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Condiciones Particulares
Seguro de Salud UC CHRISTUS
Póliza 340010696
Abril 2016
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SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES – RED DE SALUD UC CHRISTUS
MetLife Chile Seguros de Vida S.A., considerando los antecedentes entregados por el
Contratante emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las
Condiciones Generales se consideran parte integrante del presente contrato.
Artículo N°1
Contratante
El contratante de esta póliza es Red de Salud UC CHRISTUS el cual incluye las
siguientes razones sociales:
Empresa
Dirección
Rut
Giro
: Pontificia Universidad Católica de Chile
: Av. Libertador Bernardo O’Higgins N° 340, Santiago
81.698.900-0
: Servicios Médicos
Empresa
Dirección
Rut
Giro
: Inmobiliaria Clínica San Carlos de Apoquindo S.A.
: Camino El Alba Nº 12.351, Las Condes
: 99.573.490-7
: Clínica
Empresa
Dirección
Rut
Giro
: Clínica San Carlos de Apoquindo SpA
: Camino El Alba Nº 12.351, Las Condes
: 99.540.210-6
: Clínica
Artículo N°2
Empresa
Dirección
RUT
Teléfono
Artículo N°3
Asegurador
:
:
:
:
MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
Agustinas Nº 640, piso 1º, Santiago
99.289.000-2
600 390 3000
Asegurados
Para los efectos de estas condiciones particulares, serán elegibles para ingresar como
asegurados a la cobertura de esta póliza todas aquellas personas debidamente inscritas
en el Maratón de Santiago a realizarse el día 03 de abril de 2016, siempre que consten en
la nómina que será entregada por el Contratante a la Compañía Aseguradora.
Artículo N°4
Beneficiarios
El reembolso de los gastos médicos ambulatorios bajo esta póliza será pagado al
Asegurado Titular. En caso de que éste sea menor de edad, los gastos serán pagados a
su tutor o curador, según corresponda.
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Artículo N°6
Cobertura
REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS AMBULATORIOS POR ACCIDENTE: POL 3
2014 0335 Letra G
En virtud de esta cobertura, la compañía reembolsará al asegurado los gastos de
asistencia médica y farmacéutica razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos
por el Asegurado, tanto ambulatorios como hospitalarios, en que éste incurra a
consecuencia de un accidente, en los términos y condiciones establecidos en las
Condiciones Particulares, y hasta el monto máximo indicado en éstas y siempre que tales
gastos sean producto de atenciones prestadas dentro del plazo de ciento veinte (120)
días contados desde la fecha del accidente y consecuencia de las lesiones sufridas en él,
salvo que en las Condiciones Particulares se estipule un plazo superior.
Será condición necesaria para proceder al reembolso, la presentación por parte del
asegurado de las boletas o facturas originales comprobatorias de los gastos médicos y
farmacéuticos efectuados.
En caso que el asegurado tuviese beneficios de alguna Institución de Salud Estatal,
Privada o Bienestar, deberá hacer uso de ellos previamente. En esa circunstancia, no
será exigible la presentación de boletas o facturas originales si en vez de ellas se
presentan documentos comprobatorios de los beneficios ya recibidos y del real gasto
incurrido por el asegurado. En estos casos, sólo serán rembolsados los gastos que
realmente sean de cargo del asegurado.
Condiciones de Cobertura de este seguro:
La cobertura de este seguro opera respecto de la parte no cubierta por el Sistema de
Salud Previsional (Isapre o Fonasa).
Se deja establecido que, para que opere el porcentaje de reembolso correspondiente al
100%, es condición necesaria que el sistema de salud del asegurado (Isapre o Fonasa)
realice un aporte al menos del 50% del gasto real efectuado. En caso contrario, se
considerará como gasto efectivamente incurrido por cada una de las coberturas ya
individualizadas, el 50% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles,
porcentajes y topes del plan contratado.
Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional
(Isapre o Fonasa), una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la Isapre o
Fonasa, la Compañía Aseguradora, considerará como gastos médicos ambulatorios
efectivamente incurridos el 25% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud
Previsional, se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de éstos, monto
respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
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El Asegurado podrá atenderse en otros establecimientos médicos u hospitalarios bajo el
mismo plan de Salud UC Christus cuando el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad
Católica de Chile derive a un paciente a otra Clínica u Hospital dentro de Chile. La
derivación de un paciente sólo será válida a través de documento o certificado oficial
emitido por Salud UC Christus el que deberá ser presentado a la compañía junto con la
solicitud de reembolso.
A si también, en caso que el asegurado resida fuera de la Región Metropolitana, se
aceptarán gastos de Hospitales o Clínicas de su cuidad de residencia, siempre que su
domicilio sea debidamente acreditado a través de certificado de residencia.
Cabe señalar que para atenciones que se realicen en la Clínica UC Christus San Carlos,
es condición necesaria estar afiliado a Isapre, de lo contrario los gastos deben ser
pagados como particular y el copago será considerado a un 25% de cobertura.
Artículo N°7
Monto Máximo de Reembolso y Deducible
Cobertura
Reembolso de Gastos Médicos Ambulatorios por
Accidentes
Capital
UF 25
Este seguro no contempla deducible.
Artículo N°8
Condiciones Generales de Asegurabilidad
a) Estar debidamente inscrito en el Maratón de Santiago a realizarse el día 03 de
abril de 2016
c) Sólo se permitirá un seguro por RUT asegurado.
Artículo N°9
Exclusiones
No se pagará el monto asegurado para esta póliza cada cobertura asociada a esta póliza
cuando el fallecimiento, lesiones, cirugías u hospitalizaciones por accidente, A
consecuencia de:
a) Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo
extranjero, hostilidades u operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de
guerra, así como tampoco ningún ejercicio o práctica de guerra.
b) Suicidio, intento de suicidio, o heridas auto inferidas, ya sea que el asegurado
haya estado en su pleno juicio o enajenado mentalmente.
c) Prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones
policiales de cualquier tipo. Para todos los efectos de esta póliza las funciones de
policía incluyen además las funciones de policía civil y gendarmería.
d) Intoxicación o encontrarse el asegurado bajo los efectos de cualquier narcótico o
droga a menos que hubiese sido administrado por prescripción médica, y la
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conducción de cualquier vehículo por parte del asegurado, encontrándose éste en
estado de ebriedad, conforme a los límites establecidos en la normativa vigente a
la fecha del siniestro. Dichos estados deberán acreditarse mediante la
documentación expedida por los organismos correspondientes.
e) Negligencia o imprudencia o culpa grave del asegurado.
f) Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive en la escala de Mercalli,
determinado por el Servicio Sismológico del Departamento de Centro Sismológico
Nacional o del servicio que en el futuro lo reemplace.
g) Viaje o vuelo en vehículo aéreo en un transporte no sujeto a itinerario, ni operado
por una empresa de transporte aéreo comercial sobre una ruta establecida.
h) Fractura de Huesos producida como consecuencia directa e inmediata de
osteoporosis
Artículo N°10
PLAN
Titular
Prima Bruta en UF
Prima Neta
UF 0,0361
IVA
UF 0,0069
Prima Bruta
UF 0,0430
Nota: El Valor de las primas se encuentra expresado en UF y es una prima única
Artículo N°11
Siniestros.
a) Presentación y Tramitación de Siniestros:
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza y para los
efectos de la evaluación del reembolso de gastos médicos solicitados, el plazo máximo
que debe transcurrir entre la fecha de la emisión del documento que da cuenta del gasto
de cargo del asegurado cuyo reembolso se requiera y la fecha de presentación de la
solicitud correspondiente a la compañía, no podrá ser superior a sesenta (60) días
corridos, contados desde la fecha de emisión del documento que da cuenta del
gasto.
El cumplimiento extemporáneo de esta obligación, hará perder los derechos del
asegurado, salvo caso fortuito o fuerza mayor acreditada a la compañía, liberando a la
compañía aseguradora del pago del beneficio que habría correspondido.
b) Antecedentes requeridos para la tramitación del siniestro:
Para solicitar el reembolso de gastos de salud, el Asegurado deberá enviar a la Compañía
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Aseguradora, al menos, los siguientes antecedentes:
-
Formulario Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos, debidamente completado,
firmado en original.
