Actualización en el tratamiento de la diabetes y seguimiento farmacológico individualizado en pacientes con diabetes tipo 2. Uso Racional del Medicamento. Mª Teresa Hernández López Enfermera Especialista en Educación Terapeútica en Diabetes DECRETO 307/2009 PRESCRIPCIÓN ENFERMERA EN EL SSPA ¿Por qué la diabetes? • • • • Elevada prevalencia e incidencia Presencia de complicaciones Causa importante de invalidez prematura El número cada vez más elevado de personas con diabetes atendidas en consulta de Atención Primaria (85% según datos SAS) • En consulta de enfermería son atendidas al menos 3 veces al año • En Andalucía el 7,99% de la población tienen diabetes (datos del 2007) Objetivos de control DIABETES Control glucémico HbA1c <7% Glucemia capilar preprandial 80 –130 mg/dl Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl Presión arterial < 140/90 < 130/80 en jóvenes Control lipídico Colesterol LDL < 100 mg/dl Con ECV < 70 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl Colesterol HDL > 40 mg/dl (H) > 50 mg/dl (M) Abandono del tabaco Lograr y mantener un peso adecuado IMC Perímetro Abdominal <27 en H y <25 en M Mujeres 82 cm Hombres 94 cm American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1-s93 Objetivos de control personalizados, según: Más estricto 6% 7% Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo Bajo 40 Menos estricto 8% Moderado 45 50 5 55 10 Ninguna Poca o ligera Macrovascular: Microvascular: Ninguna Incipiente Ninguna - 8% - 7% Factores psicosociales - 6% Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo - 8% - 7% Riesgo de hipoglucemia - 6% Alto - 8% - 7% Edad del paciente (años) - 6% 60 65 70 75 - 8% - 7% Duración de la DM (años) - 6% 15 20 - 8% - 7% Comorbilidad - 6% Múltiple o grave - 8% - 7% Complicaciones vasculares establecidas - 6% Modificado de Isamil-Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554-559 Enfermedad cardiovascular Avanzada OBJETIVOS PRESCRIPCION ENFERMERA EN DIABETES NOC: “Autocontrol de la diabetes”: – 161932: Utiliza los medicamentos según esta prescrito – 161933: Controla los efectos de las medicaciones prescritas. INTERVENCIONES PRESCRIPCIÓN ENFERMERA EN DIABETES • MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA – La intervención dietética – Control del peso – Actividad física aeróbica – Deshabituación tabáquica • SI TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO – NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos – NIC: 4240: Acuerdo con el paciente – NIC 2130: Manejo hipoglucemias (según tipo de tratamiento) MECANISMO DE ACCION FARMACOS TRATAMIENTO FARMACOLOGICO FÁRMACOS ORALES • BIGUANIDAS: Metformina • SULFONILUREAS: – Glimepirida – Glipizida – Gliclazida – Glinidas • Glitazonas • Inhibidores de la enzima α glucosidasa • Inhibidores DPP-4 • Inhibidores del cotransportador de sodio Nagluc-2 (SGLT2) FÁRMACOS INYECTABLES • ANÁLOGOS GLP-1 • INSULINA: – Basal: NPH, Detemir, Glargina – Rápida: Regular, Lispro, Aspartica, Glulisina – Bifásica: Mixtard 30, 50 y 70 y MIX 25 y 50. CONSENSO ADA/EASD 2012 PLAN TERAPUETICO Orientación sobre la elección tratamiento Diabetes Práctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org Por tanto es necesario conocer: • DE LA PERSONA CON DM2 – Características clínicas, sociales, laborales, etc – Nivel de manejo – Nivel de adherencia • DE LOS FÁRMACOS – Mecanismo de acción, efecto, duración, etc – Indicaciones – Contraindicaciones – Efectos secundarios BIGUANIDA (Metformina) MECANISMO ACCIÓN METFORMINA METFORMINA SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO Presentació Dosis Tejido diana n inicio Hígado Músculo 850 mg Efectos secundarios • Alteraciones gastrointestinales: – diarrea, nauseas, vómitos • Alteraciones gustativas • Acidosis láctica • Efecto anorexígeno Dosis óptima Dosis máxima Ajustes ½ comp. cada 7-10 425 1700-2000 2500 días hasta objetivos de mg/día mg/día mg/día control o dosis óptima Ventajas Precauciones • Amplia experiencia • Disminuye la HbA1c 1,5-2% Suspender el • No hipoglucemias tratamiento en exploraciones con • No aumenta de peso contrate yodado • Probable disminución de eventos CV (UKPDS) METFORMINA SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO INCLUSION • Fracaso en MEV • DMT2 estable • Prescripción médica de tratamiento con Metformina EXCLUSION • Insuficiencia Renal, respiratoria, cardiaca, hepática • Embarazo y lactancia • Acidosis láctica • Consumo crónico de alcohol • Déficit de vitamina B12 • Cirugía mayor • IAM • Infecciones graves FINALIZACION PROTOCOLO • Suspensión tratamiento por su médico • Efectos gastrointestinales no tolerados • Acidosis láctica • Embarazo Caso tipo Mujer de 60 años, con diabetes tipo 2 de 4 años de evolución, actualmente con intervención en estilos de vida sin tratamiento farmacológico. En la última analítica presenta: Glucemia basal 169 mg/dl, HbA1c 8,5 %, Peso 82 Kg Talla: 162 cm Perímetro de cintura: 98 cm Es remitida por su médico tras indicar tratamiento con Metformina 850 mg Caso tipo • ¿Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar ? • ¿Qué intervenciones haríamos? • ¿Qué aspectos de uso y seguridad se deben tener en cuenta? • ¿Presenta alguna contraindicación para la toma de Metformina? ASPECTOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE • Informar de los posibles efectos gastrointestinales • Darle por escrito de forma clara la dosis y horarios de toma aconsejados (con la comida o justo despues) • En caso de olvido tomarla en cualquier momento • Si toma más de una dosis diaria, no tomar la olvidada si faltan menos de 8 horas para la siguiente dosis • En caso de vómitos o diarrea, no tomar y acudir a su centro de salud • Si a los 3 meses HbA1c > 7% remitir a su médico SULFONILUREAS: GLIMEPIRIDA, GLICLAZIDA, GLIPIZIDA MECANISMO DE ACCIÓN SECRETAGOGOS (SULFONILUREAS Y GLINIDAS) ESTIMULAN LA SECRECIÓN DE INSULINA POR LAS CÉLULAS β PANCREÁTICAS SULFONILUREAS SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO Principio activo Presentación GLICLACIDA 30 mg 80 mg GLIMEPIRIDA 2 mg 4 mg GLIPIZIDA 5 mg Dosis inicial 30 mg 1mg 2,5 mg Dosis máxima Nº tomas/dia 120 mg/día Toma única 20-30’ AD (*) 6 mg/día Toma única 20-30’ AD (*) 15 mg/día 3 tomas D-A-C 20-30’ antes (*) GLIBENCLAMIDA NO SE ACONSEJA POR EL ELVADO RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS (*) o justo después de la comida SULFONILUREAS SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO • EFECTOS SECUNDARIOS VENTAJAS FRECUENTES HIPOGLUCEMIA AUMENTO DE PESO POCO FRECUENTES/RARAS Trastornos gastrointestinales Erupciones cutáneas Trastornos hematológicos • Amplia experiencia • Disminuye la glucemia basal (50-60 mg/dl) y la HbA1c (1-1,5%) • Disminuye riesgo microvascular (UKPDS) • • • • • SULFONILUREAS SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO INCLUSION • DMT2 estable • Prescripción y autorización médica de tratamiento con Sulfonilureas EXCLUSION • Cetoacidosis diabética • DMT1 • Insuficiencia hepática • Insuficiencia renal grave FINALIZACION PROTOCOLO • Suspensión tratamiento por su médico • Cetoacidosis • Presencia de efectos no deseables Caso Tras valoración a los 3 meses, presenta una HbA1c de 8%, a pesar de presentar buena adherencia al tratamiento El médico le prescribe sulfonilureas Intervenciones NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos. Sulfonilureas NIC 4240: Acuerdo con el paciente NIC 2130: Manejo hipoglucemias SULFONILUREAS SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO