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SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA
DE REPELENTE DE INSECTOS DE USO TOPICO
01. TIPO DE MODIFICACIÓN
IN
FECHA DE SOLICITUD
02. DÍA
03. MES
04. AÑO
INCLUSIÓN DE INGREDIENTES
05. N° DE SOLICITUD
CAMBIO DE INGREDIENTES
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
06. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.)
07. ORIGEN DEL PRODUCTO
NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO
08. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO
FECHA DE LA N.S.O.
09. DIA
12. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO
10. MES
11. AÑO
13. N° DE REGISTRO SANITARIO
B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante)
14. APELLIDOS
16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
15. NOMBRES
17. N° DE MATRICULA DEL M.S.
V  E UBICACIÓN GEOGRÁFICA
19. MUNICIPIO
18. ESTADO
21 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
24. PISO/PLANTA/LOCAL
27. N° DE TELÉFONO
20. CIUDAD
DIRECCIÓN
22. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
25. CÓDIGO POSTAL
23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
26. PUNTO DE REFERENCIA
28. N° DE CELULAR
29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN
INGREDIENTE(S) DE LA FORMULA A INCLUIR O CAMBIO
31. COMPONENTE
32. CANT.
33. U/ MED.
34. CONCT.
35. USO
36. NATURALEZA
37. TIPO DE COMPONENTE
“¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 335, El Silencio, Caracas-Venezuela.
www.sacs.gob.ve
38 MODALIDAD DEL
COMPONENTE
39. JUSTIFICACIÓN
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D.- REQUISITO(S) EXIGIDO(S)
PRODUCTO NACIONAL, IMPORTADO
________________________________________________
.- FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
57. FARMACÉUTICO RESPONSABLE
58. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE
“¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 335, El Silencio, Caracas-Venezuela.
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