades cardio y cerebrovasculares. (14) 38 CAPITULO 2 METODOLOGÍA Se realizó una investigación descriptiva prospectiva de corte transversal para describir el comportamiento de la Hipertensión Arterial en el CMF # 13 de Venegas durante el período comprendido entre el 20 de Enero del 2013 al 14 de Julio del 2014. La población de estudio estuvo conformada por 147 pacientes con diagnóstico de Hipertensión Arterial del CMF # 13 del área de salud Venegas del municipio de Yaguajay, coincidiendo con la muestra a estudiar Criterios de inclusión: Todos los pacientes dispensarizados con diagnostico de Hipertensión Arterial y facultades mentales que consintieron participar en el estudio previo consentimiento informado Criterios de exclusión: -Pacientes hipertensos no dispenzarizados en dicho CMF. -Pacientes con Demencia Senil. -Pacientes que no quisieron participar en el estudio. Definiciones conceptuales y operacionales de las variables: Variable Sexo clasificación Indicador Descripción conceptual Cualitativa -Masculino. Evaluar comportamiento de la nominal. -Femenino. hipertensión arterial según sexo del encuestado. Cuantitativa Edad continua. 15-24 25-34 Evaluar el comportamiento de 35-44 45-54 la hipertensión arterial según 55-64- 65-74 años cumplidos. 75mas 39 - Antecedentes familiares de Factor de Cualitativa riesgo. nominal. HTA - Sedentarismo Las condición o característica identificables en un individuo o - Obesidad grupo y el modo y estilo de -Alcoholismo vida que se asocia con una -Stress - Tabaquismo probabilidad elevada de desarrollar la enfermedad. Hipercolesterolemia Estadio de la Cualitativa Según las cifras de tensión Hipertensión Politómica arterial Arterial Normal <120/80 Prehipertensión 120-139/80-89 Estadío I 140-159/90-99 Estadío II >160/100 Tratamiento de Cualitativa Farmacológico la Hipertensión nominal No farmacológico Arterial Tratamiento médico no farmacológico: reducción del peso, supresión del alcohol, restricción del sodio, aumento de la ingestión de potasio, supresión del cigarro, técnica de relajación mental, ejercicio físico, modificación de la grasa en la dieta, y modificaciones en el estilo de vida Tratamiento farmacológico: un diurético, beta bloqueador, alfa bloqueador, inhibidor de A.C.E, anticálcico, vasodilatador, bloqueadores de los receptores de la 40 Angiotensina II Complicaciones Cualitativa -Cardiopatía nominal. Isquémica. -Insuficiencia Cardíaca. Los órganos cuya estructura y -Insuficiencia Renal función se ven alterados a -Infarto Agudo de consecuencia de la Miocardio.. hipertensión arterial no tratada -Retinopatía o no controlada se denominan hipertensiva. órganos blancos. -Infarto cerebro vascular. Métodos de investigación Del nivel teórico Análisis y síntesis: Permitió analizar los diferentes elementos que integran el problema, partiendo de las características de cada uno. Sus causas y poder proyectar alternativas de solución. Inducción y deducción: Posibilitó, partiendo de los casos específicos de cada sujeto sacar conclusiones generales para proyectar la solución y como estas actividades generales podían influir en las características individuales. Histórico lógico: Contribuyó a conocer que el problema tiene sus inicios desde las primeras formas de lucha de nuestro pueblo y este ha venido desarrollándose de diferentes formas en las diferentes etapas del proceso revolucionario. 41 Hipotético Deductivo: Permitió partir del planteamiento de una pregunta científica que se sustenta en una teoría la cual ofrece y posibilita el estudio de de importantes referentes teóricos sobre la problemática abordada. Del nivel empírico La encuesta: Permitió diagnosticar como los sujetos de estudio se manifiestan mediante la elaboración y obtención de datos. La entrevista: Facilitó conocer las opiniones de los pacientes acerca del problema planteado. La observación: Se utilizó para ir corroborando el nivel de efectividad de las diferentes actividades aplicadas Del nivel estadístico Matemático: Al realizar análisis de las variables y medir de manera cuantitativa utilizando el cálculo porcentual sus indicadores. Procedimiento para la obtención de la información: Se aplicó la encuesta empleada