AJUSTES • Valorar glucemias e hipoglucemias cada 7-10 días • Aumentar si varias glucemias basales o preprandiales son superiores a 130 mg/dl • Ajustes cada 2 semanas. En caso de personas de alto riesgo de hipoglucemias (ancianos, en tratamiento con betabloqueantes…), ajuste mensual ASPECTOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE • Instruirle y darle por escrito de forma clara la dosis y horarios de toma aconsejados. • Enseñar y/o proporcionar información por escrito de los síntomas y signos de hipoglucemias, como prevenirla y como tratarla • No es aconsejable tomar de alcohol ASPECTOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE • Informar que hacer en caso de olvido – Glimepirida y Gliclacida • Menos de 8 h. tomar la dosis • Entre 8-12 h. tomar la mitad • Más de 12 h no tomar – Glipizida: no tomar si faltan menos de 6 horas para la siguiente toma – INSISTIR EN NO SALTARSE NINGUNA COMIDA • Informar que hacer en caso de vómito o diarrea GLINIDAS: REPAGLINIDA, NATEGLINIDA Mecanismo • Estimula las células βpancreática Principio Activo Presenta Dosis Dosis ción óptima máxima Inconveniente 0,5 mg Repaglinida 1 mg 2 mg • Secreción de insulina • glucemia Nateglinida postprandial 4 mg 16 mg • Hipoglucemia • Aumento de peso • Baja durabilidad 60 mg • Frecuencia de dosificación 180 mg 360 mg INHIBIDORES -GLUCOSIDASAS Mecanismo Principio Present Dosis Activo ación máxima Ventajas Inconveniente • No • Efectos hipoglucemia gastrointestina les (flatulencia, • Glucosa diarrea) posprandial Acarbosa Inhibe la absorción intestinal de 50 mg 300 mg • Eficacia los hidratos de HbA1c (0,5carbono Miglitol 0,8%) • Modesta HbA1c INHIBIDORES DE DPP-4 Principio activo Dosis/ Presentaci Frecuencia ón • ↑ secreción 25-100 25-50-100 mg/día Sitagliptina de insulina mg (dependient 1 vez al día • e de 5 mg/día glucosa) Linagliptina 5 mg 1 vez al día glucagón • (dependient 2,5-5 mg/día Saxagliptina e de 2,5-5 mg 1 vez al día glucosa) • 50-100 • Enlentencim mg/día iento del Vildagliptina 50 mg Cada 12 vaciado horas gástrico Mecanismo Ventajas Inconvenientes • Modesto HbA1c (0,6No hipoglucemia 0,8%), mayor según nivel Bien glucemia tolerados • ? Pancreatitis Efecto neutro sobre el peso • Urticaria/ angioedema GLUCOSÚRICOS (SGLT-2) Principio activo Mecanismo Indicaciones Efectos terapéuticos • Dapagliflozina 5 - Inhibe la • En adultos a partir de • HbA1c 0,7% y 10 mg reabsorción de los 18 años con DM2 la glucosa • Pérdida de peso de • Empagliflozina • Monoterapia, no 1,8 kg 10 y 25 mg - Reduce la control con dieta y glucemia post ejercicio e intolerancia • presión arterial • Canagliflozina prandial a metformina sistólica de 4-5 100 y 300 mg • Terapia combinada con mmHg y diastólica de 2-3 mmHg otros fármacos orales o con insulina, más dieta y ejercicio, si no procuran un buen control glucémico Reacciones adversas • Hipoglucemia (cuando se usa en combinación con sulfonilureas e insulina) • Dislipemia • Disuria y poliuria • A veces taquicardia e hipotensión ortostática • No se aconseja su asociación a diuréticos de asa • Infecciones del tracto genito-urinario INYECTABLES NO INSULÍNICOS: GLP-1 Principio activo MECANISMO PRINCIPAL Liraglutida Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón Lixisenatida Inhibe el vaciado gástrico Exenatida Inhibe el vaciado gástrico Exenatida LAR (Liberación prolongada) Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón Albiglutida (Aprobada en Europa) Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón Dulaglutida (Aprobada en Europa) Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón Semaglutida (Fase 3 de investigación) Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón DISMINUCION HBA1C 0.8% a 1.4% -0.7% a 0.92% -0.94% a 1.18% DOSIS 