1. Ingeniería

MARZO 2015
Nº 1.• VOL. 17
5
6
LISTA DE DISTRIBUCIÓN DE LA SoMaMFyC.
2. MENINGIOMA DORSAL Y ANESTESIA RAQUÍDEA
Labarcés Castelblanco D.M., Pérez Martínez A.B., Rivas
Viloria A., Núñez Almonte G.C., Villamor Villarino M., Coronado Arias V.
ORIGINALES 3. EL CORAZÓN MENTIROSO
Fondón León C, Peláez Laguno C.
EDITORIAL
DESPISTAJE DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN
PACIENTES DE RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Prada Sáez A.; Alvarez Blanco J.; Valerio, A.; Miguel Calvo
I.; Ruiz Ferrando E.; Quevedo Seises J.A.; Urbano García J.
12 EXPERIENCIA CENTRO SALUD
FORMACIÓN DE ADULTOS EN SOPORTE VITAL BÁSICO, ATRAGANTAMIENTO Y HEMORRAGIAS EN NIÑO Y
ADULTO
González Tardón P, Viñal González M, Delgado Aguilar H,
Rodríguez Martínez R, Rubio Bernardo A.C, García Nicolás C
14 ACTUALIZACIÓN
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE PACIENTES OPERADAS DE CÁNCER DE MAMA.
LINFEDEMA
Vázquez Ariño M.J., Jiménez Martín F.
22 CASOS CLÍNICOS
1. FRACTURA DE ESTRÉS DEL CUELLO FEMORAL: A
PROPÓSITO DE UN CASO
González Bartol E., Muñoz García J.C.
4. HEMATURIA POR EJERCICIO .UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA EN ATENCION PRIMARIA
Vaca Natalia C., Aguilera Linde M.C.
34 SALIR DEL CENTRO
SALIR DEL CENTRO DE SALUD: “VIVIR Y MEDIR LA EXCLUSIÓN SANITARIA “
Sacristán Germes M., Cubillo Llanes J., Rodríguez Rodríguez R., Revuelta Lucas I., Meseguer Gancedo P., Calvo
Martínez A.
40 EL CAFELITO 1. EL MOVIMIENTO SLOW (II): SLOW FOOD. Dols Juste J.
2. CAFELITO. Alache Zúñiga H.C.
3. RESILIENCIA EN PERSONAL SANITARIO. Pérez Álvarez
M.
45 LA TABERNA DE PLATÓN LA TRAVIATA. LA ÉTICA DE LOS SENTIMIENTOS
López Martínez D.
MARZO 2015
Nº 1.• VOL. 17
COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA
Directora: Araceli Garrido Barral.
Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.
Comite Editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila de Tomás,
Clara Benedicto Subirá, Javier Bris Pertiñez, Juan José de Dios Sanz,
Rafael Llanes de Torres, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,
Jesús Mª Redondo Sánchez, Ricardo Rodriguez Barrientos
Secretaria de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA
DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidencia: Alberto López García-franco. Vicepresidencia: José Luis Quintana Gómez.
Secretaría: Miriam Méndez García. Tesorería: Francisco Luis Gómez Serrano.
Vocal del Papps: Marta Sastre Paz. Vicevocal del Papps: Esther Martín Ruiz.
Vocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. Vicevocal de Investigación: Amaya Azcoaga Lorenzo.
Vocal de Formación: Carmen Terrón Rodas. Vicevocal de Formación: José Antonio Quevedo Seises.
Vocal de Gdt: Cristina González Fernández. Vicevocal de Gdt: Carolina Peláez Laguno.
Vocal de Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila de Tomás. Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaquín Casado Pardo.
Vocal de Residentes: Sergio Alejandre Carmona. Vocal de JMF: Virginia Nieto Lorasque.
REVISTA EDITADA POR:
SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Fuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79
E-mail: [email protected] • WEB: www.somamfyc.com
ISSN: 1139-4994 - Soporte Válido nº 43/08 - R - CM
EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso de los titulares del Copyright.
© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
SUMARIO
5
EDITORIAL
LISTA DE DISTRIBUCIÓN DE LA SoMaMFyC.
6
ORIGINALES DESPISTAJE DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN
PACIENTES DE RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Prada Sáez A.; Alvarez Blanco J.; Valerio, A.; Miguel Calvo
I.; Ruiz Ferrando E.; Quevedo Seises J.A.; Urbano García J.
12
14
22
4
EXPERIENCIA CENTRO SALUD
FORMACIÓN DE ADULTOS EN SOPORTE VITAL BÁSICO, ATRAGANTAMIENTO Y HEMORRAGIAS EN NIÑO Y
ADULTO
González Tardón P, Viñal González M, Delgado Aguilar H,
Rodríguez Martínez R, Rubio Bernardo A.C, García Nicolás C
ACTUALIZACIÓN
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE PACIENTES OPERADAS DE CÁNCER DE MAMA.
LINFEDEMA
Vázquez Ariño M.J., Jiménez Martín F.
CASOS CLÍNICOS
1. FRACTURA DE ESTRÉS DEL CUELLO FEMORAL: A
PROPÓSITO DE UN CASO
González Bartol E., Muñoz García J.C.
2. MENINGIOMA DORSAL Y ANESTESIA RAQUÍDEA
Labarcés Castelblanco D.M., Pérez Martínez A.B., Rivas
Viloria A., Núñez Almonte G.C., Villamor Villarino M., Coronado Arias V.
3. EL CORAZÓN MENTIROSO
Fondón León C, Peláez Laguno C.
4. HEMATURIA POR EJERCICIO .UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA EN ATENCION PRIMARIA
Vaca Natalia C., Aguilera Linde M.C.
34
SALIR DEL CENTRO
SALIR DEL CENTRO DE SALUD: “VIVIR Y MEDIR LA EXCLUSIÓN SANITARIA “
Sacristán Germes M., Cubillo Llanes J., Rodríguez Rodríguez R., Revuelta Lucas I., Meseguer Gancedo P., Calvo
Martínez A.
40
EL CAFELITO 1. EL MOVIMIENTO SLOW (II): SLOW FOOD. DOLS JUSTE J.
2. CAFELITO. Alache Zúñiga H.C.
3. RESILIENCIA EN PERSONAL SANITARIO. Pérez Álvarez M.
45
LA TABERNA DE PLATÓN LA TRAVIATA. LA ÉTICA DE LOS SENTIMIENTOS
López Martínez D.
EDITORIAL
Lista de distribución de la SoMaMFyC.
Desde julio de 2014 y con un reconocimiento especial
al esfuerzo personal del vicepresidente actual, José
Luis Quintana, esta Junta Directiva puso en funcionamiento una nueva herramienta digital de comunicación con los socios.
Se trata de una herramienta clásica dentro de Internet
como es una lista de distribución que ha dado buenos resultados para la comunicación de otros grupos
profesionales, en especial los pediatras de atención
primaria, que la utilizan con gran éxito.
En nuestro caso iniciamos nuestra lista en julio de
2014. Una vez que ha pasado un tiempo prudencial
creemos que esta editorial puede ser un buen espacio
para la reflexión sobre su utilidad y uso.
En la actualidad tenemos 329 miembros dentro de la
lista de distribución , un porcentaje que , aunque no
se acerca a la totalidad de los socios, si nos ofrece
una muestra lo suficientemente importante de socios
como para lanzar a discusión y debate una serie de
temas ya sean profesionales o del funcionamiento de
la propia sociedad antes de tomar decisiones.
