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Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Capítulo 18
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO
DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
Norberto Sánchez
Stella Maris Batallés
Introducción
H
asta el 20% de los pacientes operados de carcinoma papilar de tiroides puede desarrollar recurrencias loco-regionales1-3 y 8% de los
que presentan recurrencias mueren por esa causa3,4.
Los hallazgos incluyen desde metástasis en los ganglios del cuello
hasta verdaderos tumores en el lecho quirúrgico5.
La recurrencia local de un carcinoma diferenciado de tiroides puede
definirse como la lesión que aparece en un paciente previamente considerado libre de tumor residual, después del tratamiento quirúrgico inicial con
carácter curativo y de la ablación radiactiva postoperatoria5-7.
Desde el punto de vista de las imágenes, el seguimiento de un paciente operado de carcinoma diferenciado de tiroides incluye diferentes
métodos: Ecografía convencional con transductores de alta frecuencia,
fortalecidas por las técnicas de Doppler Color y Angio Power, Tomografía
Computada (TC) y Resonancia Magnética por Imágenes (RMI), sin y con
sustancia de contraste. Estos dos últimos métodos brindan información
más detallada de extensión de la enfermedad recurrente a los planos profundos –donde la ecografía puede mostrar limitaciones– y el compromiso
invasivo de las estructuras adyacentes (laringe, tráquea, esófago, mediastino y paquete vásculo-nervioso)8.
Por su parte, el rastreo corporal total con yodo radiactivo (131I) permite poner en evidencia tejido tiroideo residual en el lecho operatorio o metástasis a distancia. La Tomografía por Emisión de Positrones fusionada
con TC (PET- TC) tiene sus indicaciones precisas9 (ver capítulo 19).
Ecografía
La ecografía se ha convertido en el método de primera línea en el
examen post-quirúrgico del paciente operado por carcinoma papilar de ti1
Carcinoma Papilar de Tiroides - Luiz Paulo Kowalski / José Luis Novelli
roides5,10. Es capaz de identificar enfermedad recurrente aún cuando la
tiroglobulina (Tg) no ha aumentado su nivel plasmático11.
El examen ultrasonográfico en estos pacientes debe enfocarse en
la búsqueda de vestigios de tiroides y de masas sólidas en la lodge quirúrgica y de ganglios linfáticos metastáticos en el cuello, en especial los
pertenecientes a la cadena yugular.
En el paciente con tiroidectomía es común observar en el estudio
ecográfico que la arteria carótida y la vena yugular migran medialmente,
acercándose más a la tráquea, y que el lecho tiroideo está ocupado por
una cantidad variable de tejido conectivo que aparece hiperecoico y denso12. Cualquier masa detectada a su nivel es sugestiva de recurrencia y
debe ser sometida a punción aspirativa con aguja fina (PAAF)13.
Tumor recurrente
El tumor recurrente del lecho tiroideo se visualiza como una masa
de marcada hipoecogenicidad, de márgenes irregulares, con microcalcificaciones, de forma no paralela al plano de tejido que lo rodea. En general,
muestra las características ecográficas del nódulo maligno previo10,14 (Figura 1).
Figura 1. Tumor recurrente. Ecografía modo B, axial, que muestra nódulo hipoecoico
paratraqueal izquierdo, por dentro de la carótida.
Sin embargo, existen otras entidades con las que debemos hacer
diagnóstico diferencial como el tejido tiroideo remanente, ganglios linfáticos benignos, tejido cicatrizal (Figura 2) y el granuloma postquirúrgico
crónico15. El granuloma postquirúrgico aparece clínicamente como una
pequeña masa sólida asintomática, palpable y sin niveles séricos detectables de Tg. En el examen ecográfico se observa como una masa sólida,
hipoecoica, de contornos regulares o lobulados, en cuya zona central se
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Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
destaca un punto hiperecoico único o múltiple (Figura 3). En el diagnóstico
diferencial es de gran ayuda el empleo de la secuencia Doppler Color ya
que las recidivas tumorales suelen ser vascularizadas, mientras que el
granuloma postquirúrgico no lo es. De cualquier manera, el diagnóstico de
certeza se realiza con la PAAF16-19.
Figura 2. Tejido cicatrizal postquirúrgico. Ecografía modo B, axial, que muestra
tres áreas hipoecoicas con áreas hiperecoicas internas, que simulan recidiva.
