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SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA
DE PRODUCTOS COSMÉTICOS
01. TIPO DE MODIFICACIÓN
IN
INCLUSIÓN DE LA MARCA COMERCIAL DEL PRODUCTO
FECHA DE SOLICITUD
02. DÍA
03. MES
04. AÑO
05. N° DE SOLICITUD
CAMBIO DE LA MARCA COMERCIAL DEL PRODUCTO
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
06. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.)
07. ORIGEN DEL PRODUCTO
NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO
08. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO
FECHA DE LA N.S.O.
09. DIA
12. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO
10. MES
11. AÑO
13. N° DE REGISTRO SANITARIO
B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante)
14. APELLIDOS
16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
15. NOMBRES
17. N° DE MATRICULA DEL M.S.
V  E UBICACIÓN GEOGRÁFICA
19. MUNICIPIO
18. ESTADO
21 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
24. PISO/PLANTA/LOCAL
27. N° DE TELÉFONO
25. CÓDIGO POSTAL
20. CIUDAD
DIRECCIÓN
22. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
26. PUNTO DE REFERENCIA
28. N° DE CELULAR
29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN (cambio o Inclusión)
31.MARCA(S) ACTUALES
32.NUEVA MARCA DEL PRODUCTO
D.- REQUISITO(S) EXIGIDO(S)
PRODUCTO NACIONAL, IMPORTADO
1.-
________________________________________________
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
57. FARMACÉUTICO RESPONSABLE
58. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE
Formato: DRCPS FOR 01
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela.
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SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA
DE PRODUCTOS COSMÉTICOS
(NACIONAL, IMPORTADO)
01. TIPO DE MODIFICACIÓN
FECHA DE SOLICITUD
02. DÍA
03. MES
04. AÑO
INCLUSION DE EMPRESA DISTRIBUIDORA
05. N° DE SOLICITUD
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
06. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.)
07. ORIGEN DEL PRODUCTO
NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO
FECHA DE LA N.S.O.
08. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO
09. DIA
12. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO
10. MES
11. AÑO
13. N° DE REGISTRO SANITARIO
B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante)
14. APELLIDOS
15. NOMBRES
16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
17. N° DE MATRICULA DEL M.S.
V E UBICACIÓN GEOGRÁFICA
18. ESTADO
19. MUNICIPIO
20. CIUDAD
DIRECCIÓN
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela.
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21 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
24. PISO/PLANTA/LOCAL
27. N° DE TELÉFONO
22. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
25. CÓDIGO POSTAL
23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
26. PUNTO DE REFERENCIA
28. N° DE CELULAR
29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DEL DISTRIBUIDOR DEL PRODUCTO
31. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
32. N° DE REGISTRO SANITARIO
33. N° DE RIF
34. N° DE NIT
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
36. MUNICIPIO
35. ESTADO
37. CIUDAD
38. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
DIRECCIÓN
39. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
41. PISO/PLANTA/LOCAL
43. PUNTO DE REFERENCIA
44. N° DE TELÉFONO
42. CÓDIGO POSTAL
45. N° DE FAX
46. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
40. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
47. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
D.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN (Nuevo Distribuidor del Producto)
48. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
49. N° DE REGISTRO SANITARIO
50. N° DE RIF
51. N° DE NIT
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
53. MUNICIPIO
52. ESTADO
54. CIUDAD
55. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
DIRECCIÓN
56. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
58. PISO/PLANTA/LOCAL
60. PUNTO DE REFERENCIA
61. N° DE TELÉFONO
59. CÓDIGO POSTAL
62. N° DE FAX
63. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
57. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
64. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
E REQUISITO(S) EXIGIDO(S)
PRODUCTO NACIONAL, IMPORTADO
1
FORMULARIO INDICANDO LA SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA
2
TEXTO DE ETIQUETA LEGAL PARA COMERCIALIZAR EN VENEZUELA POR DUPLICADO, INDICANDO LA NUEVA EMPRESA DISTRIBUIDORA.
3
PODER NOTARIADO OTORGADO AL FARMACÉUTICO PATROCINANTE PARA REPRESENTAR A LA EMPRESA ANTE EL MPPS. (CUANDO
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APLIQUE)
4
PODER PARA COMERCIALIZAR EL PRODUCTO OTORGADO POR LA FIRMA PROPIETARIA O EL REPRESENTANTE AL DISTRIBUIDOR.
5
6
COPIA DE LA AUTORIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO.
IMPUESTO DE 0,02 UT POR CONCEPTO DE SOLICITUD. REMITIR ORIGINAL Y 2 COPIAS DEL RECIBO DE PAGO LEGIBLES.
IMPUESTO DE 1 UT POR CONCEPTO DE SOLICITUD DE MODIFICACIÓNREMITIR ORIGINAL Y2 COPIAS DEL RECIBO DE PAGO LEGIBLES
_________________________________________________
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
G.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
70. FARMACÉUTICO RESPONSABLE
72. FECHA DE RECIBIDO
71. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE
73. FECHA DE EVALUCION
74. FIRMA DEL RESPONSABLE
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