En total hay 47 temas de discusión con un número
variable de publicaciones en cada uno de ellos. Los temas que más intervenciones han tenido han sido: No
hacer (12 publicaciones), Código de conducta de la
SoMaMFyC (11 participaciones), ¿Cuánto sabes sobre
la enfermedad de Chagas? (11 publicaciones), Situación de los residentes en la comunidad de Madrid (8
publicaciones), Financiación de congresos y cursos (8
publicaciones).
El número de visitas también es muy variable, siendo
el tema más visto (leído) No hacer con 76 visitas.
y una ayuda a la Junta Directiva a la hora de tomar
decisiones contando con la opinión de los socios.
Para ello es importante que un número significativo de
asociados estemos suscritos a la lista de distribución,
leamos las diferentes intervenciones y tengamos un
papel activo y participativo en la lista.
Hay que considerar esta lista como un medio de comunicación. Posiblemente más ágil y bidireccional de
los boletines que remitimos por correo electrónico o
esta propia revista que es el medio de comunicación
más tradicional aunque haya tenido cambios que le
acercan a una publicación del siglo XXI.
La adscripción a la lista es voluntaria. Esto quiere
decir que uno no es dado de alta hasta que no lo
solicita. Pensamos que habrá personas que tengan
suficiente con las vías de comunicación existentes.
Nosotros creemos que esta nueva posibilidad aporta inmediatez, sencillez y, sobre todo, bidireccionalidad. No solo la junta informa a los compañeros,
también los socios aportan información. Los correos
enviados a la lista solo los recibirán los miembros de
la lista, no pueden ser vistos por los que navegan por
internet. Para ser dado de alta pulsa aquí: https://
groups.google.com/forum/?hl=es#!forum/lista-somamfyc Comprobaremos que estás asociado a SoMaMFyC y te incorporaremos a los miembro de la lista.
Para participar, desde esa dirección puedes hacerlo
o tal vez más cómodo escribe un correo a [email protected] y todos los miembros lo
recibirán. La lista es un recurso de Google y por lo
tanto gratuita. No ha costado nada más que un poco
de trabajo.
Un cordial saludo
Desde la Junta Directiva seguimos creyendo que esta
herramienta nos proporciona una agilidad importante
La Junta Directiva de la SoMaMFyC
5
ORIGINAL
DESPISTAJE DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN
PACIENTES DE RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA
n Prada Sáez A.1; Alvarez Blanco J.1; Valerio Á.2; Miguel Calvo I.3; Ruiz Ferrando E.3; Quevedo Seises J.A.4; Urbano García J.5
(1)
Residentes de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), C.S. Palacio de Segovia. Madrid
Residente de 4º año de MFyC, C.S. Justicia. Madrid
(3)
Médicos de Familia C.S. Palacio de Segovia. Madrid
(4)
Médico de Familia. C. S. Justicia. Madrid
(5)
Doctor especialista en Radiodiagnóstico. Coordinador de la Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista. Hospital
Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
(2)
AGRADECIMIENTOS
Luisa Cabello Ballesteros (técnico de salud. Especialista en Medicina Preventiva. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria Noroeste.
SERMAS) y Francisco Muñoz González (médico de
familia en el C.S. Palacio de Segovia) por su asesoramiento.
Beatriz López Cano (TER en Radiodiagnóstico en el
HUFJD) por su dedicación en el entrenamiento de las
residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Conclusiones: El porcentaje de AAA hallado es similar a la frecuencia esperada. La ecografía en Atención
Primaria constituiría una herramienta eficaz para despistaje de AAA
Palabras clave: aneurisma aorta abdominal, despistaje de AAA, prevalencia de AAA, factores riesgo para
AAA
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Objetivo: detectar el porcentaje de pacientes con presencia de aneurisma en población de riesgo en dos
centros de salud mediante ecografía y describir la distribución de factores de riesgo (FR) en la muestra y en
relación a los AAA, cuántos se confirman en hospital y
las dudas diagnósticas.
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal es
una patología potencialmente mortal(¹). Se define AAA
cuando el diámetro de la aorta es igual o mayor a 3
cm(1). La prevalencia estimada en la población general
es del 1 al 1,5 %(2), en varones mayores de 65 años
entre el 3,9 y 5,1 % (3).
Diseño y emplazamiento: Estudio observacional, transversal entre octubre y noviembre 2013. Centros de
salud Palacio de Segovia y Justicia (Madrid).
Factores de riesgo para desarrollar AAA son el sexo y
la edad, la prevalencia aumenta con la edad. En hombres pasa del 1% al 4 % de 65 a 74 años siendo en
mujeres 4 a 6 veces menor(1,4-6). El tabaco es uno de
los factores independientes de riesgo con más fuerza para desarrollar un AAA, determina un crecimiento
más rápido y aumenta el riesgo de ruptura(5-9). Se observó en el estudio ADAM la relación directa con el
consumo acumulado de tabaco. El abandono del tabaco disminuiría en el tiempo el riesgo de AAA(9-11). Otros
factores de riesgo: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, arterioesclerosis, antecedentes familiares de
aneurisma, presencia de otros aneurismas de grandes
vasos periféricos, obesidad, raza caucásica. (8,10)
Participantes y Método: 127 varones fumadores o ex
fumadores entre 65-74 años, con al menos otro factor
de riesgo para AAA reclutados en consulta. Se realizó
entrevista, ecografía abdominal y análisis de datos con
SPSS versión 20 y EPIdat.
Resultados y discusión: El porcentaje hallado de AAA
infrarrenal es del 5,5%, IC 95 [0,64- 8,3]. Los FR de
mayor prevalencia en la muestra fueron ex fumadores
(72 %), hipertensión (HTA) (69%) e hipercolesterolemia (HCL) (65%). De los 7 pacientes diagnosticados
de AAA, 6 (1 grande y 5 pequeños) fueron confirmados en el hospital. Un 83% de los pacientes con AAA
eran fumadores activos, IC 95% [35,9-99,6].
6
Existió duda diagnóstica en 4 casos de los cuales 3 se
confirmaron como AAA en el hospital. El error diagnóstico se debió a las características del paciente.
La mayoría de los AAA son asintomáticos y un hallazgo casual. La ruptura se asocia a una elevada mortalidad (80-90%)(12). El diámetro del aneurisma junto
ORIGINAL
DESPISTAJE DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES DE RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA
con el tabaquismo activo son los factores de riesgo de
progresión y ruptura más importantes (11,13). Tanto la
ruptura como la mortalidad hospitalaria, infravaloran
la incidencia total, no pudiendo confirmar la causa de
muerte por AAA(1).
La ecografía abdominal, (especificidad cercana al
100% y sensibilidad del 95%), es idónea para el
despistaje del AAA en pacientes asintomáticos y de
riesgo. Es coste-efectiva, no invasiva, fácilmente disponible y repetible(14-16), presentando limitaciones dependientes del observador y del sujeto explorado(15).
Ha demostrado ser una herramienta útil de cribado y
el seguimiento de AAA pequeños(15,17-19).
Estudios multicéntricos y varios metanálisis han demostrado la efectividad del cribaje de AAA mediante
ecografía(15,17-19). El cribado del AAA en la población
de riesgo mayor de 65 años disminuye la mortalidad
por ruptura en al menos el 50% de los hombres(15), y
demuestra ser coste/eficiente(19-22).