Figura 3. Granuloma postquirúrgico crónico. Ecografía modo B, axial, que
muestra masa sólida, hipoecoica, con puntos hiperecoicos internos múltiples.
Metástasis ganglionares
Las metástasis en los ganglios linfáticos pueden ocurrir en 20-90%
de los pacientes con cáncer papilar de tiroides, siendo sus sitios preferidos
el compartimiento central (nivel VI), el compartimiento lateral (niveles II a
IV) y el trígono posterior del cuello (nivel V)16.
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Carcinoma Papilar de Tiroides - Luiz Paulo Kowalski / José Luis Novelli
En la búsqueda de metástasis ganglionares, la ecografía debe investigar la cadena yugular completa, desde su inicio proximal hasta la región supraclavicular, prestando especial atención al área entre la arteria
carótida y la vena yugular. Otro sitio a investigar minuciosamente es el
compartimiento anterior, medial a la arteria carótida, ya que los ganglios
linfáticos paratraqueales metastásicos ubicados en esta región pueden coexistir con metástasis en pulmones y mediastino12.
En el cuello normalmente es posible hallar aproximadamente 300 ganglios linfáticos. A excepción de los ubicados en el área faríngea, la mayoría
mide menos de 0.5 cm en su eje corto y son ovalados en el plano axial, con un
diámetro longitudinal que es de dos a tres veces superior al eje transverso12.
Sus contornos son lisos y bien definidos. Presentan una cortical hipoecoica
de espesor regular y una línea ecogénica central que corresponde al hilio
(línea hiliar)20. La evaluación de los ganglios con Doppler Color y en especial
con Angio Power es de suma utilidad debido a la alta sensibilidad de estas
secuencias para detectar el flujo sanguíneo, especialmente el arteriolar en el
caso del Angio Power12. La vascularización de los ganglios normales sigue
el eje de la línea hiliar (patrón hiliar normal de vascularización).
Características ecográficas de los ganglios metastásicos
Los ganglios linfáticos metastáticos presentan forma redondeada
(con una relación eje corto/eje largo >0.5), estructura hipoecoica heterogénea, con pérdida de la línea hiliar y, en ocasiones, con microcalcificaciones tenues (Figura 4). La secuencia Doppler muestra una vascularización
ganglionar periférica tortuosa, con trayecto curvilíneo, vasos aberrantes
centrales (que forman un ángulo mayor de 30º con el eje mayor ganglionar) y vasos subcapsulares, que no tienen su origen en el hilio, que están
determinados por el tejido linfático residual subcapsular luego de haber
sido invadida por tumor la región central (patrón de vascularización intraganglionar)16,20,21 (Figura 5).
Figura 4. Ganglio linfático metastásico de la cadena yúgulo-carotídea inferior
derecha. Ecografía modo B, corte axial.
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Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Figura 5. Ganglio linfático metastásico de la cadena yúgulo-carotídea inferior
derecha. Ecografía Doppler Color. Patrón de vascularización intraganglionar
En pacientes que han sido sometidos a radioterapia externa pueden
aparecer calcificaciones ganglionares o puede acelerarse el desarrollo de
placas carotídeas, algunas de ellas calcificadas, que podrían simular invasión parietal vascular20.
A diferencia de los metastásicos, los ganglios reactivos de tipo inflamatorio se muestran aumentados de tamaño, pero mantienen su forma oval,
conservan la línea hiliar y su vascularización sigue el eje de la misma.
Debe considerarse que tanto en los ganglios inflamatorios como en
los metastáticos pueden ocurrir necrosis y degeneraciones quísticas, visualizadas como áreas hipoecoicas o fibrosis o necrosis de coagulación,
que se evidencian como zonas focales hiperecoicas intraganglionares20.
En la Tabla I se comparan las características de los ganglios linfáticos benignos vs. los metastásicos.
Tabla I. Características ecográficas de los ganglios linfáticos benignos vs.
malignos11
CARACTERÍSTICA DEL GANGLIO
Cociente eje largo/corto
Línea hiliar
Desviación yugular
Microcalcificaciones
Necrosis quística
Vascularización
BENIGNO
MALIGNO
< 0.5
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
Central
> 0.5
Ausente
Presente
Presente
Presente
Desorganizada
Debido a que las características ecográficas de malignidad no están siempre presentes en los ganglios linfáticos metastáticos, la biopsia
5
Carcinoma Papilar de Tiroides - Luiz Paulo Kowalski / José Luis Novelli
de las lesiones sospechosas es mandatoria para el diagnóstico definitivo.
