1. Ingeniería

Asignatura: Semiología
1º Semestre 2010
Unidad: Anamnesis y Examen Físico del Paciente Respiratorio
Guía de Actividad Práctica
EXAMEN DEL PACIENTE RESPIRATORIO
I.
HISTORIA DEL PACIENTE
A. DATOS OBTENIDOS DEL PACIENTE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II.
Molestia principal
Sintomatología. Cuáles síntomas tenía el paciente cuando su cuadro comenzó.
Problemas médicos del pasado
Ocupación
Prescripciones médicas actuales
Alergias
Tolerancia del paciente a las actividades de la vida diaria.
EXPLORACIÓN DE SÍNTOMAS
A. SÍNTOMAS COMUNES DE PACIENTES CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
1. Tos – Carraspera
(a) No productiva. Causada por las siguientes causas:
1) Irritación de la vía aérea
2) Inflamación aguda de las mucosas
3) Existencia de una masa
4) Irritación de la membrana timpánica
(b) Productiva – Observar color del esputo.
1) Blanco y translucido: normal.
2) Amarillo, purulento: indica infección y presencia de globulos blancos.
3) Verde: indica secreciones antiguas retenidas
4) Verde y fétido: Infección por Pseudomonas Aeruginosas
5) Café: sangre antigua
6) Rojo: sangre fresca
(c) Cuando la tos es productiva, es importante definir la cantidad, consistencia,
olor, color y cambios en estas características en las 24 horas previas al
cuadro actual.
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(d) El análisis de la expectoración en el laboratorio es importante. Los pasos en
la obtención de la muestra incluyen:
1) Explicación al paciente la razón para realizar el examen.
2) Asegurar una buena higiene oral para prevenir la contaminación de la
muestra
3) Asegurar que la muestra sea de una tos profunda.
4) Si el paciente no puede cooperar, puede ser necesario realizar un
aspirado nasotraqueal con técnica estéril.
(e) Características de la tos.
1) Tos de perro: indica crup
2) Tos seca, rasposa, con estridor inspiratorio, que indica problemas de vía
aérea superior.
3) Tos sibilante, indica patología de vía aérea inferior
4) Tos productiva, indica bronquitis crónica.
5) Carraspera frecuente, puede indicar tabaquismo, infección sinusal crónica
o infección viral.
2. Disnea. Respiración laboriosa
(a) Un síntoma subjetivo influido por la reacción del paciente y su estado
emotivo.
(b) Causas de disnea
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Resistencia aumentada de la vía aérea.
Obstrucción alta de la vía aérea.
Asma y otras enfermedades respiratorias crónicas
Distensibilidad pulmonar disminuída
Fibrosis pulmonar
Neumotórax
Derrame pleural
Anormalidades de la pared del tórax
Estados ansiosos sin patología orgánica subyacente
(c) Tipos de disnea
1) Ortopnea: disnea mientras el paciente está acostado. Usualmente vista
en pacientes cardiópatas con enfermedad pulmonar crónica. Resulta de
una congestión de los pulmones mientras se está en decúbito o por una
respiración inefectiva del diafragma.
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2) Disnea paroxística nocturna: súbita aparición de dificultad respiratoria o
respiración corta despues de haber estado en cama por varias horas.
Vista en cardiópatas, resulta en un edema pulmonar agudo que cede
rapidamente.
3) Disnea de ejercicio: a menudo observada en en pacientes con
enfermedad cardiopulmonar. La severidad está determinada por la
cantidad de ejercicio.
3. Hemoptisis: expectoración de sangre del tracto respiratorio
(a) Esputo teñido o con estrías de sangre no es hemoptisis.
(b) La cantidad de sangre expectorada indica la severidad de la hemoptisis.
