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Autoevaluación inicial
1. V, 2 . F, 3 . F, 4 . F, 5 . V, 6 . F, 7. V, 8 . V, 9. F, 10 . F V
VERDADERO
1.
El cáncer de mama es el más frecuente y produce más
muertes en las mujeres, en México y en el mundo.
2.
La variedad histopatogénica más frecuente del cáncer
de mama es el lobulillar.
3.
El índice pronóstico de Van Nuys se utiliza para cáncer
invasor de la mama.
4.
El tabaquismo es un factor de riesgo para cáncer de
mama.
5.
El reporte de una mastografía BIRADS 3 amerita
seguimiento semestral.
6.
La biopsia transoperatoria es la que se prefiere para
diagnóstico del cáncer de mama.
7.
La mastectomía radical modificada es el estándar de
tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.
8.
La braquiterapia es la radiación que se aplica
directamente en el sitio de interés, de forma cercana a
la fuente radiactiva.
9.
La terapia adyuvante es la que se proporciona antes del
tratamiento quirúrgico.
10. La hormonoterapia con tamoxifeno se indica solamente
118  PAC® Ginecoobstetricia-4
en mujeres premenopáusicas.
FALSO
NO SÉ
Cáncer de mama
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades de la mama, en la mujer, deben ser conocidas por el médico general. No se enseñan a éste, sin embargo,
con el rigor debido, y como muchas veces es él el consultado
por las mujeres al comienzo de sus molestias, he aquí una de
las causas de muchos diagnósticos tardíos de las lesiones que
debieron tratarse a tiempo. Probablemente hay pocos sectores de la clínica que hayan proporcionado a todo médico
tantos motivos para errar en el pronóstico y en el tratamiento
como el de la patología mamaria.1
Gregorio Marañón, 1943
Hoy, 70 años después, esta afirmación sigue tan vigente como
en aquel entonces, pero no sólo en lo que se refiere a los médicos generales, sino también a los ginecólogos y cirujanos.
Sin importar la especialidad del médico, la mujer que padece cáncer de mama (CM) debe ser tratada por un equipo multidisciplinario con experiencia en el padecimiento. Por lo general
el tratamiento es liderado por un oncólogo (cirujano o ginecólogo) quien, en conjunto con los demás especialistas, tomará las
mejores decisiones con base en las características del tumor, su
estadio, los recursos disponibles y las preferencias de la paciente.
El motivo por el que los médicos generales, ginecólogos
y cirujanos deben ser expertos en la sospecha y el diagnóstico del cáncer de mama es porque a menudo ellos son los
médicos de primer contacto. Sin embargo, cualquier médico
sin experiencia en el manejo actual del CM debería limitar su
participación sólo a concebir la sospecha y realizar el diagnóstico por imagen, lo que no lo libera de conocer los tipos de tratamientos a los que se puede someter una paciente con este
tipo de cáncer. En estudios donde se compara el pronóstico
de las pacientes cuando son tratadas por un cirujano general,
un ginecólogo o un oncólogo, se ha observado que el médico que las atiende representa un factor significativo para que
mejore o empeore dicho pronóstico: aquellas que son tratadas por un oncólogo tienen mejores expectativas que las que
consultan otro tipo de médico o especialista.
En este sentido, el cáncer de mama no es la excepción, sobre todo porque hoy en día el abordaje diagnóstico, terapéu-
Cáncer de mama  119
tico y la rehabilitación son muy complejos, y emprender
cualquier manejo invasivo, aunque sea diagnóstico, puede
retrasar el tratamiento, limitar las posibilidades de efectuar
procedimientos más conservadores de la mama y empeorar
el pronóstico de la paciente.