Aquellos ganglios con un diámetro longitudinal mayor de 0.5 cm, o con una
relación longitud/ancho mayor a 0.5, o sin línea hiliar, deben ser sometidos
a PAAF11.
Métodos auxiliares en el diagnóstico de las metástasis ganglionares
1. Dosaje de Tg en lavado de la PAAF
Las metástasis ganglionares contienen Tg, la cual es usada como
marcador de recurrencia5. Debido a que los pacientes se hallan bajo supresión de hormona tiroidea, los niveles séricos de Tg son bajos o indetectables, por lo cual la presencia de Tg mayor a 10 en el lavado de la aguja
de punción del ganglio sospechoso es considerada positiva para metástasis ganglionar11. Cingarelli y col. han demostrado que la concentración de
Tg en la aguja de lavado de punción presenta mayor sensibilidad que la
citología para demostrar malignidad de los ganglios22.
2. Elastografía
La elastografía es una nueva técnica que emplea ultrasonido para
analizar la rigidez de un nódulo tiroideo a través de cuantificar la distorsión
que ocurre cuando el mismo es sometido a presión externa23,24. Cuanto
mayor es la dureza del nódulo o menor su elasticidad, existen mayores
posibilidades de tratarse de un nódulo maligno25. Respecto a la utilidad
del método para evaluar los ganglios linfáticos sospechosos de ser metastáticos, sólo un estudio lo ha analizado: Lyshchik y col26 examinaron 141
ganglios linfáticos en 43 pacientes referidos por sospecha de carcinoma
de tiroides. Esta técnica mostró en su experiencia 85% de sensibilidad,
98% de especificidad y 92% de exactitud diagnóstica para la distinción
entre ganglios linfáticos benignos vs. malignos, comparado con 75% de
sensibilidad, 81% de especificidad y 79% de exactitud diagnóstica para
los criterios de malignidad en ecografía en escalas de grises. Es evidente
que son necesarias mayores investigaciones para poder demostrar la real
utilidad del método en estos pacientes.
3. Cirugía guiada por arpón metálico colocado preoperatoriamente
bajo guía ecográfica
Con esta técnica se localiza el ganglio sospechoso por ecografía
y se confirma que es una recurrencia ganglionar por estudio citológico
(PAAF) y dosaje de Tg en el lavado de la aguja de punción. Previo al acto
quirúrgico, el ganglio es identificado por el arpón metálico introducido por
vía percutánea, guiado por ecografía (Figura 6). Se reseca en block el tejido señalado, enviando la masa resecada a estudio anátomo-patológico.
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Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Si el cuello ha sido tratado anteriormente, se reseca sólo la masa tumoral;
si el cuello no ha sido tratado, se realiza un vaciamiento célulo-ganglionar
modificado.
Figura 6. Visualización de arpón colocado bajo guía ecográfica para localización
preoperatoria de ganglio metastásico.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA
La TC, en sus modalidades Helicoidal y Multislice y la RMI proveen
información anatómica, permitiendo detectar metástasis ganglionares, especialmente las que son clínicamente ocultas o difícilmente detectadas por
ecografía (región retrofaríngea, mediastino) y cuantificar la extensión de
la enfermedad recurrente y el compromiso de las estructuras del cuello8,9,
brindando información que es de altísimo valor para planear el abordaje
quirúrgico.
Es importante destacar que en la evaluación del cuello por TC no es
conveniente la inyección de sustancia de contraste yodada endovenosa,
debido a que si las metástasis son diferenciadas y captan yodo, el paciente no podrá ser sometido a ningún procedimiento con 131I, (ni en dosis diagnósticas ni terapéuticas), porque la captación de la célula estará alterada
por al menos 6 meses. La RMI con inyección de gadolinio es una buena
opción en estos casos ya que dicho contraste no interfiere con la captación
ni con la organificación del yodo9.
En la evaluación por RMI, se emplearán secuencias multiplanares
ponderadas en T1 y T2, sin y con inyección de gadolinio intravenoso.