La realización de una ecografía abdominal de cribado
de AAA en hombres entre 65 y 75 años que alguna
vez hayan fumado tiene un nivel de evidencia 1A según U.S. Perventive Services Task Force(15). Diferentes
guías clínicas recomiendan un programa de cribaje en
Atención Primaria.(15,23,24)
En España existen estudios abordando este tema pero
ninguno hasta el momento ha sido realizado en el ámbito de Atención Primaria, con las implicaciones en el
aspecto descriptivo, de validez externa y extrapolación
de los resultados que esto supone(2,3).
Tamaño y selección muestral
El tamaño muestral se fijó en 124 pacientes (con una
proporción esperada de AAA del 5%, una precisión
del 4% y nivel de confianza del 95%). Se consideró un
10% de pérdidas, definidas como aquellos pacientes
que no acuden a la realización de ecografía de confirmación en el hospital.
Se reclutó consecutivamente a los pacientes que acudían por cualquier motivo a las consultas de medicina
o enfermería de ambos centros de salud.
Variables del estudio
Se estudiaron las siguientes variables: edad según
dos rangos (65-69 y 70-74 años), tabaco categorizada
como ex fumador o fumador y cuantificada en paquetes/año en ambos casos y años que lleva sin fumar en
el primero, según intervalos: menos de 5 / 5-10 / más
de 10 años, antecedentes personales diagnosticados
previamente de HTA, HCL, DM, CI, EFA y obesidad (índice de masa corporal - IMC > 30), exploración física
abdominal normal o patológica (masa pulsátil y/o soplo
abdominal), antecedentes familiares en primer grado
de AAA, diámetro de los AAA hallados según intervalos: 3-4.4, 4.5-5.4 y > 5,5 cm. (según National Health
Services; NHS), confirmación diagnóstica de AAA en
el hospital, duda diagnóstica debida a características
del paciente (obesidad, presencia de gases durante la
exploración), al observador o por aspectos técnicos.
Método de recogida de datos.
PACIENTES Y MÉTODOS
A los pacientes se les informó del estudio verbalmente
y se acompañó de un folleto escrito. Los que desearon
participar, firmaron el consentimiento y se les citó. Se
recogieron datos sobre factores de riesgo, se les realizó exploración física abdominal y se determinó el IMC.
Se realizó exploración ecográfica en modo B midiendo
el máximo calibre transversal de la aorta abdominal
infra-renal, con ecógrafo Modelo DC-3 Mindray y sonda convex multifrecuencia de 3,5 a 5 MHz.
Diseño y población de estudio
Confirmación diagnóstica
Estudio observacional, transversal y descriptivo entre
octubre y noviembre de 2013. En dos centros de salud de la Comunidad de Madrid (Palacio de Segovia
y Justicia) se realizó ecografía abdominal a varones
fumadores o ex fumadores entre 65-74 años, con al
menos otro factor de riesgo para AAA, hipertensión
arterial (HTA), hipercolesterolemia (HCL), diabetes
mellitus (DM), cardiopatía isquémica (CI), obesidad,
enfermedad arterial periférica (EAP) y antecedentes
familiares de AAA. Los criterios de exclusión fueron
pacientes ya diagnosticados de AAA o con TAC abdominal previo.
Los pacientes con AAA y en los que existió alguna
duda diagnóstica sobre su presencia se derivaron a
la Unidad de Radiología Vascular del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (HUFJD) para confirmación diagnóstica (y reevaluación con Angio-TAC
en algún caso) por un radiólogo vascular con amplia
experiencia en esta patología.
Basándose en estos datos, se ha diseñado un estudio
cuyos objetivos son detectar el porcentaje de pacientes con AAA en población de riesgo en dos centros de
salud mediante estudio ecográfico y estudiar la distribución según factores de riesgo.
Los pacientes con AAA confirmados fueron derivados
al servicio hospitalario para tratamiento en los casos
que estuvo indicado y seguimiento ecográfico en el
resto.
7
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
No se confirmaron en el hospital los resultados negativos (ausencia de aneurisma) obtenidos en el centro
de Salud.
Los médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria que realizaron las ecografías han tenido un entrenamiento previo en el Servicio de Radiología del HUFJD
y estuvieron presentes en la segunda lectura ecográfica.
Se realizó en todos los pacientes, de manera independiente del estudio, una intervención destinada a reforzar
estilos de vida saludable incidiendo en el abandono del
hábito tabáquico en los pacientes fumadores activos.
Estrategia de análisis
El análisis estadístico de los resultados de realizó utilizando el programa SPSS versión 20 y EPIdat.
Las variables se describieron según su tipo, las numéricas mediante la media y desviación estandar y
las categóricas a través de frecuencias y proporciones.
Los resultados del estudio se expresan con sus intervalos de confianza al 95%.
RESULTADOS
Descripción de la muestra
Se concluyó el estudio con 127 pacientes varones,
77 (60,6%) de ellos procedentes del CS Segovia y 50
(39,4%) del CS Justicia, no registrando pérdidas.
Rechazaron participar en el estudio 25 pacientes (el
80% del CS Segovia y un 56% ex fumadores) que no
se consideraron pérdidas al ser sustituidos.
El 59% (75) de los pacientes incluidos tenían entre 6569 años, el 41% entre los 70-74 años. Eran fumadores
activos el 28% (36 pacientes), el resto ex fumadores.
De los ex fumadores, el 72% hacía más de 10 años que
había dejado de fumar, un 19% entre 5 y 10 y el 5 %
eran ex fumadores de menos de 5 años. La media del
consumo acumulado de tabaco en fumadores era de
38,8 paquetes /año (P/A) y en ex fumadores 40,5 P/A.
En la figura 2 se muestran los porcentajes de las variables encontradas en la muestra, mayor prevalencia
HTA (69%) e hipercolesterolemia (65%). Destaca el
bajo porcentaje de EAP (8%) y del antecedente familiar de AAA (5%).
Diagnóstico de AAA por ecografía
De los 127 pacientes, 7 pacientes fueron diagnosticados de AAA infra-renal mediante ecografía en el cen-
8
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
tro de Salud, de los cuales 6 fueron confirmados por
un especialista de radiología vascular en el HUFJD lo
que representa un 4,7% con un IC 95 [0,64- 8,8]. en
4 de los 7 pacientes derivados al hospital hubo duda
diagnóstica (3%). En 2 casos la duda fue atribuida al
observador debido a que el diámetro de la aorta estaba en el límite para considerarlo aneurisma (3 cm). En
los otros 2 casos, la duda fue por las características
del paciente (abdomen globuloso y poco depresible),
a pesar de utilizar la función “abdomen difícil”, resultando en diagnóstico de AAA en uno de los dos pacientes y un error diagnóstico en el otro.
De los AAA confirmados por el radiólogo vascular en el
HUFJD se obtuvo la misma o muy similar medida que
la obtenida en el centro de salud.
De los AAA diagnosticados, 5 son pequeños (3,0-4,4
cm) y uno grande (5,8 cm) coincidiendo con las frecuencias esperadas (3,7). Todos ellos asintomáticos.
En la tabla 1 figuran los aneurismas clasificados por
tamaño y las medidas tomadas en el centro de salud
y en el hospital, incluido el que no se confirmó como
AAA. La media de las medidas tomadas en el Centro de Salud es 3,5 cm con IC del 95% [3,49-3,50] y
la mediana 3,1 cm; mientras que de las medidas del
hospital, la media es 3,6 cm con IC del 95% [3,593,60] y la mediana 3,2 cm.
