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CASO CLÍNICO: PIE
DIABETICO GRADO 4
DR. ALFREDO REYES
DATOS GENERALES
§ NOMBRE: A. V. R.
§ EDAD: 46 Años
§ DOMICILIO: El Congo Santa Ana
§ FECHA DE CONSULTA: 07/08/15
CONSULTA POR: “La Úlcera del pie”
§Paciente con antecedente de Diabetes
Mellitus Tipo 2, de 11 años de evolución con
historia de aproximadamente un año de
presentar vesícula en región plantar del pie,
sobre cabeza del quinto metatarsiano,
atribuido a calzado inadecuado;
§Que evoluciona a úlcera de pequeño
tamaño con secreción sanguino-purulenta
fétida, que presenta remisiones y recaídas
frecuentes a lo largo del tiempo.
ANAMNESIS
§El día 27 de Julio de 2015, presenta inicio
de fiebre de fuerte intensidad más
escalofríos y aumento de secreción y
fetidez por lo que consulta en hospital
nacional. El día 31 de julio presenta
aumento de tamaño de úlcera, y no
estando de acuerdo con evolución y
tratamiento
propuesto
(amputación
infracondílea) exige alta para consultar con
médico particular.
ANTECEDENTES
CONTRIBUTORIOS
§Diabetes Miellitus desde hace 11 años en
tratamiento con Insulina N 36 U en la mañana y
20 U en la tarde, más Insulina R 8 U en la
mañana
y
4
U
en
la
tarde.
No otro antecedente médico.
§Antecedente quirúrgico de Apendicitis aguda a
los 26 años.
§Etilista durante 15 años suspendido hace 10
años, no tabaquista.
EXAMEN FISICO
§ FC= 90 lpm TA: 119/79 mmHg T°36°C FR=18 rpm
§ Exámenes por sistema negativo
§ Pie: Presenta úlcera de más o menos 9 cm con abundante
material necrótico, con necrosis en el quinto dedo del pie
derecho.
§ Presenta edema grado 3 de miembro, así como eritema en
todo el pie.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
§ Se toma Rx de pie que reporta lo siguiente:
“Pie presenta densidad ósea disminuida en forma
generalizada.
Hay trazos de fracturas antiguas en la porción proximal
de las falanges proximales del 4 y 5 dedos; además
trazo radiolúcido (aguda) oblicua del tercio medio de la
falange proximal del segundo dedo (no desplazada).
Los espacios articulares intertarsianos,
tarsometatarsianos, metatarsofalángicos e
interfalángicos están conservados.
Observo además gas en la porción distal y lateral,
plantar.”
EXÁMENES DE LABORATORIO
§ TSH 3G: 1.72 uIU/ML
§ EGO: NEGATIVO
§ HEMOGRAMA= HB: 10.4 Hto: 32, plt: 408K; GB: 8,350;
N:62; M:4 Ls: 34
§ A1c: 13.59
§ Creatinina: 1.4 mg/dl
§ Cultivo + Klebsiella Spp, sensible a Amikacina.
TRATAMIENTO INICIAL
§ UNASYN 1.5 G EV CADA 12 H
§ LEVOFLOXACIONA 500MG 1 AMP EV CADA DIA
§ COLVASTEN 20 MG1 CADA DIA.
§ INDULAN 25 MG 1 CADA 12 HORAS
§ ENANTYUM CREMA APLICAR CADA 12 HORAS
§ INSULINA NPH 38 U EN LA MAÑANA, 18 U EN
LA NOCHE.
§ INSULINA R 12 U CADA MAÑANA, 8 U CADA
NOCHE.
EVOLUCIÓN
§ Se extirpa 4 y 5 dedo del pie, se cura semanal mente usando
Microdacyn y con colocación de parches de plata
ACTICOAT, así como colocación de kaltostate, y antibiótico
local Amikacina.
§ Al momento evolución clínica satisfactoria.
EVOLUCIÓN 07/08/15
EVOLUCIÓN 07/08/15
EVOLUCIÓN 07/08/15
EVOLUCIÓN 14/08/15
EVOLUCIÓN 21/08/15
EVOLUCIÓN 28/08/15