En un principio, el diagnóstico de CM se realizaba por
la presencia de un tumor en ésta; en la actualidad, la idea es
llevar a cabo el diagnóstico antes de que aparezca un tumor
clínicamente. Antes, sólo se hacían diagnósticos histopatológicos bajo el microscopio de luz; hoy, éstos se practican con
patrones de estudios de inmunohistoquímica y, en fechas
más recientes, con estudios genómicos. Al inicio, el tratamiento para el cáncer de mama sólo era quirúrgico, por medio de
una mastectomía, pero el conocimiento de la enfermedad, el
advenimiento de la tecnología y el avance científico han ido
haciendo cada vez más complejo el manejo de las pacientes.
Se han agregado diferentes técnicas quirúrgicas; se dispone
de nuevos fármacos y esquemas para aplicar quimioterapia,
hormonoterapia e inmunoterapia; se han desarrollado equipos que emiten diversos tipos de energía para realizar la radioterapia, los cuales junto con los equipos de imagen y cómputo, mejoran los resultados oncológicos y disminuyen sus
complicaciones; asimismo, se ha agregado la rehabilitación
física y mental al manejo de mujeres con cáncer.
Así, las posibilidades de curación y mejora en su calidad
de vida dependen del estadio en el que se diagnostique la
enfermedad, así como de la aplicación adecuada de todos
los conocimientos disponibles, incrementando la eficiencia y calidad técnica, basadas en la evidencia científica. En
tanto, el diagnóstico tardío implica que el tratamiento del
cáncer sea más costoso, más doloroso y con una posibilidad
mucho menor de curación.
DEFINICIÓN
El cáncer no es una sola enfermedad, es el nombre de una variedad de, por lo menos, 100 trastornos muy distintos entre sí,
que se produce por el crecimiento anormal y desordenado de
las células del cuerpo. La célula cancerosa pierde el control de
su propio desarrollo, de modo que se divide en más células,
a mayor velocidad que el resto de los tejidos a los que pertenece, sin cumplir las funciones para las que ha sido creada.
Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y el tumor suele
invadir el tejido que lo circunda para después viajar a puntos
distantes del organismo; este proceso se conoce como metástasis. El cáncer de mama puede generarse en cualquiera de
sus tejidos, aunque por lo regular son las células del epitelio
de los conductos o lobulillos mamarios donde se origina, motivo por el cual se le denomina adenocarcinoma.
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de mama es una amenaza importante para la salud de las mujeres y sigue siendo una prioridad no recono-
120  PAC® Ginecoobstetricia-4
cida en los países de ingresos medios. Representa 16% de
todos los cánceres femeninos y, aunque este padecimiento
se considera como una enfermedad del mundo desarrollado, la mayoría de las defunciones por esta causa se registran en países en desarrollo.1
Existe suficiente evidencia de que la autoexploración
de la mama, e incluso la exploración clínica de ésta, no es
efectiva para reducir la mortalidad en poblaciones donde la
mayoría de los casos se detecta en una etapa temprana de
la enfermedad.2-5 En este sentido, tampoco hay suficiente
evidencia para aplicar esta misma conclusión a los países en
desarrollo, donde es mucho más común identificar la enfermedad en etapas tardías.6,7 Por ejemplo, a pesar de que en
México sólo 12% de las mujeres entre 40 y 69 años de edad
se había sometido a un examen clínico durante el año 2000,
incluida la mastografía, para 2006 esta cifra se incrementó a
22%, no obstante que la mayoría de ellas se autodetectó el
cáncer de mama, de las cuales sólo 10% se identificó en etapa I, en contraste con 50% de pacientes en Estados Unidos.8
En 1990 se reportaron 6 000 nuevos casos y se estima que
para el 2020 sean 16 500 casos anuales.
El cáncer de mama afecta tanto a mujeres jóvenes
como a mujeres de mayor edad, una gran proporción de
este padecimiento (hasta 50%) ocurre en mujeres menores
de 54 años de países en desarrollo.8 El riesgo de morir por
cáncer de mama se incrementa conforme la enfermedad se
diagnostica a más temprana edad, identificándose un riesgo relativo de 1.7 para pacientes entre 30 a 34 años y un
riesgo relativo de 1.8 para las menores de 30, al tomar como
grupo de referencia las de 40 a 45 años.
