1. No category

FORMATO A-1
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
a) FUNCIONAMIENTO DE OFICINA FARMACÉUTICA
b) TRASLADO DE OFICINA FARMAC'EUTICA
FECHA:
Farmacia
Botica
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo consignado en el RUC-SUNAT)
1.
REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:
2.
NOMBRE COMERCIAL:
3.
RAZÓN SOCIAL:
4.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
5.
ACTIVIDADES (Marcar con X):
DISPENSACIÓN Y/O EXPENDIO DE:
A. PRODUCTOS FARMACÉUTICOS
B. DISPOSITIVOS MÉDICOS
1. MEDICAMENTOS:
C. PRODUCTOS SANITARIOS
- ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS
1. PRODUCTOS COSMÉTICOS
- AGENTES DE DIAGNÓSTICO
2. PRODUCTOS ABSORBENTES DE HIGIENE PERSONAL
3. PRODUCTOS DE HIGIENE DOMÉSTICA
2. RECURSOS TERAPEUTICOS NATURALES:
4. ARTÍCULOS SANITARIOS
- PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD
- RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD
3. PRODUCTOS GALÉNICOS
4. PRODUCTOS DIETÉTICOS
5. PRODUCTOS EDULCORANTES
6. PRODUCTOS HOMEOPÁTICOS
6.
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:
6a. Calle / Jirón / Avenida:
6b. N°
6c. INT.:
6d. MZ.:
6e. LOTE:
6f. URB./AA.HH./PP.JJ.:
6g. DISTRITO:
6j. Correo Electrónico:
www.diresaloreto.gob.pe/diremid
6h. PROV.:
6i. DPTO.:
6k. Teléfono:
e-mail: [email protected]
FORMATO A-1 - 1/2
7.
HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DE SU ESTABLECIMIENTO:
Especificar las Horas (De:.. A: …)
Marcar con X los días
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
8.
8a.
DIRECTOR TECNICO QUÍMICO FARMACÉUTICO U OTRO PROFESIONAL SEGUN CORRESPONDA):
8b C.Q.F.P. N°:
APELLIDOS Y
NOMBRES:
8c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días
Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
9.
9a.
QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
9b C.Q.F.P. N°:
APELLIDOS Y
NOMBRES:
9c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días
Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
10. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 305 DEL TUPA/DIRESA Loreto)
10.1 COPIA DEL REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE- RUC.
10.2 CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
10.3 CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL ESTABLECIMIENTO INDICANDO LOS METRAJES DE CADA ÁREA, EN HOJA TAMAÑO A-3
10.4 COPIA SIMPLE DEL CAP VIGENTE DEL DIRECTOR TÉCNICO Y QF ASISTENTE(S) SI CORRESPONDE
10.5 COPIA DE DNI DE REPRESENTANTE LEGAL
10.6 COPIA DE COMPROBANTE DE PAGO POR DERECHO DE TRAMITE (11.54%UIT)
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE
VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS
DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Firma y Sello del Director Técnico
www.diresaloreto.gob.pe/diremid
Firma del Propietario o Representante Legal
y Sello del Establecimiento Farmacéutico
e-mail: [email protected]
FORMATO A-1 - 2/2