SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA DE PRODUCTOS COSMÉTICOS 01. TIPO DE MODIFICACIÓN FECHA DE SOLICITUD 02. DÍA 03. MES 04. AÑO INCLUSIÓN DE FABRICANTE DEL PRODUCTO 05. N° DE SOLICITUD CAMBIO DE FABRICANTE DEL PRODUCTO A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 06. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.) 07. ORIGEN DEL PRODUCTO NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO 08. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO FECHA DE LA N.S.O. 09. DIA 12. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO 10. MES 11. AÑO 13. N° DE REGISTRO SANITARIO B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante) 14. APELLIDOS 16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD 15. NOMBRES 17. N° DE MATRICULA DEL M.S. V E UBICACIÓN GEOGRÁFICA 19. MUNICIPIO 18. ESTADO 21 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 24. PISO/PLANTA/LOCAL DIRECCIÓN 22. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA 25. CÓDIGO POSTAL 27. N° DE TELÉFONO 20. CIUDAD 23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 26. PUNTO DE REFERENCIA 28. N° DE CELULAR 29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN (Fabricante del Producto a Incluir o cambio) 31. ORIGEN DE LA EMPRESA NACIONAL EXTRANJERA 32. RAZÓN SOCIAL DEL FABRICANTE 34. N° DE RIF 36. ESTADO 33. N° DE REGISTRO SANITARIO 35. N° DE NIT UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL 37. MUNICIPIO 38. CIUDAD UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA 45. PAÍS 46. CIUDAD 47. DIRECCIÓN DIRECCIÓN 39. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 40. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 41. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 43. CÓDIGO POSTAL 48. N° DE TELÉFONO 42. PISO/PLANTA/LOCAL 44. PUNTO DE REFERENCIA 49. N° DE FAX 50. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 51. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB “Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer” Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela. www.sacs.gob.ve 1/4 D.- REQUISITO(S) EXIGIDO(S) PRODUCTO NACIONAL, IMPORTADO 1 ________________________________________________ FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 57. FARMACÉUTICO RESPONSABLE 58. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE Formato: DRCPS FOR 01 SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA DE PRODUCTOS COSMÉTICOS (NACIONAL, IMPORTADO) 01. TIPO DE MODIFICACIÓN INCLUSION DE EMPRESA DISTRIBUIDORA FECHA DE SOLICITUD 02. DÍA 03. MES 04. AÑO 05. N° DE SOLICITUD “Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer” Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela. www.sacs.gob.ve 2/4 A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 06. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.) 07. ORIGEN DEL PRODUCTO NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO FECHA DE LA N.S.O. 08. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO 09. DIA 12. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO 10. MES 11. AÑO 13. N° DE REGISTRO SANITARIO B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante) 14. APELLIDOS 16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD 15. NOMBRES 17. N° DE MATRICULA DEL M.S. V E UBICACIÓN GEOGRÁFICA 19. MUNICIPIO 18. ESTADO 21 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 24. PISO/PLANTA/LOCAL 27. N° DE TELÉFONO 20. CIUDAD DIRECCIÓN 22. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA 25. CÓDIGO POSTAL 23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 26. PUNTO DE REFERENCIA 28. N° DE CELULAR 29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB C.- DATOS DEL DISTRIBUIDOR DEL PRODUCTO 31. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 32. N° DE REGISTRO SANITARIO 33. N° DE RIF 34. N° DE NIT UBICACIÓN GEOGRÁFICA 36. MUNICIPIO 35. ESTADO 37. CIUDAD 38. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL DIRECCIÓN 39. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 41. PISO/PLANTA/LOCAL 43. PUNTO DE REFERENCIA 44. N° DE TELÉFONO 42. CÓDIGO POSTAL 45. N° DE FAX 46. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 40. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 47. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB D.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN (Nuevo Distribuidor del Producto) 48. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 50. N° DE RIF 49. N° DE REGISTRO SANITARIO 51. N° DE NIT UBICACIÓN GEOGRÁFICA “Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer” Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela. www.sacs.gob.ve 3/4 53. MUNICIPIO 52. ESTADO 54. CIUDAD 55. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL DIRECCIÓN 56. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 58. PISO/PLANTA/LOCAL 60. PUNTO DE REFERENCIA 61. N° DE TELÉFONO 59. CÓDIGO POSTAL 62. N° DE FAX 63. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 57. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 64. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB E REQUISITO(S) EXIGIDO(S) PRODUCTO NACIONAL, IMPORTADO 1 FORMULARIO INDICANDO LA SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA 2 TEXTO DE ETIQUETA LEGAL PARA COMERCIALIZAR EN VENEZUELA POR DUPLICADO, INDICANDO LA NUEVA EMPRESA DISTRIBUIDORA. 3 PODER NOTARIADO OTORGADO AL FARMACÉUTICO PATROCINANTE PARA REPRESENTAR A LA EMPRESA ANTE EL MPPS. (CUANDO APLIQUE) 4 PODER PARA COMERCIALIZAR EL PRODUCTO OTORGADO POR LA FIRMA PROPIETARIA O EL REPRESENTANTE AL DISTRIBUIDOR. 5 6 COPIA DE LA AUTORIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO. IMPUESTO DE 0,02 UT POR CONCEPTO DE SOLICITUD. REMITIR ORIGINAL Y 2 COPIAS DEL RECIBO DE PAGO LEGIBLES. IMPUESTO DE 1 UT POR CONCEPTO DE SOLICITUD DE MODIFICACIÓNREMITIR ORIGINAL Y2 COPIAS DEL RECIBO DE PAGO LEGIBLES _________________________________________________ FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE G.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 70. FARMACÉUTICO RESPONSABLE 72. FECHA DE RECIBIDO 71. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE 73. FECHA DE EVALUCION 74. FIRMA DEL RESPONSABLE “Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer” Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela. www.sacs.gob.ve 4/4
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