Las muertes por cáncer de mama han aumentado notoriamente en todo el mundo, tan sólo en 2008 cobró la
vida de 460 000 mujeres, convirtiéndolo en el padecimiento
con más decesos en el orbe. Además, representa una pesada carga de muertes prematuras, ya que 60% de las mujeres que fallece tiene entre 30 y 59 años de edad, dado que
también existe cierta evidencia de que la edad promedio de
inicio de la enfermedad es menor en los países en desarrollo que en los más desarrollados.6,7
En 1980, en México, 45.4% de las muertes correspondieron a enfermedades no transmisibles, para 2008 este
porcentaje ascendió a 75.4%, lo que significa un incremento de 30 puntos porcentuales en 28 años.1 En el mismo periodo, el cáncer de mama representó 0.3 y 0.9% de las defunciones generales; es decir, se triplicaron las muertes por
cáncer de mama.
A partir de 2006, el cáncer de mama provoca el mayor
número de muertes por cáncer en México, superando al cervicouterino. Y es la segunda causa de muerte entre las mexicanas adultas de 30 a 54 años de edad, después de la diabetes
mellitus (DM), y la tercera más frecuente entre la población femenina de 30 a 59 años (después de DM y cardiopatías).1
3  Cáncer de mama
Ambos cánceres se elevaron de manera sostenida a partir de la mitad de la década de 1950 hasta 1990; las tasas de
mortalidad por cáncer cervicouterino (CaCu) se incrementaron mucho más que las del cáncer de mama, alcanzando 16
muertes por 100 000 mujeres. No obstante, desde 1990 los
índices de mortalidad por CaCu empezaron a descender con
rapidez hasta 2006, llegando al punto más bajo: 8 muertes
por 100 000. A lo largo del mismo periodo, la mortalidad atribuible al CM aumentó hasta estabilizarse; a partir de 2006 se
cruzaron las tendencias y éste superó al CaCu.1 Además, antes de 1985, la edad promedio al morir por cáncer cervicouterino se hallaba por debajo de la del CM, mientras que en la
actualidad la situación se invirtió; en 2005 la edad promedio
de la mujer que moría por CM era 2 años menos que la que
fallecía por CaCu.8
De acuerdo con Globocan, durante 2008 hubo en México 13 939 casos (27.2%) y 5 217 defunciones (10.1%) ocasionadas por CM, contra 10 186 casos (19.2%) y 5 061 defunciones (9.7%) de cervicouterino. En el mundo representa
también la primera neoplasia en incidencia: 1 384 155 casos
(22.9%); mortalidad: 458 503 casos (13.7%) y prevalencia a 5
años en mujeres: 5 189 028 casos (33.9%).9 En Estados Unidos, se estimaban para 2012: 229 060 casos nuevos y 39 920
muertes relacionadas al CM.10
Figura 1. Proporciones adecuadas de tejido-formol en un
contenedor.
PATOGENIA
Conceptos patogénicos básicos
Requerimientos para un diagnóstico
patogénico adecuado
Es de suma importancia el manejo de las piezas quirúrgicas, ya que además de permitir un óptimo diagnóstico
histopatológico, basado en la morfología, desempeña un
papel relevante en lo referente a la determinación de factores pronósticos y predictivos del CM.
En primer lugar, es indispensable que se establezca
una estrecha comunicación entre el personal que manipula el tejido, desde que se toma la muestra hasta que se
entrega en el laboratorio de Patología. Todas las piezas deben colocarse en contenedores apropiados y debidamente
identificados; se sugiere que la proporción tejido-formol
sea entre 1:10 o 1:20, es decir que el tejido quede completamente inmerso y cubierto (Figura 1).