Diagnóstico de AAA en relación con la exploración
física
La exploración física abdominal sólo fue patológica en
un caso que no se correspondió con la presencia de
AAA (figuras 2 y 3). En el caso del aneurisma grande
(>5,5 cm), siendo el perímetro abdominal mayor de
100 cm, se palpaba latido transmitido pero no masa,
por lo que se consideró la exploración normal. En
otros casos de latido transmitido existieron otras circunstancias como delgadez.
ORIGINAL
DESPISTAJE DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES DE RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Con relación al resto de variables en pacientes de la
muestra, de los hipertensos los que presentaban un
AAA representan un 3,4 % [IC 95 (0,7-9,6)], de los
pacientes con HCT un 4,8% [IC95( 1,3-12,02)], de
los diabéticos un 7,6% [IC 95(1,6-20)], de los diagnosticados de CI un 7,1% [IC 95(0,87-23)] y de los
obesos un 2,3%[IC95(0,06-12,5)]. De los pacientes
con EAP representan un 5% [IC 95(0,7-9,5)] y de
aquellos con antecedentes familiares de AAA un 5%
[IC95(0,6-9,3)].
DISCUSIÓN
La ausencia de pérdidas y la alta participación pueden
ser atribuibles a la accesibilidad al centro de salud y a
la captación a través del propio médico o enfermera.
AAA diagnosticados en relación con el tabaco
De los 6 pacientes que presentaban AAA, 1 era ex
fumador y 5 fumadores activos (83%) con un IC 95%
[35,9-99,6], lo que representa el 1,1% de los ex fumadores y el 14% de los fumadores respectivamente.
En la tabla 1 se reflejan las medidas del AAA en los
6 pacientes en relación con el tabaco y el consumo
acumulado del mismo.
Tabla 1. Relación de medidas de los AAA realizada en
el centro de salud y en el hospital y factores de riesgo
de los pacientes.
El bajo porcentaje hallado de enfermedad arterial periférica y del antecedente familiar de AAA (5%) en la
muestra posiblemente se deba al infra-diagnóstico de
estas patologías. En el primer caso, existe similitud de
algunos síntomas, no bien definidos en ocasiones, con
la radiculopatía. En un estudio realizado en León(3) se
encontró una prevalencia de EAP mayor (18%), probablemente debida a la búsqueda activa la misma.
En el Estudio PAV65 en Vizcaya(2) la prevalencia fue
del 7,3% utilizando un criterio similar al de este estudio. En el segundo caso, la baja prevalencia puede
Medida AAA (cm)
CS
Medida AAA (cm)
H FJD
3
3
Fumador
55
HC;DM
3
3,1
Fumador
96
HC;DM
3,1
1,9
Ex fumador>10 años
14
HTA; HCL; CI;DM
3,1
3
Ex fumador 5-10años
90
HTA;HCL;CI
3,1
3,4
Fumador
75
HTA;CI;OB
3,1
3,5
Fumador
44
HC;DM
5,8
5,6
Fumador
36
HTA
Factor de riesgo (FR)
Paquetes/año
Otros FR asociados
1) AAA: aneurisma de aorta abdominal, 2) cm: centímetros, 3) CS: centro de salud, 4) HFJD: Hospital Fundación Jiménez Díaz
, 5) P/A: paquetes/año, 6) HCL: hipercolesterolemia, 7) DM: Diabetes Mellitus, 7) HTA: hipertensión arterial, 8) C I: cardiopatía
isquémica, 9) OB: obesidad
AAA en relación con el resto de factores de riesgo
En la figura 3 se muestra la distribución de las variables en la población de pacientes con AAA. Ninguno
tenía antecedente personal de EAP ni familiar de AAA.
La exploración fue normal en todos los casos.
La mayor parte de los AAA diagnosticados están en la
franja de 65-69 años.
estar condicionada porque muchos AAA no llegan a
ser nunca diagnosticados o los pacientes desconocen
con precisión la causa de muerte de los familiares en
1º grado.
El porcentaje hallado de AAA infra-renal en población
de riesgo en este estudio (4,7% IC95% (0,64- 8,8)
es muy similar a la prevalencia hallada en dos estudios realizados en población de riesgo en España
9
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
(4 - 4,5%)(2,3) y a la de otros países europeos (4-5%)
(1,5,10,11)
.
De los 7 pacientes diagnosticados de AAA en el centro
de salud fueron confirmados 6 en el hospital, de los
cuales 5 eran pequeños y 1 grande, coincidiendo con
las frecuencias esperadas(3,8). En este paciente con
aneurisma grande posiblemente sólo por su patología
(HTA) no se hubiera diagnosticado el AAA de no haber
realizado el despistaje.
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
tes con factores de riesgo y es aplicable en Atención
Primaria, como ya se hace en otros países, para el
cribado de AAA.
Se podría investigar si la realización de ecografía en
pacientes de riesgo modificaría la calidad de vida, disminuyendo la morbi-mortalidad.
Figura 1. Esquema del proceso y resultado
del estudio.
Se necesita un tamaño muestral mayor y otro diseño
de estudio para poder conocer el grado de concordancia entre las mediciones de la aorta realizadas en
atención primaria y especializada.
La mayor parte de los AAA diagnosticados están en la
franja de edad 65-69 años, por lo que estos pacientes
tendrían a priori mayor probabilidad de progresión y
ruptura por la edad y por ser fumadores activos (5,7-11).
Hay que considerar entre las limitaciones que la técnica de muestreo no permite conocer la distribución
de los factores de riesgo estudiados en la población
general no pudiendo generalizar los resultados del estudio, precisando otro tipo de diseño para establecer
relaciones de causalidad.
La ausencia de confirmación de los casos sin aneurisma resta potencia el estudio. Por el diseño del mismo,
no se realiza seguimiento de estos pacientes para verificar si en algún momento desarrollan aneurisma ya
que con una ecografía negativa alrededor de los 65
años prácticamente se excluye el riesgo de muerte por
ruptura de AAA (25,26).
No obstante, la ecografía ha demostrado ser un método eficaz para detectar AAA asintomáticos en pacien-
BIBLIOGRAFÍA
1. Rooke T, Hirsch A, Misra S, Sidawy A, Beckman J, Findeiss L, et al. ACC/AHA 2011 Updating 2005 Practice Guidelines for the management
of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006; 113: 1474–547.
2. Barba A, Vega de Céniga M, Estallo L, de la Fuente N, Viviens B, Gómez R, et al. Prevalencia de aneurismas de aorta abdominal en varones
de 65 años de la Comarca Interior de Bizkaia (Estudio PAV65). Angiología. 2011;63(1):18-24
3. Ortega-Martín JM , Fernández-Morán MC , Alonso-Álvarez MI, García-Gimeno M , Fernández-Samos R, Vaquero-Morillo F. Prevalencia de
aneurismas de aorta abdominal en una población de riesgo. Angiología 2007; 59: 305-15.
4. Sandiford P, Mosquera D, Bramley D. Trends in incidence and mortality from abdominal aortic aneurysm in New Zealand. Br J Surg 2011;
98:645.
5. Fordsdahl SH, Singh K, Solberg S, Jacobsen BK. Risk factors for abdominal aortic aneurysm: a 7-year prospective study: the Trom Study,
1994-2001.Circulation 2009;119:2202
6. Powell JT, Greenhalgh RM. Clinical practice. Small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2003;348:1895.
7. Wilmink TB, Quick CR, Day NE. The association between cigarette smoking and abdominal aortic aneurysms. J VascSurg 1999; 30:1099.