por el departamento de atención al adulto mayor en el área de salud de Venegas. Procedimiento de la investigación Se revisaron de forma exhaustiva y minuciosa las historias clínicas familiares e individuales y se les aplicó una encuesta (anexo 2) previamente validada a los 147 pacientes hipertensos para la recolección de los datos. No se tuvieron presente criterios de exclusión, en caso de pacientes imposibilitados para la realización de la encuesta se le aplicó al familiar. Se tomaron en consideración criterios éticos para el desarrollo de la investigación tales como, el consentimiento informado de cada una de los participantes, las adecuadas condiciones del local y el carácter confidencial. 42 La información obtenida por medio de la encuesta se almacenó en una base de datos confeccionada en el programa Microsoft Excel .El procesamiento de la información incluyó medidas de resumen para variable como edad, sexo y factores de riesgos .Para el análisis de los mismos se aplicó el método porcentual estadístico, representando cada uno de ellos en las tablas correspondientes.. La redacción del informe final y los cuadros se confeccionaron mediante el editor de textos Microsoft Word. El consentimiento de los pacientes fue necesario para la realización de las encuestas y en caso de los pacientes con discapacidad mental se les pidió el consentimiento de los familiares a cargo del paciente. Para la realización del mismo se hizo una revisión bibliográfica actualizada del tema. 43 CAPITULO 3. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS El procesamiento de la información incluyó medidas de resumen para variable como edad, sexo y factores de riesgos, para el análisis de los mismos se aplicó el método porcentual estadístico, representando cada uno de ellos en las tablas correspondientes. Tabla No 1.Comportamiento de la Hipertensión arterial. Distribución según edad y género. CMF # 13. Policlínico” Mario Muños Monroy .Año 2013-2014. Masculino Femenino Total Edad Número % Número % Número % 15-24 1 0.68 - - 1 0.68 25-34 2 1.36 1 0.68 3 2.04 35-44 6 4.08 2 1.36 8 5.44 45-54 21 14.28 10 6.80 41 27.89 55-64 20 13.60 23 15.64 43 29.25 65-74 28 19.04 21 14.28 49 33.33 75-mas 9 6.12 3 2.04 12 8.16 Fuente: Encuesta de trabajo, historia clínica individual En la tabla # 1 se mostró el total de pacientes hipertensos correspondientes al Consultorio Médico de Familia #13. Al analizar la prevalecía de la Hipertensión Arterial , según la distribución por grupos de edades se observó que de un total de 44 147 hipertensos en el grupo de 15-24 años hay 1 hipertensos 0.68%, en los de 2534 años hay 3 hipertensos para un 2.04% de 35-44 hay 8 para un 5.44% de 45-54 hay 41 para un 27.89% y de 55-64 hay 43 para un 29.25% en el grupo de 65-74 hay 49 para un 33.33% y en el grupo de 75 y mas hay 12 para un 8.16 % siendo estos últimos superiores a los demás grupos de edades se apreció que la Hipertensión Arterial aumenta con la edad demostrándose que a medida que va aumentando esta, la frecuencia de aparición es mayor sobre todo a partir de la 5 ta.. . Década de la vida. Resultados que son similares a estudios realizados. En la tabla se muestra la distribución según el sexo siendo el masculino el que predominó en la mayoría de los grupos de edades excepto en el grupo de 55-64 años que predomino el femenino Conocer algunas características de la población estudiada también constituyó objetivo del trabajo, no solo para buscar su posible relación con la Hipertensión Arterial, sino porque algunas características sociales estudiadas, por si mismo, revelan datos de mucho interés en la práctica médica, por lo que su conocimiento por el médico en la atención primaria de salud se hace necesario para lograr un manejo adecuado de la población atendida.(15) Martín Rosas, Gustavo Pastelín,en su estudio en México encontraron que La prevalecía de HTAS guarda estrecha relación con la edad, medio ambiente-estilo de vida, encontrando en su estudio mayor cantidad de hombres afectados que mujeres coincidiendo con este estudio (10) Estudios revisados como el de Leo Cárdenas en el 2004 señalan que esta entidad provoca, en dependencia de sus años de evolución y magnitud, alteraciones estructurales y funcionales del corazón que afectan al miocardio auricular y ventricular, y a las arterias coronarias epicárdicas e intramurales (23). 