-
Declaración de accidente con relato, fecha y hora del evento
-
Fotocopia por ambos lados de cédula nacional de identidad del asegurado
dependiente.
-
Comprobantes de gastos originales, ya sean, reembolsos, bonos, boletas o
facturas. En caso que los documento originales queden en poder de la ISAPRE,
no será exigible la presentación de boletas o facturas originales si en vez de ellas
se presentan documentos originales comprobatorios de los beneficios ya recibidos
y del real gasto incurrido por el asegurado. En estos casos sólo considerados para
el reembolso los gastos que realmente sean de cargo del asegurado titular.
-
En caso de gastos de menores de edad, el reembolso debe ser presentados por
su padre o madre, adjuntado certificado de nacimiento del menor de edad.
IMPORTANTE: Los documentos mencionados son de carácter imprescindible para
la activación del reclamo presentado, por lo que, de faltar alguno, el reclamo queda
pendiente a la espera de la información faltante. No obstante lo anterior, la
Compañía se reserva el derecho de solicitar otros antecedentes adicionales, si así
lo estimara conveniente, y que sean fundamentales en la evaluación del reclamo.
Artículo N°12
Vigencia de la póliza
La presente póliza colectiva tendrá una vigencia de 9 horas, comenzando a las 07:00
horas del día 3 de abril de 2016 y terminando a las 16:00 horas del día 3 de abril de
2016.
En cumplimiento con lo dispuesto en la circular N° 1.935 de la SVS, se informa que
este seguro no cuenta con renovación garantizada, es decir, la póliza podrá
terminar su vigencia en la fecha indicada en el primer párrafo de este artículo.
Artículo N°13
Condiciones Generales
Las Condiciones Generales de la póliza se encuentran incorporadas al depósito de
pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el Código POL 3 2014 0335
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SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ART. 2 LETRA G. REEMBOLSO DE
GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE.
Copia de las Condiciones Generales depositadas en la Superintendencia de Valores
y Seguros se encuentran a su disposición en el sitio Web www.svs.cl.
Artículo N°14
Código de Autorregulación y Compendio de Buenas Prácticas
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. se encuentra adherida voluntariamente al Código de
Autorregulación y al Compendio de Buenas Prácticas de las Compañías de Seguros, cuyo
propósito es propender al desarrollo del mercado de los seguros, en consonancia con los
principios de libre competencia y buena fe que debe existir entre las empresas, y entre
éstas y sus clientes.
Copia del Compendio de Buenas Prácticas Corporativas de las Compañías de Seguros se
encuentra a disposición de los interesados en cualquiera de las oficinas de MetLife Chile
Seguros de Vida S.A. y en www.aach.cl.
Artículo N°15
Moneda o Unidad del Contrato
Para todos los efectos, la moneda de este contrato se expresará en Unidades de Fomento
(UF).
Artículo N°16
Resumen de Condiciones del Seguro
En cumplimiento con lo dispuesto en la circular N° 1.935 de la Superintendencia de
Valores y Seguros, a continuación se indican antecedentes importantes de este seguro:
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En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted
debe considerar al momento de contratar este seguro:
Este seguro:
-NO contempla renovación garantizada.
-SI podrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza.
-NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de
renovación.
-NO cubre preexistencias.
Las Condiciones Generales de la póliza se encuentran incorporadas al depósito de
pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el Código POL 3 2014 0335
SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ART. 2 LETRA G. REEMBOLSO DE
GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE
Artículo N°17
Domicilio
Para todos los efectos legales de la presente Póliza, las partes fijan su domicilio en la
ciudad de Santiago.
______________________________
Javier Cabello Cervellino
Director de Negocios Masivos
MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
______________________________
Representante Legal
Red de Salud UC CHRISTUS
Santiago, abril de 2016
ANEXO I
INFORMACIÓN SOBRE ATENCIÓN DE CLIENTES Y
PRESENTACIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
En virtud de la Circular N°2131 de la Superintendencia de Valores y Seguros de 28 de
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noviembre de 2013, las compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de
siniestros, deberán recibir, registrar y responder todas las presentaciones, consultas o
reclamos que se les presenten directamente por el contratante, asegurado o beneficiarios,
o legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que
se atienda público, presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o
telefónicamente, sin formalidades, en el horario normal de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo
más breve posible, el que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su
recepción.