10
ORIGINAL
DESPISTAJE DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES DE RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA
8. Kent KC, Zwolak RM, Egorova NN, Riles TS, Manganaro A, Moskowitz AJ et al. Analysis of risk factors for abdominal aortic aneurysm in a
cohort of more than 3 million individuals. J Vasc Surg 2010; 52:539
9. Sugamara K, Keany JF Jr. Nicotine: linkining smoking to abdominal aneuryms. Nat Med 2012; 18:856.
10. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Hye RJ, Makaroun MS. The aneurysm detection and management study screening program:
validation cohort and final results. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Investigators. Arch Intern Med
2000; 160:1425.
11. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Buxton MJ, Scott RA; Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) Group. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg. 2012;99(12):1649-56.
12. Piquer N, Pou MA, Lacaste D. Aneurismas de aorta abdominal. FMC 2013 ; 20(9): 533-6.
13. Thompson AR, Cooper JA, Ashton HA, Hafez H,Br J .Growth rates of small abdominal aortic aneurysms correlate with clinical events. Surg.
2010;97(1):37.
14. Stella Maris Batallés, Mauricio Capomasi, Gabriela Longo, Stella Maris Pezzotto, Roberto Villavicencio. Prevalencia de aneurisma de aorta
abdominal evaluada con ecografía aórtica y factores de riesgo cardiovascular. RAR.2006; 4(70): 285-88.
15. Fleming C, Whitlock EP, Beil T, Lederle F. Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005;142:203-11.
16. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM, Le M, Spencer CA, Tuohy R, Parsons R et al. Population based randomised controlled trial
on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ. 2004;329:1259–1262.
17. Fleming C, Whitlock EP, Beil T, Lederle F. Primary Care Screening for Abdominal Aortic Aneurysm. Evidence Synthesis.Rockville: Agency for
Healthcare Research and Quality. February 2005. Report No. 290-02-0024
18. Takagi H,Goto SN, Matsusi M, Manabe H, Umemoto T. A further meta-analysis of population-based screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2010; 52:1103
19. Cosford PA, Leng GC, Thomas J. Screening for abdominal aortic aneuryms . Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3.Art Nº:
CD002945.DOI:10.1002/14651858. CD002945
20. Sogaard R, Laustsen J, Lindholt JS.Cost effectiveness of abdominal aortic aneurysm screening and rescreening in men in a modern context:
evaluation of a hypothetical cohort using a decision analytical model. BMJ 2012; 345:e4276.
21. Giardina S, Pane B, Spinella G, Cafueri G, Corbo M, Brasseur Pet al. An economic evaluation of an abdominal aortic aneurysm screening
program in Italy . J Vas Surg 2011; 54(4): 938-946
22. Lee TY, Korn P, Heller JA, Kilaru S, Beavers FP, Bush HLet al. The cost effectiveness of a “quick-screen” program form abdominal aortic
aneurysm. Surgery 2002; 132:399.
23. Mastracci TM, Cinà CS, Canadian Society for Vascular Surgery. Screening for abdominal aortic aneurysm in Canada: Review and position
statement of the Canadian Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg, 2007; 45 (6) p.268-1276.
24. David M, Harris M, Earnshaw JJ. Implementation of the national health service abdominal aortic aneurysm screening program in England.
J Vasc Surg 2013;57:1440
25. Emerton ME, Show E, Postkitt K, Heather BP.Screening for abdomnial aortic aneurysm: a single scan is enough, Br J Surg 1994 ;81 :1112
26. Crow P, Shaw E, Earnshaw JJ, Poskitt K, Whyman MR, Heather BP. A single normal ultrasonographic scan at age 65 years rules out significant aneurysm disease for life in men. Br J Surg 2001; 88:941-4.
PUNTOS CLAVE
•
El porcentaje hallado de AAA infrarrenal en el estudio es del 5,5%, IC 95 [4,7% IC95% (0,64- 8,8)] similar a
la frecuencia esperada.
•
En la muestra la mayoría eran ex fumadores (72%), hipertensos (69%) e hipercolesterolémicos (65%).
•
De los 7 pacientes diagnosticados de AAA en el CS, se confirmaron 6 (5 pequeños y 1 grande).
•
La ecografía es un método eficaz para detectar AAA en pacientes asintomáticos con factores de riesgo y su
disponibilidad en Atención Primaria hace más accesible la detección precoz de AAA.
•
Se podría valorar la inclusión en actividades preventivas e implementar programas de formación en ecografía
para médicos de familia con este fin.
•
Se podrían realizar estudios de concordancia en un futuro.
11
EXPERIENCIA
“FORMACIÓN DE ADULTOS EN SOPORTE VITAL BÁSICO,
ATRAGANTAMIENTO Y HEMORRAGIAS EN NIÑO Y ADULTO”
n González Tardón P(1), Viñal González M(2), Delgado Aguilar H(3), Rodríguez Martínez R(3), Rubio Bernardo A.C(2),
García Nicolás C (4)
(1) Médico de Familia.
(2) Médico Residente MFyC.
(3) Enfermera. Centro de Salud Segovia.
(4) Enfermera Residente MFyC.
Centro de Salud Segovia. Área asistencial noroeste. Madrid.
Objetivos de la experiencia
La vida puede enfrentarte ante situaciones críticas
para la supervivencia como infartos de miocardio, ictus, accidentes laborales, de tráfico, atragantamientos… Aunque en la práctica totalidad de las emergencias se necesite atención médica, en la mayoría
de situaciones son ciudadanos no sanitarios los que
actúan en ellas en un primer momento. El tratamiento
precoz en estas situaciones es esencial para el pronóstico y su supervivencia. Por ello consideramos de vital
importancia la formación de los pacientes en técnicas
sencillas y eficaces ante estas situaciones. Si conseguimos automatizar dichas técnicas en la población,
evitaremos la ansiedad de no poseer conocimientos
ni habilidades para poder resolverlas. Se ha demostrado que aplicando RCP básica con alta calidad, se
duplica o triplica el índice de supervivencia de las paradas cardiorrespiratorias. ¿Por qué no realizar talleres
orientados a la población con la intención de enseñar
dichas técnicas?
Descripción de la experiencia
A lo largo del año 2014 y primer trimestre de 2015 en
el Centro de Salud Segovia se han realizado más de 20
talleres de formación de adultos en soporte vital básico, atragantamientos y hemorragias en niño y en adulto. El objetivo principal de estos talleres es capacitar a
personas adultas en soporte vital básico, mediante el
aprendizaje de técnicas sencillas.
Los talleres son anunciados mediante el empleo de
carteles informativos, que se colocan en las salas de
espera del Centro de Salud y en las farmacias más
cercanas al Centro. Las personas que estén interesadas en participar deben inscribirse en el mostrador
de admisión y una vez que se reúne un grupo de
quince personas, se busca una fecha para realizar
el taller, siendo el equipo administrativo es el encargado de avisar telefónicamente a las personas inte-
12
resadas. Cualquier persona, independientemente de
su Centro de Salud de referencia, puede apuntarse
a los talleres.
Las sesiones se llevan a cabo en la biblioteca del Centro de Salud, en la que se dispone de un ordenador,
un proyector de vídeo, con sillas, colchonetas y un
amplio espacio para llevar a cabo el apartado práctico
del taller.
Las sesiones tienen una hora y media de duración y se
dividen en los siguientes apartados:
1. Primera parte: sesión teórica de 30 minutos de
duración a cargo de un médico que es monitor
de soporte vital básico formado por el ESVAP (Enseñanza de Soporte Vital en Atención Primaria).