45 Tabla No2 Comportamiento de la Hipertensión Arterial. Factores de riesgo. CMF # 13 Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014 Factores de riesgo Número % Hábito de Fumar 36 24.4 Stress 87 59.18 Vida sedentaria 102 69.38 Alcoholismo 2 1.36 Antecedentes de HTA 18 12.24 Hiperlipoproteinemia Primaria 21 14.28 Obesidad 13 8.84 Fuente: Encuesta de trabajo. La tabla # 2 al realizar el análisis de los factores de riesgo relacionados con la Hipertensión Arterial se observó que de los 147 hipertensos tenían Hábito de Fumar 36 para un 24.4%, Estrés 87 para un 59.18%, Vida Sedentaria 102 para un 69.38%, Alcoholismo 2 para un 1.36% los pacientes hipertensos con antecedentes de Hipertensión Arterial fueron 18 para un 12.24%, la Hiperlipoproteinemia Primaria se comportó con 21 pacientes para un 14..28% y la Obesidad 13 para un 8.84 %, destacándose el Hábito de Fumar la Vida Sedentaria y el Estrés no coincidiendo con la bibliografía revisada donde existe mayor predominio de Hipertensos y Obesos. Actualmente se acepta que la obesidad es un factor de riesgo que predispone para la aparición de gran número de trastornos en quienes la padecen Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitas, Enfermedad Isquémica y que contribuye notablemente a elevar la mortalidad, por lo que se requiere ejecutar acciones para prevenirlas (16) 46 El autor piensa que estos factores de riesgo predominen en la población estudiada porque según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) refiere que este fenómeno puede intervenir para explicar entre el 10 y el15% de las variaciones de hipertensión en la población general. (16) Predominando en la población a estudiar el origen campesino donde se cultiva el tabaco de fácil adquisición entre los pobladores donde lo consumen de forma habitual El autor plantea que el 59.18 % padece de Estrés coincidiendo con la literatura revisada cannon y Selye en su teoría tomaron como punto de partida en las demostraciones de Cannon ( los estímulos externos activan al sistema nervioso central y la secreción de adrenalina por la médula suprarrenal, con el consiguiente efecto sobre el aparato cardiovascular ), Selye plantea que los mecanismos de defensa del organismo que dependen fundamentalmente de la corteza suprarrenal, responden a las tensiones (estímulos externos) con una hiperactividad de la glándula que puede llegar a la cronicidad y provocar la Hipertensión Arterial. (16) Otros autores como Miasnikov plantean la teoría neurovisceral y señala que la sobre tensión neuropsíquica provoca agotamiento de los centros corticales de regulación vascular, lo cual intensifica las influencias presuras sobre la región hipofisiaria di encefálica, incrementándose a su vez la actividad del sistema nervioso vegetativo especialmente del simpático y finalmente, el aumento de la actividad de este, sobre los vasos sanguíneos. Como puede apreciarse ambas teorías parten de una misma causa los estímulos externos (estrés, sobre tensión), lo cual desencadena una hiperactividad simpática que por diferentes vías provoca la hipertensión arterial. (16) La vida sedentaria influye sobre la aparición de la hipertensión arterial ya que existe un consenso de que el peso corporal y la tensión arterial se encuentran proporcional y estrechamente relacionados , un aumento del peso corporal hace que exista resistencia a la insulina , además actúa como un factor de riesgo independiente de hipertrofia ventricular izquierda por un ejercicio aeróbico controlado , con intensidad 47 moderada contribuye al descenso de la hipertensión arterial y a la reducción del peso corporal y a la regulación deseada de un grupo de variables homeostáticas(10) Esto coincide con la literatura revidada por ejemplo un estudio realizado en el Policlínico Principal de Urgencias “Emilia de Córdova” del municipio San Nicolás sobre LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL CUERPO DE GUARDIA DEL POLICLÍNICO PRINCIPAL DE URGENCIA se encontró que Con relación a la presencia de Factores de Riesgo en los pacientes hipertensos predomino la presencia de estrés y el hábito de fumar coincidiendo con este estudio. (4) Tabla No3 Comportamiento de la hipertensión arterial. Complicaciones de los pacientes hipertensos CMF # 13 Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014 Complicaciones Número % -Cardiopatía isquemia. 