SOLICITUDDEAMPLIACIONDELSEGURODERESPONSABILIDADCIVIL EL ILUSTRE CO LEGIO DE ABO GADOS DE JAEN tiene contra tada una póliza de res pons abilidad civil profes iona l has ta 180.000,00 euros de ca pita l as egurado para todos los a boga dos colegia dos ejercientes residentes. Para ampliar la cober tura puedes contratar una póliza de R esponsabilidad Civ il complementar ia con diferentes opciones de s uma aseg urada. Por favor cumplimente los datos que s e s olicitan a continuación y envíelo por correo electrónico a los cua lquiera de la s direcciones mail que a aparecen a continuación (también puede dejar la copia en el Colegio o en la oficina de M editerránea Broker, en Avda. de Madrid Nº 4 1ºB): • • • • r.vargasmachuca@mediterranea broker.es …..- 675 90 24 41 carlosmaldonado@mediterranea broker.es ......672751794/622 553551 Jesus.ros@mediterranea broker.es …..............- 667 84 10 45 Teléfono Oficina…..........................................- 953 10 65 44 DATOSASEGURADO: Nombres yApellidos ________________________ _____ _____ _____ _____ ____ _____ _____ _____ __ Domicilio particular __________________________ _____ _____ _____ _____ ____ _____ _____ _____ _ Población: ________________________ _____ _____ ____ CP:____________________________ ____ Tfno particular: _____________________ email:________________________ _____ _____ _____ ____ DNI:___________________________ ____ _____ _ Nºcolegiado: _________________________ _____ DATOSBANCARIOS: Banco: ES_______ - ______________ - _______________ - _______________ - _______________ Titular: ________________________ _____ ____ _____ _____ _____ _____ ____ _____ _____ _____ ____ OPCIONESDEAMPLIACION ENEXCESODE180.000,00 € (Señale laopción elegida) Prima Total Anual q Ampliación de180.000 € porsiniestro yaño/asegurado 180,00 € q Ampliación de480.000 € porsiniestro yaño/asegurado 225,00 € q Ampliación de650.000 € porsiniestro yaño/asegurado 260,00 € q Ampliación de880.000 € porsiniestro yaño/asegurado 275,00 € q Ampliación de1.380.000 € porsiniestro yaño/asegurado 350,00 € q Ampliación de1.880.000 € porsiniestro yaño/asegurado 455,00 € q Ampliación de2.880.000 € porsiniestro yaño/asegurado 690,00 € Notas: -Primas totales conimpuestos legales repercutibles incluidos. -El prorrateo dela prima serealizará deforma mensual enfuncióndela fecha desolicitud deadhesión. El solicita nte declara no tener conocimiento fehaciente de la ex istencia de ning ún hecho o circunstancia que pudiera dar lugar a una reclamación. Fecha ________________________ ____ Firma __________________________ _____ ___ Atravésdelpresente documento elcolegiado únicamente manifiesta suvoluntad decontratar una póliza deResponsabilidad Civil Profesional emitida porZURICH,careciendo deninguna otra validez contractual.