En este apartado se realiza una exposición teórica
mediante proyección de diapositivas y ejemplificación con voluntarios en las que se profundiza
en temas como:
•
Causas más comunes de parada cardiorrespiratoria.
•
Cadena de supervivencia.
•
RCP básica: identificar parada, garantizar
seguridad, pedir ayuda, maniobra frentementón, masaje cardíaco eficaz, posición de
seguridad.
•
Actuación ante una hemorragia.
•
Actuación ante un atragantamiento.
•
Causas más comunes de parada cardiorrespiratoria en niños.
•
Peculiaridades de soporte vital básico en niños.
ORIGINAL
“FORMACIÓN DE ADULTOS EN SOPORTE VITAL BÁSICO, ATRAGANTAMIENTO Y HEMORRAGIAS EN NIÑO Y ADULTO”
2. Segunda parte: sesión práctica de 45 minutos de
duración en la que, bajo supervisión de un médico o enfermera, los pacientes ponen en práctica
los conceptos aprendidos. El grupo de 15 personas se divide en cinco grupos de tres personas.
En esos pequeños grupos se realizan los siguientes supuestos clínicos:
•
Actuación ante una persona adulta inconsciente que respira.
•
Actuación ante una persona adulta inconsciente que no respira.
•
Actuación ante una persona adulta que se ha
atragantado.
•
Actuación ante una persona adulta que se ha
realizado una herida sangrante.
•
Actuación ante un niño inconsciente que no
respira (mediante el empleo de un maniquí
bebé).
•
Actuación ante un niño que se ha atragantado (mediante el empleo de un maniquí bebé).
Los talleres permiten que la persona identifique situaciones de parada cardiorrespiratoria, atragantamiento o
hemorragias y sepa aplicar la cadena de supervivencia
y pueda socorrer a la víctima de una manera precoz,
prestándole unos primeros cuidados hasta la llegada
del personal especializado que complete la asistencia.
Los asistentes a los talleres presentan una gran motivación e interés en el aprendizaje, especialmente en
las sesiones prácticas, siendo este hecho un buen indicativo del interés poblacional en materia de primeros auxilios.
La organización de los talleres también permite una
mayor relación e integración del personal del Centro
de Salud, ya que se precisa la colaboración de médicos, enfermeras, médicos y enfermeras residentes y
personal administrativo.
Actualmente estos talleres se están realizando también en los Institutos Educación Secundaria cercanos
al Centro de Salud y la intención es seguir realizando
quincenalmente los talleres en el Centro de Salud, en
caso de que prosiga la demanda poblacional.
Fotografía de la parte teórica de una de las sesiones
del taller
3. Tercera parte: evaluación de contenidos teóricos
durante 15 minutos. Se entrega un cuestionario
de 10 preguntas tipo test en el que se evalúan
los conocimientos adquiridos. Una vez realizada
y corregida la evaluación, se entrega un diploma
acreditativo conforme se ha participado en un taller de primeros auxilios.
CONCLUSIONES
Los talleres de formación de adultos en soporte vital
básico, atragantamientos y hemorragias tienen una
gran utilidad en la capacitación de personas no sanitarias para realización de RCP básica, favoreciendo de
este modo, el índice de supervivencia en las paradas
cardiorrespiratorias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Arnillas Gómez, P., Escudero Cuadrillero C., Delgado Benito J.F. “Ganando Corazones. Guía de Actuación”. SeMFyC. 2007
2. Caballero Oliver, A. “Resucitación Cardiopulmonar básica. Guía Práctica. Edición actualizada.” Editorial MAD. 2006
3. Deakin, C. , Nolan J.C., Soar J., Sunde, K., Koster R.W. , Smith, G. B., Perkins, G.D. “European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010”. Elsevier. 2010
4. Handle A. J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.D., Davies S., Bossaer, L. “Adult basic life support and use of automated external defibrillators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005”
13
ACTUALIZACIÓN
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE
PACIENTES OPERADAS DE CÁNCER DE MAMA. LINFEDEMA
n Vázquez Ariño M.J., Jiménez Martín F.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Médico Rehabilitador. Unidad de linfedema.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
En estos últimos años debido a los avances en el
diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama, así
como a la implantación habitual de las medidas preventivas realizadas de forma precoz ha habido una
notable disminución de las complicaciones del tratamiento.
Las más frecuentes que puedan surgir después del
tratamiento de cáncer de mama son sobre todo:
DOLOR Y LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD DEL HOMBRO
Esta es la complicación más frecuente. Hasta un 80%
de las pacientes después del tratamiento de cáncer de
mama sufren un problema de hombro. El dolor va a
estar relacionado con la patología previa del hombro,
el tipo de cirugía de mama (ganglionaro no) y en la
mama, la radioterapia ganglionar aplicada y los eventos en la cicatriz.
de linfedema. Se trata de forma precoz con ejercicios
de estiramiento suaves del miembro. (fig. 1).
Plexopatía: Aparece a largo plazo. En pacientes que
se le ha aplicado radioterapia. Consiste en una afectación del plexo braquial y se manifiesta por una pérdida
progresiva de fuerza en el brazo. No existe tratamiento
especifico. Se recomiendan medidas posturales y/ o
ortésicas para evitar rigideces articulares.
Linfedema: El linfedema se define como un aumento
anormal de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial. Secundario a la incapacidad de transporte
del sistema linfático(1) (fig.2).
Figura 1: Síndrome de los cordones linfáticos
Esta incidencia tan alta disminuye, si los pacientes
realizan de forma precoz (desde el tercer día de la
cirugía) un programa de ejercicios activos del hombro.
Dolor axilar: Ocurre en el 50% de las pacientes a
las que se les realiza linfadenectomia. Se manifiesta
como parestesias, acorchamiento y /o dolor en la región axilar. A veces está asociado a contracción del
músculo pectoral. Es más frecuente después de linfadenectomías amplias, complicaciones de la cicatriz y
después de la aplicación de la radioterapia. Si el dolor
es importante se trata como un dolor tipo neuropático y con ejercicios de estiramiento de la musculatura
afectada. Mejora con el tiempo.
Síndrome de los cordones linfáticos (web syndrome).
Son vasos linfáticos superficiales trombosados. Se
caracteriza porque aparecen cordones subcutáneos
visibles y palpables en el territorio de los vasos linfáticos superficiales del miembro superior afectado. Se
manifiesta por dolor y limitación de la movilidad del
miembro. Se relaciona con la posible futura aparición
14
Figura 2: Linfedema del miembro superior izquierdo
ACTUALIZACIÓN
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE PACIENTES OPERADAS DE CÁNCER DE MAMA
LINFEDEMA
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La circulación linfática es un sistema vascular de retorno. El liquido que transporta, (la linfa), es un líquido blanquecino-amarillento formado por agua (90%),
proteínas, grasas, desechos de células y linfocitos.
La incidencia varía entre el 6 y el 70% según los distinLos vasos linfáticos tienen trayectos paralelos a las
tos estudios(2). Dependiendo de los países en los que
venas y hacen estaciones en los ganglios que tienen
se hayan hecho los mismos. El linfedema es una patofunción de filtración- depuración. Éstos a su vez perlogía infradiagnosticada e infratratada. Ha disminuido
tenecen al sistema de defensa del organismo “retien los últimos años debido al diagnóstico precoz, a la
culo-histocitario” (macrófagos), al “sistema inmune”
introducción de la técnica de biopsia del ganglio cen(células linfoides encargadas de la producción de antinela, al mayor control de la dosis de radioterapia y
a las medidas preventivas recomendadas
inmediatamente después de la cirugía.