Una queja constante de los médicos patólogos es la
falta de información clínica, lo que puede evitarse con el llenado adecuado de la solicitud de envío, la cual debe incluir
como mínimo el nombre completo del paciente, su edad,
el sitio de la biopsia, tipo de resección, hallazgos clínicos y
radiológicos (BIRADS), así como el diagnóstico presuntivo
y el nombre del médico tratante.
Figura 2. Control radiológico del espécimen de una lesión
no palpable en una rejilla cuadriculada.
En el caso de las piezas correspondientes a lesiones no
palpables y microcalcificaciones, además de la solicitud, es
necesario enviar un control radiológico del espécimen con la
zona sospechosa previamente identificada (Figura 2). En todos los casos, los bordes deben referirse de forma correcta, ya
sea con hilos y/o con tintas de colores, de acuerdo con el código que maneje el laboratorio de cada institución (Figura 3).
Cómo se fija un tejido
Se define como fijación al método por el cual se preserva
la morfología y composición química de la célula, lo más
parecido posible a cuando se encontraba in situ en el organismo. Un fijador adecuado posee como características
principales: detener los procesos de autolisis, efecto microbicida, no provocar retracción o distorsión del tejido, así
Cáncer de mama  121
Cuadro 2. Fijación adecuada de especímenes
Citologías cervicovaginales
Alcohol o spray
Biopsias por aspiración con aguja fina
(BAAF)
Alcohol o spray
Biopsias
Formol
Piezas quirúrgicas
Formol
número de células valorables a fin de realizar el diagnóstico,
así como bloque celular, cuando sea posible.
Reporte histopatogénico
Figura 3. Referencias de los bordes de la pieza mediante
hilos.
Cuadro 1. Preparación de formol amortiguado
Formol
100 mL
Fosfato sódico monobásico
4g
Fosfato sódico dibásico
6.5 g
Agua destilada
900 mL
Volumen total
1 000 mL
como inducir cambios que favorezcan la inclusión, corte y
tinción del mismo.
Cabe mencionar que los defectos por una inadecuada
fijación son irreversibles, por lo que idealmente las biopsias
y piezas quirúrgicas deben colocarse de forma inmediata
en formol al 10% y, de preferencia, amortiguado (Cuadro
1), ya que éste se considera más apropiado para la recuperación antigénica cuando es necesario realizar reacciones
de inmunohistoquímica. El tiempo mínimo de una fijación
correcta es de 6 h y máximo de 48 h. Los especímenes de
mayor tamaño deben cortarse en rebanadas de 5 a 10 mm
antes de su inmersión en formol, debido a que éste penetra
cerca de 1 mm cada hora, de lo contrario las áreas más profundas podrían sufrir autolisis.
En el caso del material citológico correspondiente a
improntas, biopsias por aspiración y cervicovaginales, la fijación se debe realizar de forma inmediata con alcohol de
96° o con spray (Cuadro 2).
Los líquidos se fijan con alcohol de 96° en una proporción de 1:1 y se envían al laboratorio para su procesamiento;
no se recomienda efectuar los frotis al momento de la toma,
ya que se deben centrifugar antes para obtener el mayor
122  PAC® Ginecoobstetricia-4
Una vez que el espécimen llega al laboratorio, el patólogo
lo revisa y emite un reporte histopatológico. Desafortunadamente, se sabe que al menos la mitad de dichos reportes
carece de la información elemental para poder tomar decisiones sobre el manejo de las pacientes, como la orientación
de la pieza y sus márgenes quirúrgicos o el grado tumoral.
Por ello, se han elaborado protocolos de reportes para promover una forma estandarizada y completa de proporcionar
la información que éstos deben contener (Cuadro 3).
El reporte se divide en dos partes:
1. Descripción macroscópica: menciona el número de
fragmentos, tamaño, forma, color y consistencia. En el
caso de resecciones o especímenes de mayor dimensión, se incluye el peso. Esta descripción tiene el objetivo de correlacionar que el material recibido coincida
con lo mencionado en la hoja clínica, la imagen radiológica y con lo que se revisará en las laminillas.