(c) Causas de hemoptisis:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Neumonía
Tuberculosis
Bronquiectasias
Absceso pulmonar
Infección micótica pulmonar – histoplasmosis
Neoplasias – carcinoma broncogénico
Embolía pulmonar
Enfermedades valvulares del corazón
Estenosis mitral
(d) El paciente puede decir que “tose sangre”, pero se debe determinar si el
origen del sangrado es del aparato respiratorio, o de otro origen como por
ej.digestivo.
4. Dolor Torácico
(a) El dolor de la pared torácica es la etiología más común.
(b) El dolor se puede originar de los nervios, músculos, tegumentos o huesos de
la pared.
(c) El parénquima pulmonar no tiene sensibilidad al dolor.
(d) La pleura parietal es muy sensible al dolor, y es la responsable del dolor
asociado a neumonías, pleuresías y a otros procesos inflamatorios.
(e) El dolor torácico puede estar asociado a hipertensión pulmonar debido a la
tensión aumentada de los vasos sanguíneos de la pared y por la carga sobre
impuesta al trabajo ventricular derecho.
(f) El dolor torácico puede originarse en el corazón por falta de flujo coronario.
Este dolor se llama angor pectoris.
(g) También se puede asociar a ruptura de la aorta, infarto miocárdico y
problemas esofágicos.
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III.
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
A. Patrones Respiratorios
1. Eupnea:
respiración de frecuencia y profundidad normal.
2. Bradipnea:
respiración de menor frecuencia que lo normal. Se puede ver en
casos de depresión del centro respiratorio debida a sobredosis de
drogas o trauma craneano.
3. Apnea:
Ausencia de respiración por un período específico de tiempo, 10
segundos. Vista en paro respiratorio debida a asfixia, severa
sobredosis de drogas, o en apnea obstructiva del sueño.
4. Taquipnea: respiración rápida, de profundidad normal. Puede indicar
distensibilidad pulmonar disminuída y está asociada a enfermedades
restrictivas, neumonía y edema pulmonar.
5. Hipopnea:
respiraciones superficiales, cerca de la mitad de la profundidad
normal, de frecuencia más lenta que lo normal. Es vista en atletas
normales, acompañadas de una frecuencia cardíaca baja. Puede ser
vista en casos de daño cerebral, pero acompañada de un pulso
rápido.
6. Hiperpnea: respiración rápida, profunda y laboriosa. Asociada con condiciones
de falta de oxígeno como en las enfermedades cardíacas o
pulmonares. Usualmente se denominahiperventilación.
7. Respiración de Kussmaul: respiración muy profunda y rápida. Vista en pacientes
con severa acidosis metabólica (cetoacidosis diabética)
8. Respiración de Biot: patrón de respiración de profundidad irregular, con períodos
de apnea. La respiración puede ser lenta y profunda o rápida y
superficial. Se asocia a cuadros de hipertensión endocraneana o
meningitis.
9. Respiración de Cheyne-Stokes: respiración profunda y rápida, seguida por un
período apnéico. La respiración comienza lenta y superficial y
gradualmente aumenta en profundidad y frecuencia sobre lo normal,
entonces, disminuye gradualmente en volumen y frecuencia seguido
por apnea, la que dura 10 a 20 segundos antes de repetir el ciclo. Se
ve en depresiones del centro respiratorio debida a accidentes cerebro
vasculares o trauma craneoencefálico, neumonía en el anciano o por
sobredosis de drogas.
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B. INSPECCIÓN DEL TÓRAX
Debe ser realizada con el paciente sentado, sin ropa. Si está imposibilitado de
sentarse debe ser colocado en la cama en posición de Fowler (cabeza elevada a
45º) La inspección debe incluír:
a
Frecuencia, profundidad y regularidad de la respiración comparada con los
patrones normales para la edad y actividad del paciente.
b
Color y temperatura de la piel, erosiones y cicatrices. ¿Está diaforético?
c
Simetría torácica. Comparación de un lado con el otro.
