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SOLICITUD DE AGOTAMIENTO DE EXISTENCIA
FECHA DE SOLICITUD
01. DÍA
02. MES
03. AÑO
04. N° DE SOLICITUD
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
05. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.)
06. ORIGEN DEL PRODUCTO
NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO
07. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO
FECHA DE LA N.S.O.
08. DIA
11. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO
9. MES
10. AÑO
12. N° DE REGISTRO SANITARIO
B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante)
13. APELLIDOS
15. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
14. NOMBRES
16. N° DE MATRICULA DEL M.S.
V  E UBICACIÓN GEOGRÁFICA
18. MUNICIPIO
17. ESTADO
20 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
23. PISO/PLANTA/LOCAL
26. N° DE TELÉFONO
24. CÓDIGO POSTAL
19. CIUDAD
DIRECCIÓN
21. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
22. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
25. PUNTO DE REFERENCIA
27. N° DE CELULAR
28. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
29. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- AGOTAMIENTO DE EXISTENCIA
30. AGOTAMIENTO DE EXISTENCIA (Indicando Cantidad , lote
)
D.- REQUISITO(S) EXIGIDO(S)
PRODUCTO IMPORTADO
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
31. FARMACÉUTICO RESPONSABLE
32. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela.
www.msds.gob.ve
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