Cuando se trata de piezas quirúrgicas de carácter
oncológico, es de extrema importancia la descripción
Cuadro 3. Información que debe contener
el reporte histopatogénico*
Tumor
Ganglios
Variedad histológica
Número de ganglios
disecados
Diámetro del tumor invasor
Número de ganglios
con metástasis
Multifocalidad/multicentricidad
Grupo aislado de
células
% de carcinoma in situ
Micrometástasis
(< 2 mm)
Permeabilidad vascular/linfática
Invasión extraganglionar
Margen quirúrgico más cercano
Calificación Van Nuys/California
Clasificación SBR/Nottingham
* De acuerdo con el College of American Pathologists.
3  Cáncer de mama
macroscópica, ya que ésta va a definir varios de los factores pronósticos y predictivos de la enfermedad; algunos de ellos se mencionan a continuación:
•
Tamaño del tumor: es un factor pronóstico que se
asocia con la supervivencia y el estado de los ganglios linfáticos. El tumor debe medirse por lo menos en dos dimensiones, el diámetro mayor es el
que se tomará en cuenta para la estadificación.
•
Estado ganglionar: es el factor pronóstico más importante, 20 a 30% de las pacientes con ganglios negativos presentan recurrencia dentro de los primeros 10 años, mientras que las pacientes con ganglios
positivos recurren hasta en 70% de los casos. Se
considera que una disección adecuada incluye de
15 a 20 ganglios linfáticos. En la actualidad se utiliza
el ganglio centinela como procedimiento conservador en pacientes con estadio clínico I o II de CM.
En numerosos centros hospitalarios se fotografía la pieza o se elaboran esquemas donde se especifica la toma de los cortes histológicos y esto se anexa
en el reporte final.
2. Descripción microscópica: consiste en detallar todos los
hallazgos histológicos realizados en el tejido observado.
Esta práctica no se efectúa en todos los centros hospitalarios, pero si se lleva a cabo, debe ser corta y específica. En
este apartado se debe puntualizar si se ejecutó cualquier
procedimiento histoquímico o inmunohistoquímico.
Variedades histopatogénicas del cáncer de mama
El cáncer de mama puede ser in situ o invasor. Si bien los
más frecuentes son el ductal y el lobulillar, hay otros tipos
histopatológicos (Cuadro 4).
Características histopatológicas
del carcinoma in situ
Carcinoma ductal in situ
Se define como una proliferación maligna de células epiteliales dentro de los conductos, sin rebasar la membrana basal. En los últimos años se ha advertido un incremento considerable en la aparición de esta enfermedad debido, sobre
todo, a la introducción de la mastografía como método de
tamizaje; en la actualidad representa de 15 a 20% de todos
los carcinomas de la mama. Por medio de la mastografía
es posible verificar el hallazgo de microcalcificaciones, las
cuales se observan como ramificaciones en los carcinomas
de alto grado, son pleomórficas, múltiples y ocupan un
gran segmento de la mama; típicamente semejan las cinco
últimas letras del alfabeto V, W, X, Y, y Z (Figuras 4 y 5), o
bien pueden ser puntiformes (como “granos de sal”) en los
carcinomas de bajo grado (Figuras 6 y 7).1
Más de 70% de los carcinomas in situ se acompañan de
microcalcificaciones que se forman por precipitaciones de
calcio en los conductos mamarios (Figura 8), además se asocian con detritus celulares y necrosis tisular; esta última es
más frecuente en el tipo comedocarcinoma (Figura 9).
Hasta en 17% de los carcinomas in situ no hay evidencia de microcalcificaciones; se presentan como distorsiones
arquitecturales, masa tumoral o una densidad inespecífica.2
El carcinoma ductal in situ se considera un precursor
del carcinoma invasor, aunque no todos los casos suelen
progresar.