(a) Observe la excursión del tórax mientras está de pie en frente del paciente o a
los pies de la cama, para determinar si ambos lados se expanden en forma
simétrica.
(b) Expansión desigual puede indicar:
1) Atelectasias
2) Neumotórax
3) Deformidades del tórax
4) Tórax volante: respiración paradójica en la que el tórax se mueve hacia
adentro en inspiración y hacia fuera en espiración.
(c) Aspecto y tamaño del tórax comparado con uno normal.
1) Observe el diámetro antero-posterior
2) Un diámetro antero-posterior aumentado se denomina “tòrax en tonel” y
es indicador de enfermedad pulmonar crónica.
(d) Trabajo respiratorio.
1) Debe ser evaluado para determinar el grado de dificultad respiratoria
2) Mientras se observa la respiración del paciente deben determinarse los
siguientes factores:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
¿Se mueve el tórax en forma simétrica?
¿Usa la musculatura respiratoria accesoria?
¿Cuál es el aspecto del tórax?
¿Cuál es la frecuencia respiratoria?
¿El patrón respiratorio es regular o irregular?
¿Hay alguna deformidad ósea de la columna, costillas u otros?
¿Es normal el volumen corriente movilizado para el porte y la edad?
¿Está la espiración normal o prolongada?
¿La espiración es más corta o igual a la inspiración?
¿Se observa retracción nasal, supraesternal o intercostal?
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C. INSPECCIÓN DE LAS EXTREMIDADES
1. HIPOCRATISMO DIGITAL
1) Es indicativo de enfermedad pulmonar de larga data. 75% a 85% de
todos los pacientes con cubbing tienen una enfermedad pulmonar
subyacente.
2) Es un engrosamiento de las falanges distales de los dedos, y, menos
comunmente, the toes. Hay una pérdida del ángulo entre la uña y el dorso
de las falanges terminales.
3) Es la consecuencia de la hipoxemia crónica.
2. EDEMA PEDIO
1) Se refiere a la acumulación de líquido en el tejido subcutáneo de los
tobillos.
2) Se observa en pacientes con enfermedad respiratoria crónica, en quienes
la hipoxemia crónica resulta en vasoconstricción pulmonar.
3) Esto determina un aumento del trabajo del corazón derecho, hipertrofia
del ventrículo derecho y eventualmente falla cardíaca derecha (cor
pulmonale)
4) El retorno venoso al corazón disminuye y los vasos periféricos se
ingurgitan. Los tobillos son los más afectados por la dependencia de la
gravedad.
3. CIANOSIS
1) Este término se refiere a la coloración anormalmente azul de la piel y los
lechos ungueales como resultado de la disminución de 5 g/dl en la
hemoglobina oxigenada.
2) La cianosis puede indicar disminución de la oxigenación o disminución de
la circulación periférica.
3) Los pacientes con menor cantidad de hemoglobina (anemia) pueden no
tener cianosis, incluso cuando hay hipoxia tisular. Un paciente anémico
tiene una capacidad disminuída de transportar oxígeno, lo que resulta en
hipoxia tisular pero no estará cianótico hasta que haya 5 g/dl de Hb
insaturada, lo que podría no ser el caso.
4) A la inversa, un paciente con un nivel elevado de Hb (policitemia) tiene
una elevada capacidad de transportar oxígeno. Este paciente puede tener
más de 5 g/dl de Hb desaturada y puede estar cianótico, pese a tener una
cantidad suficiente de Hb para suplir las necesidades tisulares.
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4. LLENE CAPILAR
1) La perfusión de las extremidades puede determinarse examinando el
llene capilar.
2) Esto se realiza comprimiendo los lechos ungueales del paciente por un
corto período de tiempo, soltando luego y observando el tiempo que tarda
en regresar el el flujo sanguíneo al lecho ungueal.
3) El llene normal es menos de 30 segundos.
4) Los pacientes con gasto cardíaco disminuído y mala perfusión digital
tienen un tiempo de llene capilar prolongado.