0,8 – 1,9 mg/día 10-20 mcg/día 10-20 mcg/día -0.9% -a-2% 2 mg/semana -0.76% a 1.04% 30-50 mg/semana -0.71% a 1,59% 0,75-1,5 mg/semana FRECUENCIA DE ADMINT. PRESENTACIÓN Cada 24 horas Solución inyectable de 0.5 mg/dl Cada 24 horas Solución inyectable de 0.5 mg/dl Cada 12 horas Solución inyectable de 0.25 mg/dl 1 vez semana 2 mg polvo y disolvente para sol. inyectable 1 vez en semana 2 mg polvo y disolvente para sol. inyectable 1 vez semana Solución inyectable de 0.75 mg/dl en 0.5 ml Modificación personal sobre el de :Kalra S. Glucagon-Like Peptide-1 Receptors Agonists (GLP1 RA). J Pak Med Assoc 2013;63(10). Inyectables no insulínicos: GLP-1 Características comunes • No produce hipoglucemias • Presencia de Náuseas y vómitos • Reducción peso • Vía de administración: subcutánea • Requiere adiestramiento INSULINA RÁPIDAS BIFÁSICAS BÁSICAS Abordaje de terapias inyectables • El miedo a las inyecciones en general, incluye dos aspectos fundamentales: – Miedo al dolor – Fobia a las agujas Abordaje • ¿Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar en esta paciente? • ¿Qué estrategias de insulinización es la mas adecuada con esta paciente? • Plan de cuidados individualizado Estrategia secuencial de insulinización DM2 ADA/EASD 2015 Insulina basal (normalmente con metformina +/- otro antidiabético) Inyecciones 1 Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa 2 Complejidad Comienzo: 10 UI/día o 0,1-0,2 UI/Kg/día. Ajuste: 10-15% o 2-4 UI una-dos veces/semana hasta alcanzar GA. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o 10-20%. Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal la misma cantidad. Ajuste: ↑dosis 1-2 UI o 10-15% una-dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10-20%. Si no está controlado, considerar bolo-basal Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5 UI/Kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina a la hora de las comidas. (Considerar prueba inicial con aGLP1) Baja Cambiar por insulina premezcla dos veces al día Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolobasal) Comienzo: Dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o ½ por la mañana y ½ por la tarde. Ajuste: ↑dosis 1-2 UI o 10-15% una-dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI. Si no está controlado, considerar bolo-basal Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal la misma cantidad. Ajuste: ↑dosis 1-2 UI o 10-15% una-dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10-20%. 3+ Flexibilidad Más flexible Moderada # Alta Menos flexible American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41-s48 Indicaciones para la insulinización en DM2 • Fracaso del tratamiento con ADOs (HbA1c > 7%) • Descompensaciones hiperglucémicas agudas • Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda. • Glucocorticoides. • Embarazo. • Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa. (RedGEDAPS) 2014 Intervenciones NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos. Insulina NIC: 4240: Acuerdo con el paciente NIC 2130: Manejo hipoglucemias Enseñanza autoanálisis Adecuación de ingesta en caso necesario PERSONALIZANDO PLANES DE CUIDADOS • • • • • En los planes de cuidados es imprescindible que se incluyan: Técnica correcta de inyección subcutánea. Nº de ingestas de HC/ dia y elección del tipo de planes de alimentación (método del plato, dieta semáforo, dieta por raciones. Flexibilidad en los horarios tanto de inyección de insulina como de ingestas. Nº y frecuencia de Autoanalisis. Prevención y tratamiento de hipoglucemias. Perfil endógeno de la insulina PICOS DE INSULINA PRANDIALES BASAL CONTINUA Perfil farmacocinético Análogo rápido (inicio 10-15’; pico 1-2 h; 3-5 h de duración) Rápida (inicio 30’; pico 2-4 h; 5-8 h de duración) NPH/NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; 10-16 h de duración) Análogo basal: Glargina ~24 h de duración Detemir ~ 18 h de duración 8h 12 h 14 h 22 h 8h PERFIL DE ACCION INSULINAS BASALES Enseñanza Medicamentos prescritos de Insulina Basal (1 dosis) • Inicio: Monodosis nocturna. 