Las metástasis ganglionares se visualizan hiperintensas, brillantes,
en las secuencias T1 sin contraste, debido al contenido proteico alto dentro
de las adenopatías, dado por la presencia de Tg, coloide y ocasionalmente
productos de degradación hemática.
El criterio más confiable de malignidad de los ganglios linfáticos observados por TC o RMI es la presencia de necrosis central, la cual se visualiza como un área hipodensa en TC e hipointensa en RMI con secuen7
Carcinoma Papilar de Tiroides - Luiz Paulo Kowalski / José Luis Novelli
cias fast spin eco T1 con supresión grasa y refuerzo con gadolinio. En la
secuencia T2 la necrosis se observa como una zona hiperintensa8,27.
En cuanto a las lesiones sólidas del lecho quirúrgico, son hipointensas o isointensas en las secuencias ponderadas en T1 e isointensas a
hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2 (Figura 7).
Figura 7. Recidiva paratraqueal izquierda de carcinoma papilar. RMI en secuencias T1, T2 y T1 con gadolinio, cortes axiales. T= tráquea; t= tumor; c= arteria
carótida izquierda. Gentileza del Dr. Roberto Staffieri.
Las lesiones postquirúrgicas crónicas son hipointensas tanto en T1
como en T2.
IMÁGENES EN EL PACIENTE OPERADO CON AUMENTO DE LA TIROGLOBULINA
Uno de los más grandes dilemas que se presenta en el seguimiento
del paciente tiroidectomizado y ablacionado por carcinoma diferenciado de
tiroides es el aumento del nivel sérico de la Tg.
La recurrencia de la enfermedad ocurre con gran frecuencia en los
ganglios linfáticos cervicales, pero puede ocurrir en los pulmones, huesos
y ocasionalmente en el cerebro.
Es el desafío de los métodos de imagen poner en evidencia las metástasis ocultas.
El primer estudio a llevar a cabo es la ecografía de cuello, la que
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muestra habilidad para detectar las metástasis ganglionares laterales del
cuello, aún cuando sean de tamaño conservado, a través de todas las características anteriormente descritas. Pero su limitación radica en la evaluación de los espacios profundos cervicales, como la retrofaringe y el mediastino, áreas que pueden ser perfectamente evaluadas con TC o RMI9.
La TC requiere generalmente la inyección de contraste yodado endovenoso, lo cual, como se discutió anteriormente, contraindica la realización del barrido corporal diagnóstico o terapéutico con 131I.
El barrido corporal total con 131I es más exacto en detectar metástasis ávidas por el yodo, pero puede pasar por alto hasta el 50% de las
metástasis moderadamente diferenciadas o no diferenciadas9. La sensibilidad del método es del 50% y la especificidad del 95%28. Además, requiere de la supresión de la terapia hormonal o de la administración de TSH
recombinante humana.
Las ventajas del empleo de la RMI incluyen: puede administrarse
contraste endovenoso (gadolinio), el aspecto de los ganglios metastásicos
es brillante en secuencias T1 sin contraste y su sensibilidad es elevada
(90-95%) cuando la Tg sérica es alta9.
Debe confirmarse la naturaleza histológica de las lesiones descubiertas por TC o por RMI a través de la punción de las mismas bajo TC.
El examen de cuerpo entero con PET-TC emplea 18Flúor-desoxiglucosa (FDG) como material radiactivo. La captación de FDG es generalmente inversamente proporcional a la diferenciación o captación de la
lesión29. Su sensibilidad es de 65% (rangos: 50-65% para lesiones ávidas
por el yodo y 70-85% para lesiones no ávidas por el yodo)9,28,29. La especificidad del método es superior al 95%29. Otra limitación del PET consiste
en la baja detectabilidad de algunos nódulos malignos, debido a su escasa
celularidad o a su naturaleza quística o necrótica. Incluso algunas lesiones
metastásicas pequeñas en los pulmones pueden ser pasadas por alto debido a su baja celularidad.
En los pacientes operados por carcinoma diferenciado de tiroides con
Tg sérica alta y examen clínico negativo debería realizarse entonces: ecografía de cuello (lecho quirúrgico y cadenas ganglionares laterales), barrido
corporal total con 131I, RMI de cuello y mediastino y TC de tórax. Los casos
que se investiguen con PET-TC serán aquéllos en los cuales la ecografía, el
barrido corporal y la RMI son negativos o equívocos9.
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