Figura 3: Sistema linfático. Los vasos linfáticos van paralelos a las
venas .El líquido linfatico que transportan, se filtran depura en los ganFactores de riesgo
glios linfáticos.
1. Edad (más frecuente a partir de los
60 años)
2. El índice de masa corporal, las pacientes obesas tienen más incidencia de linfedema,
3. El número de ganglios extirpados.
Estudios recientes confirman que
hay riesgo significativo de linfedema
en las pacientes con resección de
más de 15 ganglios
4. Aplicación de radioterapia axilar asociada
5. Después de complicaciones de la cicatriz (seromas)
6. Infecciones previas: celulitis, linfangitis, erisipela.
Parece que existe predisposición familiar a padecer
linfedema. Se están haciendo investigaciones sobre la
posible relación con la existencia de alteraciones subclínicas previas en el sistema linfático.
Tiempo de aparición (3):
El tiempo de aparición es variable.
Linfedema precoz: Pocos días después de la cirugía
(10%).
1-18 meses después de la cirugía
(60%).
Linfedema tardío: 18-24 meses después de la cirugía (20%).
> 2 años después (10%): descartar recidiva.
ticuerpos/plasmocitos) y de la sensibilidad retardada
(linfocitos). Actúan como “depuradores”. La circulación linfática desemboca en el sistema venoso.
La función del sistema linfático es reabsorber, evacuar
y devolver a la circulación sanguínea los cuerpos proteicos y proteínas que abandonan los capilares linfáticos. los mecanismos fisiopatológicos de la producción
del linfedema se muestran en la figura 4.
A veces no se producen linfedema porque existen
mecanismos de compensación. Espontáneamente se
producen puentes con otros vasos linfáticos o puentes
con las venas. También existen vasos linfáticos más
fuertes que reaccionan mejor a la sobrecarga. Todo
ello es la base del tratamiento del drenaje linfático manual.
¿Qué es el linfedema? ¿ Por qué se produce?
DIAGNÓSTICO
Para entenderlo es útil conocer ciertos aspectos básicos de la circulación linfática (fig.3 ).
Hay que ser muy rigurosos para diagnosticar un linfedema porque es una patología crónica que va a tener
15
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
se encuentra el linfedema, ya que el tratamiento es
diferente(3).
LINFEDEMA. Fisiopatología
- Traumatismo
- Sobreesfuerzo
- Infección
Cirugía
Resección
de ganglios
y conductos
linfáticos.
En la fase inicial el diagnostico clínico del linfedema
puede ser muy difícil, por lo que es importante tenerlo
en cuenta para buscarlo, no así en fase avanzada.
Los síntomas y signos “tempranos” más frecuentes
del linfedema son:
Hiperproducción
de linfa
1. Sensación de pesadez en la extremidad afectada.
Sistema linfático insuficiente
2. Sensación de tirantez y disconfort
LINFEDEMA
3. Sensación de aumento de volumen (la paciente
nota que la ropa, las pulseras, anillos.., le quedan
mas estrechos).
Fig 4: Fisiopatologia del linfedema
importantes condicionamientos en el futuro para la
paciente.
Estos síntomas suelen ser previos al aumento de volumen. Es recomendable en estos casos que sea valorado por el médico rehabilitador especializado en
linfedema.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.La anamnesis cuidadosa y el examen físico van a permitir en
la mayoría de los casos el diagnóstico del linfedema
(fig.5).
Diagnóstico del linfedema
Anamnesis
Historia familiar.
Tiempo de
aparición.
Patologías
previas.
Tto. Qx y
oncológico
realizado.
Valoración global
En caso de que el brazo afectado tenga signos externos infecciosos (enrojecimiento, calor local, fiebre,
malestar general) sugerentes de celulitis
o linfangitis, erisipela se le debe de pautar
de forma inmediata antibióticos derivados
de la penicilina.
Exploración específica
Movilidad articular.
Estado de la piel
(cicatrices)
Inspección
Localización
Aspecto
Micosis
Signos TV
Palpación
Temperatura
Consistencia
Signo de
Stemmer
Circometría
Diferencia entre
extremidades
>1,5cm en tres
mediciones.
Se descarta: Infección en el brazo, actividad tumoral, trombosis venosa axilar
Figura 5: Diagnóstico de linfedema
Posteriormente aparecen signos que son
más “objetivos”. De forma lenta e insidiosa aparece un edema progresivo de la extremidad, inicialmente blando (no mejora
con medidas posturales), de consistencia
elástica, no doloroso a la palpación y puede dejar o no fóvea a la presión. Si no se
trata, el edema se vuelve duro y sin fóvea,
y aparecen cambios en la piel.
En los primeros estadios el linfedema no
duele. En caso de que exista dolor, habrá
que buscar otra causa que desencadene
el mismo (patología del hombro, codo..)
Miraremos:
Sin embargo a veces el inicio del linfedema es brusco,
precipitado por infecciones, picaduras, heridas, quemaduras, viajes en avión...
Consistencia del edema (blando,duro, leñoso).
Complicaciones.
El signo de Stemmer (imposibilidad de pellizcar la piel
en la cara dorsal del 2º dedo de la mano).
Las complicaciones cutáneas son frecuentes en los
pacientes con linfedema por lo que el mantenimiento
de la integridad de la piel es importante para minimizar el riesgo de infección.
Circometría: Medidas circunferenciales en 6-7 zonas
a lo largo de la extremidad edematosa y de la contralateral normal.
Es necesario descartar actividad tumoral, infección,
trombosis venosa axilar y establecer el estadio en que
16
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
Complicaciones infecciosas:
•
Celulitis: Infección en la piel y en el tejido celular
subcutáneo de ese miembro. Se manifiesta por
ACTUALIZACIÓN
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE PACIENTES OPERADAS DE CÁNCER DE MAMA
dolor, aumento de la temperatura local y eritema.
Su causa más frecuente es la infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A y estafilococo
aureus. El tratamiento consiste en antibióticos
derivados de la penicilina como amoxicilina-clavulánico 500-875 mg (o amoxicilina sola 500mg)
cada 8 horas durante 7-10 días, analgésicos y antiinflamatorios (fig. 6).
•
•
Linfangitis: Es una infección de los vasos linfáticos
que se manifiesta con líneas eritematosas desde
la zona afectada hasta a la axila. El tratamiento es
similar al caso anterior.
Erisipela: Además de los síntomas anteriores, se
acompaña de malestar y fiebre. Tiene el mismo
tratamiento. qué la celulitis. En pacientes mayores y debilitadas a veces es criterio de ingreso
hospitalario.
Complicaciones no infecciosas
•
Tabla I: Estadios del lifedema
ESTADIO
Linforrea: Secreción de linfa (líquido blanco) por
vesículas en la piel. Se debe de hacer una limpieza estricta y utilizar un antiséptico.
•
Dermatitis de contacto: Es el resultado de una
reacción alérgica o irritativa. La piel se vuelve eritematosa, pruriginosa. Los episodios agudos se
tratan con un corticoide tópico.
Linfangiosarcoma (Síndrome de Stewart- Treves)
es un caso raro de cáncer linfático pero a tener
en cuenta debido a su gravedad. Su presentación
inicial es con una coloración eritematosa o violácea de la piel progresando a úlceras cutáneas y
zonas de necrosis.
