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SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA
DE PRODUCTOS COSMÉTICOS
01. TIPO DE MODIFICACIÓN
INCLUSIÓN DE PRESENTACION Y CONTENIDO NETO
FECHA DE SOLICITUD
02. DÍA
03. MES
04. AÑO
05. N° DE SOLICITUD
CAMBIO DE PRESENTACION Y CONTENIDO NETO
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
06. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.)
07. ORIGEN DEL PRODUCTO
NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO
08. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO
FECHA DE LA N.S.O.
09. DIA
12. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO
10. MES
11. AÑO
13. N° DE REGISTRO SANITARIO
B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante)
14. APELLIDOS
16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
15. NOMBRES
17. N° DE MATRICULA DEL M.S.
V  E UBICACIÓN GEOGRÁFICA
19. MUNICIPIO
18. ESTADO
21 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
24. PISO/PLANTA/LOCAL
27. N° DE TELÉFONO
25. CÓDIGO POSTAL
20. CIUDAD
DIRECCIÓN
22. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
26. PUNTO DE REFERENCIA
28. N° DE CELULAR
29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN (Nuevo(s) Envase, Presentacion y /o Contenido(s) Neto(s) del Producto)
39. MATERIAL DEL ENVASE EN CONTACTO DIRECTO CON EL PRODUCTO
(ENVASE PRIMARIO)
42. POSEE ESTUCHE?
40. CONTENIDO NETO
43.- DESCRIPCIÓN DEL ESTUCHE (ENVASE SECUNDARIO)
SI NO
45. SE PRESENTA EN KIT?
SI NO
41. UNID. DE MEDIDA
44. POSEE FOLLETO?
SI NO
46.- DESCRIPCIÓN DEL KIT
D.- REQUISITO(S) EXIGIDO(S)
PRODUCTO NACIONAL, IMPORTADO
1.-
________________________________________________
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
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“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela.
www.sacs.gob.ve
E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
57. FARMACÉUTICO RESPONSABLE
58. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE
Formato: DRCPS FOR 01
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA
DE PRODUCTOS COSMÉTICOS
(NACIONAL, IMPORTADO)
01. TIPO DE MODIFICACIÓN
INCLUSION DE EMPRESA DISTRIBUIDORA
FECHA DE SOLICITUD
02. DÍA
03. MES
04. AÑO
05. N° DE SOLICITUD
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
06. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.)
08. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO
07. ORIGEN DEL PRODUCTO
NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO
FECHA DE LA N.S.O.
09. DIA
12. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO
10. MES
11. AÑO
13. N° DE REGISTRO SANITARIO
B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante)
14. APELLIDOS
15. NOMBRES
16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
17. N° DE MATRICULA DEL M.S.
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela.
www.sacs.gob.ve
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V E UBICACIÓN GEOGRÁFICA
19. MUNICIPIO
18. ESTADO
21 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
24. PISO/PLANTA/LOCAL
27. N° DE TELÉFONO
20. CIUDAD
DIRECCIÓN
22. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
25. CÓDIGO POSTAL
23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
26. PUNTO DE REFERENCIA
28. N° DE CELULAR
29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DEL DISTRIBUIDOR DEL PRODUCTO
31. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
32. N° DE REGISTRO SANITARIO
33. N° DE RIF
34. N° DE NIT
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
36. MUNICIPIO
35. ESTADO
37. CIUDAD
38. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
DIRECCIÓN
39. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
41. PISO/PLANTA/LOCAL
43. PUNTO DE REFERENCIA
44. N° DE TELÉFONO
42. CÓDIGO POSTAL
45. N° DE FAX
46. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
40. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
47. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
D.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN (Nuevo Distribuidor del Producto)
48. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
49. N° DE REGISTRO SANITARIO
50. N° DE RIF
51. N° DE NIT
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
53. MUNICIPIO
52. ESTADO
55. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
DIRECCIÓN
56. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
58. PISO/PLANTA/LOCAL
60. PUNTO DE REFERENCIA
61. N° DE TELÉFONO
59. CÓDIGO POSTAL
62. N° DE FAX
63. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
54. CIUDAD
57. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
64. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
E REQUISITO(S) EXIGIDO(S)
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela.
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PRODUCTO NACIONAL, IMPORTADO
1
FORMULARIO INDICANDO LA SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA
2
TEXTO DE ETIQUETA LEGAL PARA COMERCIALIZAR EN VENEZUELA POR DUPLICADO, INDICANDO LA NUEVA EMPRESA DISTRIBUIDORA.
3
PODER NOTARIADO OTORGADO AL FARMACÉUTICO PATROCINANTE PARA REPRESENTAR A LA EMPRESA ANTE EL MPPS. (CUANDO
APLIQUE)
4
PODER PARA COMERCIALIZAR EL PRODUCTO OTORGADO POR LA FIRMA PROPIETARIA O EL REPRESENTANTE AL DISTRIBUIDOR.
5
6
COPIA DE LA AUTORIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO.
IMPUESTO DE 0,02 UT POR CONCEPTO DE SOLICITUD. REMITIR ORIGINAL Y 2 COPIAS DEL RECIBO DE PAGO LEGIBLES.
IMPUESTO DE 1 UT POR CONCEPTO DE SOLICITUD DE MODIFICACIÓNREMITIR ORIGINAL Y2 COPIAS DEL RECIBO DE PAGO LEGIBLES
_________________________________________________
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
G.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
70. FARMACÉUTICO RESPONSABLE
72. FECHA DE RECIBIDO
71. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE
73. FECHA DE EVALUCION
74. FIRMA DEL RESPONSABLE
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela.
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