D. DEFORMIDADES DEL TÒRAX
1. Cifosis.
a.
Curvatura dorsal de la columna que resulta en el aspecto de una
“joroba”
Causada por una enfermedad degenerativa de los huesos o por la
edad, o bién asociada a una enfermedad pulmonar crónica (EPOC)
b.
2. Lordosis
a.
b.
Curvatura hacia atrás de la columna, dando un aspecto de “swayback”
Usualmente no provoca dificultades respiratorias.
3. Escoliosis
a.
b.
Curvatura lateral de la columna dorsal que resulta en la protrusión
posterior del tórax y anterior de las costillas.
dependiendo de la severidad, puede resultar en restricción de la
expansión pulmonar.
4. Cifoescoliosis
a.
b.
c.
Combinación de cifosis y escoliosis.
Puede notarse midiendo la diferencia de altura de los hombros
Generalmente no se asocia a problemas cardiovasculares en menores
de 40 – 50 años.
d . Síntomas y signos de cifoescoliosis:
1. Disnea
2. Hipoxemia
3. Hipercapnia
4. Insuficiencia respiratoria progresiva
5. Eventual insuficiencia cardíaca
6. Disminución de las capacidades pulmonares evidenciadas en las
pruebas de función pulmonar (enfermedad pulmonar restrictiva)
7. Frecuentes infecciones respiratorias
8. Desigualdad de la ventilación-perfusión
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5. Pectum Carinatum
1. También llamado “pecho de paloma”,es el resultado de la proyección
anterior del apéndice xifoides y la parte baja del esternon.
2. Generalmente es una condición congénita
3. Puede causar disnea de ejercicio e infecciones respiratorias más
frecuentes debido a la interferencia del movimiento de los pulmones
con el corazón.
4. En casos severos puede requerir corrección quirúrgica.
6. Pectum Excavatum
1. También llamado “pecho hundido”, resulta de una depresión en forma
de canal sobre el esternón distal.
2. Es una condición congénita.
3. Puede producir disnea de ejercicio e infecciones respiratorias más
frecuentes.
4. Disminuye la capacidad de ingerir alimentos, por lo que muchos
pacientes están bajo peso.
7. Tórax en Tonel
1. Causado por el cierre prematuro de las vías aéreas, lo que lleva a un
atrapamiento aéreo e hiperinflación pulmonar que le dan la apariencia
de un tonel.
2. También participan en la génesis el uso de musculatura respiratoria
accesoria usada en la respiración normal en pacientes con EPOC.
Los músculos accesorios incluyen los esternocleidomastoídeos,
escalenos, abdominales y el pectoral mayor. Estos músculos
normalmente no se usan durante la respiración tranquila, sino cuando
aumentan las demandas ventilatorias, asi como en los pacientes
EPOC con mala función diafragmática.
3. Se ve casi exclusivamente en pacientes con patología pulmonar
crónica.
4. La condición de hiperinsuflación de los pulmones empuja al diafragma
hacia abajo, restringiendo su movimiento. Esto disminuye la
ventilación alveolar y la excursión torácica, resultando en un mayor
trabajo ventilatorio.
5. El diafragma y los intercostales externos son los músculos que se
usan normalmente para respirar. En todo caso, los pacientes EPOC
tienen un diafragma aplanado, y deben usar los músculos accesorios
para respirar.
E. Palpación del Tórax
1. Usando la palpación, se puede examinar el tórax.
2. Las manos se colocan sobre el tórax para sentir el movimiento y la vibración.
3. El frémito tactil, o vibración:
a.
Se le pide al paciente decir ciertas palabras (treinta y tres) mientras se va
palpando distintas áreas del tórax.
b . Las vibraciones vocales están disminuídas sobre las áreas de atelectasia,
derrame, neumotórax o masas.
c . Las V.V.están aumentadas en áreas de neumonía.
