1. No category

 LESIONES PAPILARES EN LA MAMA Sábado 5 de septiembre 11:30 hr
Dr. Juan Luis Ortiz León.
Centro D.O.C.MA. Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología, SEDENA.
Resumen
El cáncer de mama constituye la primera causa en incidencia y mortalidad por
cáncer en las mujeres a nivel mundial, un medio para reducir estas cifras, es la
detección oportuna del mismo, se ha logrado en otros países con programas de
tamizaje y campañas de concientización, desafortunadamente en México, cerca del
50% de los carcinomas mamarios son diagnosticados en etapas avanzadas (III y IV),
es por ello que debemos enfocarnos en las estrategias que nos lleven a encontrar
cánceres mínimos ( in situ ó menores de 1 cm).
Una de las formas más comunes de presentación del cáncer de mama es el
nódulo mamario ó secreción sanguinolenta por el pezón, su origen puede ser una
LESIÓN PAPILAR (LP), cuyo diagnóstico y manejo definitivo es -aún en el 2015-,
motivo de controversia, ya que dentro de las neoplasias papilares existen lesiones
benignas, lesiones de riesgo y carcinomas; ante el incremento en la cobertura del
tamizaje en nuestra población y el número de ultrasonidos de mama realizados, el
conocer la forma y frecuencia de presentación de cada una de las lesiones de riesgo
así como su plan y manejo, puede auxiliar en el diagnóstico y tratamiento oportuno
del cáncer de mama y ayuda a evitar el sobretratamiento y los falsos positivos. La
desafortunada realidad es que en algunas ocasiones no es evaluada en forma
adecuada la región subareolar, en otras, se evalúa en forma adecuada pero no se
reconocen las lesiones papilares, en otras más sí se reconocen pero no se informan,
en algunos casos sí se informan como tales, pero no se les da el manejo adecuado;
de ahí el esfuerzo de algunas sociedades y comunidades médicas por homogeneizar
la detección y manejo de este tipo de alteraciones.
La LP se define como una neoplasia ductal con proliferación de células
epiteliales y mioepiteliales, sostenida por un pedículo fibrovascular. Se encuentra en
un 0.04 % de los estudios de tamizaje y comprende el 5% de todas las cirugías de
mama. Está presente en 45% de las mujeres con secreción unilateral.
La clasificación típica comprende: Papiloma intraductal, papilomas múltiples
(que
tienen
comportamiento
benigno),
papiloma
atípico
(lesiones
de
tipo
indeterminado), el carcinoma ductal in situ y el carcinoma papilar; afortunadamente,
las lesiones benignas comprenden el 82%, sin embargo, el potencial maligno en LP
es significativo y alarmante si tomamos en cuenta que en muchas ocasiones, ni
siquiera son tomadas en cuenta en el diagnóstico.
Se puede llegar al diagnóstico de lesión papilar (LP) ó neoplasia papilar de
diferentes maneras, ya sea en estudios de tamizaje, por una anormalidad palpable
descrita como nódulo ó como consecuencia de una secreción anormal por el pezón.
En los estudios de tamizaje, pueden detectarse las LP en los estudios mastográficos
o en cualesquiera de las modalidades de imagen complementarias. En la
mastografía se pueden identificar como nódulos, ya sea redondos u ovales
circunscritos, generalmente en la región subareolar, aunque las LP pequeñas
generalmente se encuentran ocultas; las LP se pueden asociar a calcificaciones en
un 25%; en ultrasonido, pueden aparecer como nódulos sólidos bien definidos ó
como nódulos murales dentro de un ducto dilatado con pedículo vascular
evidenciado con Doppler; existen pocas publicaciones que describan los hallazgos
en resonancia magnética (RM)
de las LP, al igual que en la mastografía, las
lesiones pequeñas pueden pasar desapercibidas, mientras que las LP grandes,
pueden mostrar gran avidez con el contraste con curvas de reforzamiento tipo II y III,
haciendo que el diagnóstico diferencial con malignidad sea aún más confuso. La
galactografía es una opción válida en el estudio de la secreción sanguinolenta
cuando no se encuentran lesiones con los otros métodos de imagen.
El diagnóstico diferencial principal, corresponde con ectasia ductal y ecos en
suspensión en su interior, sin lesión sólida. Es importante diferenciar los islotes
grasos, también presentes en la región subareolar, abscesos, galactocele y quiste
complicado por lo que es fundamental determinar su localización intraductal,
2 evidente cuando existe ectasia ó en su defecto, auxiliados con el Doppler para
encontrar el pedículo vascular. Con la certeza de que se trata de un nódulo sólido, el
diagnóstico diferencial restante comprende: Fibroadenoma, quiste complejo y
carcinoma ductal infiltrante.
Como ha sido descrito, existe un espectro amplio de hallazgos en los
diferentes métodos y ninguno ha demostrado diferencias entre una LP benigna y una
maligna, por lo que se requiere biopsia.
Con el objeto de determinar la relación entre las LP, otras lesiones
premalignas y el cáncer mamario, se realizó un estudio multicéntrico en México con
dos entornos distintos, tanto en un programa de tamizaje (21,104 mastografías)
como en una institución con una población con riesgo relativo incrementado para
cáncer (1,104 biopsias consecutivas), se encontró una alta incidencia de cáncer en
las LP concordantes biopsiadas (14 y 34%, respectivamente), por lo que se al
encontrar LP, se deberían categorizar como BI-RADS 4B, cabe señalar que el 81%
de los carcinomas encontrados, correspondió a carcinoma ductal in situ, por lo
anterior, un hallazgo de lesión papilar se considera como un hallazgo trascendental
en el proceso de detección oportuna de cáncer de mama. Además de las neoplasias
malignas, se encontró que hasta el 19% de las lesiones biopsiadas resultaron con
lesiones de riesgo entre las que se consideran la hiperplasia ductal atípica, papiloma
atípico, hiperplasia de células columnares con atipias, carcinoma lobulillar in situ y
cicatriz radial.
La recomendación actual para el manejo de las LP una vez encontradas, es
tal y como lo dicta una categoría BI-RADS 4B, la biopsia. La sensibilidad de la
citología de la secreción o de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de la
lesión, es cercana al 30% por lo que no se recomienda y aún así, al tener el
diagnóstico citológico de LP, se requiere su escisión, por lo que sería únicamente
retrasar el manejo con incremento en los costos. Las opciones actuales para la
correlación histopatológica comprenden biopsia escisional (marcaje prequirúrgico
con arpón) y biopsia asistida por vacío, asegurándose con los diferentes métodos de
imagen, la remoción completa de la lesión y del tejido circundante. En el caso de
contarse con la tecnología de la biopsia asistida por vacío y un resultado negativo,
se recomienda seguimiento con RM anual luego del procedimiento.
3 Conclusión:
Debido a que no existen datos clínicos, por imagen ni por estudio citológico o
histopatológico que logren diferenciar de manera contundente entre lesión benigna y
maligna, una vez detectada la neoplasia papilar, dada la frecuencia con que se
asocia al cáncer y a las lesiones de riesgo, debería ser sometida a biopsia
escisional.
Dr. Juan Luis Ortiz León.
[email protected]
4