11 7.48 -Insuficiencia Cardiaca 24 16.32 -Insuficiencia renal 3 2.04 -Infarto Agudo de Miocardio 4 2.72 -Retinopatía hipertensiva 5 3.40 -Infarto cerebrovascular 5 3.40 104 70.74 Sin complicaciones Fuente: Encuesta de trabajo. En la tabla # 3se refleja el comportamiento de la hipertensión arterial. Y las complicaciones de los pacientes hipertensos del CMF # 13, apreciándose que la insuficiencia cardiaca y la cardiopatía isquemia son las complicaciones que más se manifiestan en los pacientes estudiados con un 16.32 % para la insuficiencias 48 cardiaca y un 6,12 % para la cardiopatía isquemia, además, en la misma se aprecia que el 35.4% de los hipertensos del CMF # 13 están sufriendo de complicaciones por esta enfermedad. Se plantea que la hipertensión arterial es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos adultos en las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquemia, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y puede también producir afectaciones de la vasculatura periférica y de la retina.(21) Esto se explica teniendo en cuenta que la población a estudiar es completamente rural con malos hábitos alimentarios donde el 90% consume grasa animal, dificultades con la adquisición de frutas y vegetales lo que hace deficiente la cultura alimentaría El autor explica estas complicaciones teniendo en cuenta que las alteraciones vasculares se producen por la sobrecarga vascular, de importancia trascendente en los cambios estructurales de las arterias del hipertenso ,teniendo en cuenta que las arterias están revestidas por tres capas de tejido con propiedades físicas diferentes por lo que la hipertensión produce efectos sobre cada una de ellas haciendo que las arteria se dilate, que pongan tortuosa con fragmentación y fractura de la elastina y incremento del depósito de colágeno , calcio y endurecimiento subsecuente del vaso, se plantea que la hirpetrófia ventricular izquierda es la consecuencia directa de cambios adaptativo del miocardio a una poscarga y presión interventricular incrementada trayendo como consecuencia Insuficiencia Cardiaca e Infarto de Miocardio (18) Coincidiendo con estudios realizados Gustavo Blanco encontró que las complicaciones que más repercuten en los pacientes hipertensos son la insuficiencia cardiaca, la anguina de pecho e infarto de miocardio (18) 49 No coincidiendo con un estudio realizado García Trujillo, Scull Scul G, donde se encontró que prevalecían las complicaciones cerebro vascular. (4) Tabla No4 Comportamiento de la hipertensión arterial, según estadios de los pacientes hipertensos CMF # 13 Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014 Tabla No4 Comportamiento de la hipertensión arterial, según estadios de los pacientes hipertensos CMF # 13 Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014 Estadios de la HTA Número % Normal 3 2.04 Prehipertensión 2 1.36 Estadío I 118 80.27 Estadío II 24 16.32 Fuente: Encuesta de trabajo. En la tabla # 4 .se explica el comportamiento de la hipertensión arterial. Según estadios de los pacientes hipertensos CMF # 13 donde los datos evidencian que la mayoría de los pacientes estudiados el 80.27 % presentan un estadio I de la hipertensión con cifras 140-159/90-99, esto explica la presencia de complicaciones ya abordadas en la tabla anterior y descompensación atentando contra la calidad de vida de estos pacientes dado por los malas hábitos alimentarios , la falta de ejercicios físicos a favor de una vida sedentaria y la presencia del estrés en el 59% de los hipertensos . En la literatura revisada se plantea que el estadio II de la hipertensión arterial muestra cifras por encima de. 100 milímetros de mercurio y puede llegar hasta 120 convirtiéndose en una emergencia hipertensiva donde La mayoría de los pacientes no tienen síntomas y eso no quiere decir que