10-12 ui o 0,15 ui/kg/peso • Continuar con los agentes orales (valorar riesgo hipoglucemias) • Adecuación de la ingesta: 3 tomas/día (si riesgo de hipoglucemias suplemento antes de acostarse) • Titulación: aumentar 2 ui cada 3-4 días hasta conseguir glucemias basales de 80-130 mg/dl • Monitorización glucemias: según protocolo • Horario fijo de inyección de insulina Enseñanza Medicamentos prescritos Insulina NPH/NPL (2 DOSIS) • Administrar en desayuno y cena • A la misma hora (una diferencia de 12 horas) • Valorar retirada de secretagogos • Ajustar dosis en función de las preprandiales y presencia de hipoglucemias • Ajuste ingestas, 5 tomas/día • Valorar determinación glucemia de madrugada si sospecha de hipoglucemias CONSIDERACIONES CON LA INSULINA NPH • Presenta variabilidad de absorción intra e intersujeto. • Administración, preferentemente en zonas lentas (muslos o glúteos), establecer rotación • Mover siempre la insulina antes de administrarla para homogenizar la protamina • Mayor riesgo de hipoglucemia • ajustar horarios de ingesta y no saltarse comidas TRATAMIENTO: BASAL PLUS BOLO BASAL “BASAL PLUS” 0,1 ui x kg 4 ui El tratamiento “basal plus” consiste en añadir 1 ó 2 dosis de insulina rápida antes de alguna de las comidas TRATAMIENTO “BOLO BASAL” “Bolus corrector” según factor de sensibilidad PLAN CUIDADOS “BASAL PLUS” y “BOLO BASAL” • Suspender secretagogos • Primero controlamos las preprandiales con la insulina basal (modificación de 2-2 ui) • Después las posprandiales, en función de la ingesta con dosis adicionales de insulina rápida: – Inicio dosis: 4 ui de insulina rápida ó 0,1 x kg – Ajustar dosis según glucemia posprandial de 1-1 ui cada 3-4 días. Hasta objetivo glucemias (estable) INSULINAS BIFÁSICAS Perfil de acción Insulinas Bifásicas INSULINA RÁPIDA + NPH MEZCLAS** ASPART + NPH LISPRO + NPL JERINGA PRECARGADA (bolígrafos)* Mixtard 30 Innolet® Humulina 30/70 KwikPen® NovoMix 30 Flexpen® NovoMix 50 Flexpen® NovoMix 70 Flexpen® Humalog Mix 25 KwikPen® Humalog Mix 50 KwikPen® Inicio Pico Duración Aspecto máximo 30 m 2-8 h 12 h 10-15 min 1-4 h 12 h 10-15 min 30-70min 12 h Turbio Turbio Turbio Dos dosis insulina bifásica DESAYUNO Y CENA • Ajustar dosis según glucemias preprandiales • Número de ingestas: 5-6 al día • Ajustar dosis (+ 2ui) cada 3-4 días hasta conseguir objetivo de control • AJUSTES: – Insulina AD, valorar glucemia AA y AC – Insulina AC, valorar glucemia AD (cuidado con el pico máximo de acción de NPH a las 5-6 h) • HbA1c a los 3 meses • No olvidar mezclar indicar mezclar bien la insulina 3 dosis de Insulina Bifásica De-Al-Ce • AJUSTES: – Insulina AD, valorar glucemia AA y AC – Insulina AA, valorar glucemias DA y AC – Insulina AC, valorar glucemia AD (cuidado con el pico máximo de acción de NPH a las 5-6 h) • Ingestas entre 5-6 día • Horario estable de insulina y comida EFECTOS ADVERSOS DE LA INSULINA • HIPOGLUCEMIA – Exceso de insulina – Ingesta de HC reducida – Incremento de la actividad física • AUMENTO DE PESO • LIPODISTROFIAS, como consecuencia – No rotación adecuada dentro de una zona y entre zonas – Reuso de agujas Para finalizar • ESTABLECER PLANES DE CUIDADOS ATENDIENDO A: – CONOCIMIENTOS E IMPLICACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD – CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Y NIVEL DE MANEJO – ADHERENCIA GRACIAS por vuestra atención
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