Características macroscópicas: debido a que muchos de
estos carcinomas no son detectados a simple vista, el examen
de los tejidos requiere el uso de placa radiográfica para selec-
Cuadro 4. Tipos histopatogénicos del CM
Carcinomas in situ
Carcinomas invasores
NOS (no especificado de otra forma)
NOS (no especificado de otra forma)
Intraductal
Ductal
Papilar
Inflamatorio
Micropapilar
Medular (NOS)
Cribiforme
Medular con estroma linfoide
Sólido
Mucinoso
Comedo
Papilar (patrón predominantemente micropapilar)
Enfermedad de Paget e intraductal
Tubular
Lobulillar
Enfermedad de Paget e infiltrante
Indiferenciado
De células escamosas
Adenoideo quístico
Secretor
Cribiforme
Cáncer de mama  123
Figura 4. Esquema de calcificaciones pleomórficas en
un conducto.
Figura 7. Mastografía de calcificaciones en “granos de sal”.
Figura 5. Mastografía de calcificaciones pleomórficas que
semejan las últimas cinco letras del alfabeto.
Figura 6. Esquema de calcificaciones en “granos de sal”.
124  PAC® Ginecoobstetricia-4
Figura 8. Mastografía con microcalcificaciones.
cionar adecuadamente las áreas que se examinarán al microscopio. En los casos en los que sí existe masa palpable, por lo
general se encuentran áreas mal definidas de fibrosis y un fino
puntilleo amarillo, que se correlaciona en gran parte de los casos con comedonecrosis (Figura 10). A pesar que el tamaño y
extensión del carcinoma in situ representa un factor importante
para su manejo, la determinación de estos parámetros resulta
difícil y, en ocasiones, se definen de acuerdo con los hallazgos
mastográficos; sin embargo, es preciso resaltar que esta medida puede ser subestimada en 20 a 40% de los casos y hasta en 1
o 2 cm, en comparación con la medida real;3 lo anterior obedece al patrón saltatorio de crecimiento de la neoplasia.
Características microscópicas: el término “carcinoma
ductal in situ” comprende un grupo heterogéneo de lesio-
3  Cáncer de mama
Figura 9. Comedocarcinoma con precipitaciones de
calcio, detritus celulares y necrosis tisular.
nes que difieren en cuanto a su modo de presentación, patrones histológicos y riesgo de progresión a carcinoma invasor. El patrón arquitectural que puede manifestar es muy
variado: va de sólido/comedón a micropapilar, cribiforme,
apócrino o mixto (Figuras 11 y 12).
El carcinoma ductal in situ de alto grado está constituido
por células grandes, pleomórficas, con una cromatina granular
y nucléolo prominente, donde las mitosis son frecuentes. En
cuanto al carcinoma de bajo grado, se caracteriza por células
pequeñas, monótonas, con núcleos redondos y mitosis escasas.
El de grado intermedio comparte las particularidades de ambos.
Está comprobado que el CDIS de alto grado recurre y
progresa con más frecuencia a una neoplasia invasora, en
comparación al de bajo grado, además de que existen también diferencias en cuanto a la expresión génica de ambos.4
En 1995, en la Universidad del Sur de California, dentro
del distrito Van Nuys, se realizó un sistema con tres variables
para evaluar el pronóstico de las pacientes con cáncer ductal in
situ; 2 años después, los investigadores se percataron de que
cuando analizaban la edad como variable continua, surgía una
relación inversa entre el incremento de la edad y la recurrencia
local, por lo que se modificó finalmente en 2003. Hoy, el índice
pronóstico de Van Nuys (USC/VNPI) se emplea ampliamente
por consenso internacional, basándose en el grado nuclear
(Cuadro 5), el cual ha mostrado tener relevancia clínica debido
a que a partir de él se toman decisiones terapéuticas.5-7
Es importante mencionar que en muchos de los carcinomas in situ extensos se puede hallar, a su vez, un carcinoma microinvasor, mismo que se define como uno o varios
focos de invasión al estroma no mayores de 1 mm, o bien
un foco único no mayor a 2 mm.