El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista
demora injustificada en la respuesta, podrá recurrir a la Superintendencia de Valores y
Seguros, Área de Protección al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran
ubicadas en Av. Libertador Bernardo O’Higgins 1449, piso 1, Santiago, o a través del sitio
web www.svs.cl.
ANEXO II
(Circular N° 2106 Superintendencia
de Valores y Seguros)
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS
1)
OBJETO DE LA LIQUIDACIÓN:
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La liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el
siniestro está cubierto en la póliza contratada en una compañía
de seguros
determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la indemnización a pagar.
El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía
procedimental, de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso.
2)
FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACIÓN:
La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla
a un
Liquidador de Seguros. La decisión debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo
de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del siniestro.
3)
DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACIÓN DIRECTA:
En caso de liquidación directa por parte de la compañía, el asegurado o beneficiario
puede oponerse a ella, solicitándole por escrito por escrito que designe un Liquidador de
Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la notificación de la
comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar el liquidador dentro del
plazo de dos días hábiles contados desde dicha oposición.
4)
INFORMACIÓN AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICIÓN DE
ANTECEDENTES:
El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma
suficiente y oportuna, el correo electrónico (informado en la denuncia de siniestro) o por
carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia del siniestro), de las gestiones que
le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo
permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro.
5)
PRE-INFORME DE LIQUIDACIÓN:
En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus
causas, evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando
de oficio o a petición del Asegurado, emitir un pre- informe de liquidación sobre la
cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá ponerse en
conocimiento de los interesados. El asegurado o la Compañía podrán hacer
observaciones por escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco días hábiles desde su
conocimiento.
6)
PLAZO DE LIQUIDACIÓN:
Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha
denuncio, a excepción de;
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a) siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer
Grupo cuya prima anual sea superior a 100 UF: 90 días corridos desde fecha
denuncio;
b) siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa:
180 días corridos desde fecha denuncio;
7)
PRÓRROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACIÓN:
Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo
ameriten, prorrogarse, sucesivamente por iguales períodos, informando los motivos que
la fundamente e indicando las gestiones concretas y específicas que se realizaran, lo que
deberá comunicarse al asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin
efecto la ampliación en los casos calificados, y fijar un plazo para entrega del informa de
liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo
requerimiento pudo preverse con anterioridad salvo que se indiquen las razones que
justifiquen la falta de requerimiento, no podrán prorrogarse los siniestros en que no haya
existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo.
8)
INFORME FINAL DE LIQUIDACIÓN:
El informe final de liquidación deberá remitirse al asegurado y simultáneamente al
Asegurador, cuando corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción
íntegra de los artículo 26 al 27 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros
(D.S. de Hacienda N° 1055, de 2012, Diario Oficial de 29 de diciembre de 2012).
9)
IMPUGNACION INFORME DE LIQUIDACIÓN:
Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un
plazo de diez días hábiles para impugnarla. En caso de liquidación directa por la
Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días
hábiles para responder la impugnación.
ANEXO III
SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. ha dispuesto para sus clientes un Servicio de
Atención al Cliente, cuyo objetivo principal es responder las consultas y reclamos de los
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mismos. Los clientes podrán acceder a este Servicio de Atención al Cliente de diversas
maneras, a saber:
-
De manera presencial: para lo cual deberá acercarse a los módulos de atención
ubicados en:
o Hospital Clínico: Marcoleta #367, Santiago.
o Clínica San Carlos de Apoquindo: Camino El Alba #12351, Las Condes.
-
Por vía telefónica: en este caso deberá llamar al (02) 2676 7070, que ha sido
especialmente dispuesto al efecto, donde un ejecutivo debidamente capacitado lo
atenderá.
El horario de atención del Call Center es de Lunes a Jueves, de 9:00 a 18:00 horas
y Viernes de 9:00 a 17:00 horas.