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4. Crépitos:
a.
Es el término usado para describir la sensación tactil que se tiene cuando
se palpa la piel que tiene aire en el tejido subcutáneo.
a. Son indicadores de enfisema subcutáneo causado por un neumotórax.
5. Posición de la tráquea:
a. Se palpa colocando ambos pulgares a cada lado del esternon y
presionando suavemente. A veces se siente solo tejido blando. Si se
siente la traquea, esto indica que se ha desplazado y que no está en la
línea media, donde debería estar.
b. Un desplazamiento de la traquea puede resultar de un neumotórax o por
una atelectasia.
1. En el neumotórax, la traquea está desviada hacia el lado no
afectado.
2. En las atelectasias, la traquea está desviada hacia el lado
afectado (el mismo lado de la atelectasia).
F. Percusión de la Pared Torácica
1. Apoyando un dedo en la pared del tórax, se percute con un dedo de la otra
mano, por toda la superficie de proyección del pulmón.
2. Hay cinco diferentes sonidos en la percusión.
(a) Hiperresonancia: reconocida por ser un sonido de tono grave, de larga
duración, producido por áreas con más contenido aéreo que tisular.
Ej, estómago lleno de aire, enfisema, neumotórax.
(b) Resonancia: sonido de tono bajo, de larga duración, producido sobre áreas
de igual distribución de aire y de tejido.
(c) Matidéz: sonido de intensidad mediana, de corta duración, producido por
áreas donde hay más tejido o fluido que aire. Ej, atelectasias, consolidación,
derrame pleural, engrosamiento pleural, edema pulmonar.
(d) Timpanismo:reconocido como un sonido de “tambor”. Ej, neumotórax a
tensión.
G. Auscultación de los Sonidos Respiratorios
1. Sonidos respiratorios normales
(a) Vesicular:
Suave y delicado sonido aéreo, que se puede auscultar en toda la pared del
tórax excepto en el área supraclavicular.
La inspiración es más larga que la espiración, sin pausa entre ambas fases.
(b) Bronquial:
Sonido grave pero de tono alto, escuchado sobre la porción superior del
esternon, tráquea y bronquios principales.
La espiración es más larga que la inspiración, con una breve pausa entre
ambas fases.
Si se escucha en otras áreas del tórax, es señal de atelectasia o
consolidación.
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(c) Broncovesicular:
Combinación de sonido bronquial y vesicular, que normalmente se escucha
sobre el esternon, entre las escápulas y sobre el vértice del pulmón derecho.
De igual duración en inspiración y espiración, sin pausa entre ellos.
(d) Traqueal:
Sonido rudo, de tono alto, que se escucha sobre la tráquea.
La espiración es ligeramente más prolongada que la inspiración.
2. Sonidos Adventicios
(a) Crépitos:
Sonido burbujeante o crepitante , escuchado principalmente en inspiración,
producido por el fluído dentro de los alveolos al “despegarse” en la
inspiración.
Comunmente se escuchan en el edema pulmonar, neumonía y enfisema.
(b) Roncus:
Sonidos producidos en las vías aéreas llenas con secreción o fluídos. Tienen
un tono característico acuoso (“rumbling”) y se escuchan en espiración.
Se escuchan principalmente en vías aéreas grandes.
Causados por asma, enfisema, tapones mucosos o estenosis.
La distinción entre crépitos y roncus es que después de la tos, los roncus se
limpian y los crépitos no.
(c) Sibilancias:
A menudo consideradas roncus con una característica musical, producidos
por el aire fluyendo a través de vías aéreas obstruídas.
Pueden ser escuchados en inspiración y espiración.
Se auscultan en pacientes asmáticos.
(d) Frotes pleurales:
Un sonido “rasposo” causado por la fricción de ambas pleuras durante la
respiración.
Se asocia a pleuresía y es muy dolorosa.
.
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