En cuanto a la inmunohistoquímica, tal y como se señaló en la definición, es posible demostrar la membrana basal
con tinciones de laminina y colágeno tipo IV, y de esta manera apoyar o descartar el diagnóstico de carcinoma ductal in situ.8 Respecto a la expresión de HER2 y p53, suelen
ser positivos en los carcinomas de alto grado con recepto-
Figura 10. Puntilleo fino de comedonecrosis.
Figura 11. CDIS con patrón sólido/comedón.
Figura 12. CDIS con patrón cribiforme.
res de estrógenos y progesterona negativos. En contraste,
el de bajo grado muestra positividad para estos últimos con
HER2 y p53 negativos.
Las características tumorales vinculadas a recurrencia y
progresión a carcinoma invasor incluyen patrón histológico,
topografía del tumor (tamaño, localización y extensión), ade-
Cáncer de mama  125
Cuadro 5. Índice pronóstico de Van Nuys/University of Southern California (USC/VNPI)
Predictor
1
2
3
Tamaño tumor (mm)
Menos de 16
16-40
Más de 40
Margen (mm)
Más de 10
1-9
Menos de 1
Edad (años)
≥ 60
40-59
< 40
Clasificación
Grados 1-2
Sin necrosis
Grados 1-2
Con necrosis
Grado 3
Con o sin necrosis
más del estado de los márgenes quirúrgicos y algunos marcadores moleculares (Cuadro 6).
Se ha reportado recurrencia en 10 a 24% de los casos a
los 10 años del primer diagnóstico9 y mortalidad de 2% en
el mismo periodo.10
Carcinoma lobulillar in situ
Este término fue introducido por Foote y Stewart en 1941; define la expansión de la unidad ductolobulillar por la presencia
de una población monomorfa de células pequeñas y discohesivas, con o sin diseminación pagetoide a los conductos
vecinos. El término hiperplasia lobulillar atípica se refiere a la
presencia de cambios morfológicos similares que afectan a
menos de 50% de los ancianos. En la última clasificación de la
OMS se sugiere el término de neoplasia lobulillar intraepitelial
en lugar de carcinoma lobulillar in situ, argumentando que se
trata de una entidad considerada como un marcador biológico, más que una lesión precursora de carcinoma invasor. La
incidencia estimada es de alrededor de 1 a 3.5%, pero es mayor en mujeres premenopáusicas. A pesar de que la mayoría
de estos casos se diagnostican en biopsias de pacientes que
presentan microcalcificaciones (< 90%), se sabe que el carcinoma lobulillar in situ no induce la formación de éstas, sino
que se asocian a otros trastornos y su hallazgo es incidental.11
De 25 a 30% de las pacientes desarrollarán carcinoma invasor
en el curso de hasta 20 años después del diagnóstico ya sea de
carcinoma lobulillar o ductal.
Características macroscópicas: no se identifican patrones reconocibles; sólo en los casos floridos se puede identificar una apariencia granular del tejido, esto se debe al
ensanchamiento prominente de los lobulillos.
Características microscópicas: el diagnóstico se establece por presentar lobulillos ensanchados a expensas de una
acentuada proliferación de células pequeñas uniformes,
poco cohesivas, con núcleos redondos u ovales, monótonos y pequeños, que en algunas ocasiones pueden manifestar diseminación pagetoide a los conductos vecinos
(Figura 13). Son positivos en más de 90% para receptores
de estrógenos y progesterona,12 así como negativos para la
expresión de E-cadherina. Cerca de 5% sobreexpresa HER2,
sin embargo, la mayoría de los carcinomas lobulillares in
situ clásicos no expresan biomarcadores relacionados con
un fenotipo agresivo, siendo negativos para el p53; muestran un bajo índice de proliferación celular con el Ki-67.