no sea peligrosa. Un hecho muy importante es que se puede tener la presión arterial alta y no saberlo por eso se le 50 llama "la muerte silenciosa (4) Con relación a los estadios los resultados coinciden con algunas bibliografías revisadas donde el mayor número de casos corresponde a las descompensaciones donde no hay afectación de los órganos diana, pero donde se debe tener precaución pues fácilmente puede pasar de un estado de urgencia a emergencia y comprometerse la vida del paciente y lo que es más frecuente las secuelas que afectan la calidad de vida. Esto se confirma si analizamos que tenemos un 16,3% de estadio II de urgencia y emergencias médicas, lo que quiere decir que es elevado pues se plantea que solo el 1 % de las crisis deben ser emergencias (4) García Trujillo, Scull Sculen su estudio La Hipertensión Arterial en el cuerpo de guardia del Policlínico Principal de Urgencia encontró que predominaba el estadío II apreciándose la urgencia hipertensiva, no coincidiendo con ese estudio (4) Un estudio realizado en la Habana por Cordies Jackson, y otros en 1995 corresponde con una mayor incidencia en el grupo II pero con un 68%, esto puede estar dado por la extensión de la muestra (22) Tabla No 5. Comportamiento de la hipertensión arterial. Relación con el tipo de tratamiento médico. CMF # 13. Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014. Tratamiento Si Farmac. No Farmac. No % 87 59.18 Total No 36 Ambos % 24.48 No 24 % 16.32 147=100% Fuente: Encuesta de trabajo. . 51 En la tabla # 5 Comportamiento de la hipertensión arterial. Relación con el tipo de tratamiento médico. CMF # 13.se expresa que usan tratamiento farmacológico el 59.18 % de los hipertensos estudiados, usan el no farmacológico el 24.48% y la minoría de los pacientes encuestados usan ambos tratamientos sólo un 16.32 % Se opina que estos datos coinciden con lo explicado anteriormente a expensas de falta de educación y promoción en la APS sobre el uso adecuado y como pilar fundamental en el tratamiento de la hipertensión arterial del tratamiento no farmacológico. Quizás los orígenes de numerosos problemas que enfrenta la atención médica familiar se encuentran en el uso por parte de los pacientes de la atención médica de manera irregular, y en función del temor a la enfermedad. En muchos casos es incorrecta la educación en cuanto al seguimiento de la enfermedad que padecen, y este error costará esfuerzos vanos a los médicos, y lo que es peor, ansiedad y desconcierto en los pacientes quienes deberán sufrir las consecuencias. (20) Todos los pacientes deben ser debidamente estimulados y convencidos de la importancia de esta forma terapéutica por cuanto es la principal medida a emprender en todo caso y en la mayoría, la terapia más apropiada. Es importante el conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal proceder. Se aplican medidas de Intervención sobre Estilos de Vida. (21) Se considera que todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el estilo de vida. Se debe comenzar con estas medidas para todos los pacientes clasificados como Grado I y mantenerlo por espacio de dos meses si no existen en el paciente algunas de las condiciones considerada como riesgo cardiovascular. (1) Este estudio coincide con el realizado en la clínica “EMILIA DE CÓRDOVA RUBIO”. SAN NICOLÁS por. Yusimí García Trujillo, Dra Gilda Scull Scull donde encontró la falta de aplicación del tratamiento no farmacológico en los pacientes hipertensos que asistían a consulta (4) 52 CONCLUSIONES. Se concluye que en el CMF # 13 la hipertensión avanza con la edad apreciándose con mayor frecuencia en la tercera década de la vida, con predominio del sexo masculino , siendo la vida sedentaria el estrés y el hábito de fumar los factores de riesgo que más inciden sobre la enfermedad , la casi totalidad de los pacientes se clasifican en un estadio I lo que explica la presencia de complicaciones cardiovasculares como la Insuficiencia Cardiaca atentando contra la calidad de vida de los y la Cardiopatía Isquémica pacientes el control y manejo del tratamiento no farmacológico resulto ser deficiente en la mayoría de los pacientes hipertensos 53 RECOMENDACIONES