La mayoría de los autores sugiere que se debe realizar
biopsia escisional en estas pacientes cuando:
Cuadro 6. Información que debe contener el reporte
de un CDIS
Otros hallazgos
Grado nuclear
Enfermedad de Paget en
mastectomías
Necrosis
(ausente-presente)
Microcalcificaciones
(asociadas a CDIS)
Patrones arquitecturales
Estado de receptores hormonales
Tamaño (mm)
Estado de ganglios linfáticos
(si se muestrearon)
Unifocalidad o
multifocalidad
Márgenes*
Microinvasión (ausente-presente)
* Distancia de los bordes de escisión al foco de CDIS más cercano.
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Figura 13. Presencia de unidad ductolobulillar distendida
a expensas de células epiteliales neoplásicas pequeñas y
discohesivas.
3  Cáncer de mama
•
•
•
•
•
Se identifique alguna otra lesión que por sí misma
tenga indicación quirúrgica (hiperplasia ductal atípica, cicatriz radial, etc.).
Haya discordancia entre los hallazgos clínicos, radiológicos y/o patológicos.
Se encuentre asociado a masa o distorsión del tejido.
Muestre hallazgos histológicos que dificulten su
distinción de un carcinoma ductal o bien sean Ecadherina positivos.
La morfología corresponda a un carcinoma lobulillar in situ, variante pleomórfica, con o sin patrón
comedón.
Características histopatogénicas del
carcinoma invasor
Figura 14. Corte del tumor que muestra un nódulo
estelar de bordes mal delimitados.
Carcinoma ductal invasor
Como su nombre lo indica, es una lesión epitelial invasora
derivada de la unidad terminal ductolobulillar. Es el tipo histológico más común, comprende de 50 a 85% de los carcinomas mamarios, siendo el cuadrante superoexterno el más
afectado (40 a 50%), con un ligero predominio en el lado izquierdo.13 Se presenta a cualquier edad, aunque es raro en
mujeres menores de 40 años. Si bien hay una gran variedad
de morfologías, a menudo el ductal aparece en el diagnóstico como ductal sin patrón específico, lo cual pone en evidencia que no presenta ninguna variedad identificable. Los
tumores vinculados con mutaciones en el gen BRCA-1 se
diferencian por márgenes empujantes y una gran cantidad
de mitosis; en cambio, los asociados al gen BRCA-2 muestran
menos formación tubular y márgenes empujantes.
Características macroscópicas: en la mayoría de casos, los tumores se aprecian como un nódulo estelar de bordes mal delimitados, al corte tienen una consistencia pétrea
muy característica y el tamaño varía de 0.2 a 10 cm o más en
casos avanzados (Figura 14).
Características microscópicas: la apariencia histológica exhibe una variación considerable, las células pueden
estar dispuestas en cordones, trabéculas y túbulos, dependiendo del grado de diferenciación (Figuras 15 y 16); el componente estromal también varía y puede haber reacción
desmoplásica o esclerosante, en algunos casos es factible
identificar una reacción linfocítica y necrosis. Para que un
carcinoma ductal se considere “sin patrón específico”, más
de 50% del tumor debe mostrar un patrón no especializado;
si es menor, este componente se considera mixto. Entre 70 y
80% de los tumores son positivos para receptores de estrógenos y de 15 a 30% sobreexpresan HER 2.14
El grado histológico de los tumores es un factor pronóstico que ayuda a predecir la sobrevivencia de las pacientes con cáncer de mama. El método de gradificación
que se emplea en la actualidad es el Scarff-Bloom-Richard-
Figura 15. Patrón sólido de carcinoma ductal invasor.
Figura 16. Formaciones tubulares de un carcinoma
ductal invasor.
son modificado; el cual, de acuerdo con sus parámetros
calificados (Cuadro 7), concluye el grado de diferenciación
(Cuadro 8).15
El grado de diferenciación alude a qué tanto se parecen
las células neoplásicas a las que les dieron origen. Los carci-
Cáncer de mama  127