Incrementar las acciones de promoción y prevención relacionadas con la Hipertensión Arterial a través de educación para la salud en grupos poblacionales seleccionados como centros de trabajo y otras instituciones Insistir en la modificación de los estilos de vida mediante una adecuada intervención sobre los mismos para lograr una mejor prevención y control de la hipertensión arterial Divulgar los resultados en el Grupo Básico de Trabajo. Recomiendo extender el estudio al resto de CMF de la área de salud, 54 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pérez Caballero D, Cordiés Jackson L, Vázquez Vigoa A, Serrano Verdura C. Guía para la atención médica. La Habana: ECIMED; 2010 2. Curbelo Serrano V, Quevedo Freites G, Leyva Delgado L, Ferrá García B M. Comportamiento de las crisis hipertensivas en un centro médico de diagnóstico integral. Rev Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 20011 Sep [citado 2014 Jul 08]; 25(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252009000300015&lng=es. 3. Martínez Querol César, Martínez Morejón César. La hipertensión geriátrica, una prioridad en la atención primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 2010 Sep [citado 2014 Jul 08] ; 26(3): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 21252010000300004&lng=es. 4. García Trujillo, Scull Scul G, Herrera Blen JA, Torres Hernández R. 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Pedro Garcia Díez Fecha: _________________________ Firma y Cuño: _________________________ Fecha: ___________ Hora: ____________ Anexo # 2 Aval del cliente: Compromisos de los usuarios o introductores de los resultados del proyecto. Yo José Roberto Lema Balla Residente primer año de Medicina General Integral presento el proyecto de Investigación con el Título:Comportamiento de la hipertensión arterial en el consultorio 13 en el área de salud Venegas 2013.A la Comisión de ética de la Investigación y al consejo Científico del Policlínico Docente Venegas solicitando la autorización para su ejecución y comprometiéndome a cumplir con todos los principios éticos y metodológicos para llevar a cabo la realización del proyecto dando a conocer los resultados del mismo para su aplicación dentro del área de salud. Firma de la Autor: ____________________________ Anexo #3 CARTA DE NOMBRAMIENTO DEL DIRECTOR POLICLÍNICO DOCENTE VENEGAS Por este medio se autoriza a la doctor José Roberto Lema Balla que se desempeña como Residente primer año de Medicina General Integral de la entidad a realizar el proyecto institucional que tiene como título: Comportamiento de la hipertensión arterial en el consultorio 13 en el área de salud Venegas 2013 con una duración de 2 años el mismo responde a uno de los temas que se encuentra en la estrategia de ciencia e innovación tecnológica y además se encuentra en el banco de problema de este Policlínico. APROBADO POR: Director de la Institución: Lic. Pedro Garcia Díez Fecha: _______________ Firma y cuño: ____________________ Anexo 4. ENCUESTA DE TRABAJO Para la realización de esta encuesta necesitamos de su colaboración, que ofrezca respuestas certeras y con sinceridad para lograr la obtención de datos precisos que contribuyan al éxito de esta investigación. Gracias Datos Generales: CMF______ 1. Sexo: M______ F________ Edad 15-24_______ 25-34______ 35-44 ______ 45-54 ______ 55-64______65-74______ 75mas_____ 2. Factores de riesgo asociado: Hábito de fumar Stress _______ ______ Vida sedentaria ______ Alcoholismo ______ Antecedentes familiar de HTA ______ 3 ha sufrido alguna enfermedad a causa de la hipertensión arterial Cardiopatia isquemica _____ -Insuficiencia Cardíaca_____ -Insuficiencia renal________ -Infarto Agudo de Miocardio_____ -Retinopatía hipertensiva______ 4 Ha mantenido cifras de hipertensión arterial -120/80_____ 120-139/80-89_____ 140-159/90-99_______ +160/100_______ 5. Tiene tratamiento Si ____ No ____ 6. Tipo de tratamiento Dieta______ Ejercicio____ Moderar el consumo de alcohol____ Reducción de la sal de la dieta____ Evitar el Estrés________ Toma un medicamento _____ Más de dos medicamentos ______ Ambos_______ No sabe____
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