Figura 6: Linfedena de miembro superior izquierdo después de mastectomía parcial y linfadenectomia axilar.
El linfedema está complicado con celulitis.
CLÍNICA
ESTADIO 0 (subclínico)
- No clínica.
- Alteración del transporte
linfático (ocurre cuando
hay Linfadenectomía y/o
aplicación de radioterapia).
ESTADIO I
- Edema reversible.
- Desaparece al elevar el
miembro.
- Se palpa alteración de la
consistencia
ESTADIO II A
- Edema que no desaparece
al elevar el miembro
(aumento de volumen
objetivable).
- Consistencia blanda.
ESTADIO IIB
- Igual que el anterior pero
con consistencia más dura
- Si progresa pasa al:
Estadio III.
ESTADIO III
- Linfedema establecido.
Consistencia dura.
- No desaparece después
del tratamiento.
- Puede haber cambios
cutáneos.
Hiperqueratosis: Se manifiesta como placas duras en palmas y codos.
•
•
Estadios del linfedema: se recogen en la siguiente tabla:
TRATAMIENTO
El tratamiento del linfedema variará dependiendo del
estadio en que se encuentre (Tabla II). Es fundamentalmente conservador. Debe ser individualizado, de
por vida y basado en la terapia física descongestiva
(TFD)
Tabla II: Tratamiento del linfedema según estadio
ESTADIO
CLÍNICA
ESTADIO 0
- Medidas preventivas
(higienico-dietéticas,
autodrenajes, ejercicios).
- Manga para viajar en
avión.
ESTADIO I
- Similar al anterior +
manga para trabajar y hacer
deporte.
17
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
ESTADO
CLÍNICA
ESTADIO II-III
- Similar al anterior
+ Terapia física
descongestiva (TFD).
LINFEDEMA + METÁSTASIS
- Estadio I-II g Medidas
higiénicas y compresivas.
- Estadio III g TFD
TERAPIA FISICA
DESCONGESTIVA (TFD).
Es importante al informar al paciente desdramatizatizar la situación, sin crear falsas expectativas de resolución completa. Se debe de planificar un programa
de trabajo “a largo plazo” intentando que el paciente
se interese y forme parte activa, sin lo cual es difícil
conseguir resultados positivos (4).
La “terapia física descongestiva” es la técnica aceptada por todas las escuelas europeas. Comprende
una seria de medidas que en general no deben usarse aisladas. Todas son coadyuvantes: 1) Medidas de
prevención, higiene y cuidados de la piel. 2) Drenaje
linfático manual. 3) Vendajes multicapas de baja elasticidad (70%). 4) Cinesiterapia y tratamiento postural
y 5) Medidas de compresión- contención.
1. Medidas de prevención
Son las mismas enumeradas en el apartado de factores desencadenantes del linfedema. Para evitar la
hiperproducción de linfa se recomienda:
•
Evitar la aplicación de calor local en el miembro
afectado.
•
Evitar traumatismos.
•
Evitar infecciones: La piel es puerta de entrada de
infecciones causadas por el estreptococo B hemolítico del grupo A, estafilococos y hongos.
•
Evitar sobreesfuerzos. No disminuir necesariamente la actividad física sino personalizarla. Es
recomendable la práctica de ejercicio aeróbico.
Utilizar medidas de contención durante el ejercicio.
Las normas y recomendaciones que se deben de tener
en cuenta tanto en el trabajo como en el hogar son fundamentalmente para evitar la aparición del linfedema,
y una vez aparecido están destinadas a evitar el agravamiento y las complicaciones del mismo (Tabla III).
Es aconsejable que los pacientes considerados de
riesgo acudan a la Escuela de linfedema (en los cen-
18
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
tros hospitalarios que disponen de ello). Son clases
informativas impartidas por personal que trabaja en
unidades especializadas en esta patología. Están dirigidas a pacientes, familiares y personal sanitario
relacionado con esta patología. Se tratan aspectos
esenciales como: Conocimiento básico del sistema linfático. Consejos para la prevención de linfedema. Factores de riesgo. Medidas de autocuidado. Tratamiento
y complicaciones con linfedema ya desarrollado.
2. Drenaje linfático manual (DLM)
El objetivo es reducir el volumen y/o ablandar la consistencia del edema linfático. Favoreciendo el desarrollo
de vías de derivación consideradas como secundarias
(vías colaterales, anastomosis linfáticas, anastomosis
linfovenosas). También estimula al linfangión que es
la Unidad linfática contráctil.
Lo realizan fisioterapeutas preparados y conocedores
de la técnica .La eficacia del drenaje linfático manual
no está aun comprobada de forma científica, pero no
hay duda de que con el se consiguen importantes beneficios sintomáticos y psicológicos. (5) De forma aislada el DLM influye poco en la reducción de volumen.
Se recomienda asociarlo a vendajes multicapas de
baja elasticidad [1].
Contraindicaciones
Absolutas: Infecciones agudas, flebitis o trombosis de
la vena subclavia, obstrucción de la vena cava superior, insuficiencia cardiaca severa, fallo renal agudo.
Relativas: HTA inestable. Disfunción tiroidea. La actividad tumoral: Actualmente representa una contraindicación relativa . Se puede usar sin reservas cuando
ya se haya actuado sobre el tumor mediante cirugía,
quimioterapia y/o radioterapia.
Drenaje linfático simple(DLS). Es una forma simplificada de DLM que los pacientes aprenden para aplicárselo ellos mismos en domicilio en la fase de mantenimiento.
3. Vendajes multicapas inelásticos (figura 7)
El vendaje multicapas constituye uno de los elementos
clave en el tratamiento. de linfedema Consiste en colocar, sin llegar a constreñir, vendas de baja elasticidad
(70%). Hay demostración científica de los beneficios
de su utilización.
Contraindicaciones
Absolutas: Insuficiencia arterial severa. Insuficiencia
cardiaca descompensada. Neuropatía periférica severa.
Relativas: Procesos infecciosos locales. Paresias. Trastornos sensitivos. Insuficiencia cardiaca controlada.
ACTUALIZACIÓN
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE PACIENTES OPERADAS DE CÁNCER DE MAMA
Figura 7: Aspecto del miembro superior derecho durante el tratamiento con vendaje multicapas inelásticas
5. Medidas de contención. Manguito
Las prendas de compresión son el pilar principal de la
terapia del linfedema. (figura 8)
Se prescribe una vez estabilizado el edema con medidas físicas (excepto cuando se utiliza de forma preventiva) Se prescriben y fabrican a medida. Se recomienda tejido plano.
La compresión la determina el grado de linfedema. En
general, en el miembro superior se utiliza de compresión II (20-30 mm Hg). Será sustituido cada 6 meses.
Se coloca al levantarse por la mañana. Se debe de
llevar todo el día. Tienen la función de mantenimiento
y protección de traumatismos.
Tiene las mismas contraindicaciones que los vendajes. Hay estudios que evidencian la utilidad del tratamiento con vendajes multicapas seguido de la manga,
alcanza mejores resultados en la reducción del edema
que la utilización de la manga sola. (7).
Figura8: Manga de tejido plano. Guante sin protección
de puntas
4. Cinesiterapia y tratamiento postural
Es recomendable mantener la elevación del miembro
afectado.
En general se recomienda animar al paciente a mantener una función, actividad y movilidad normal. A
pesar de todo su papel en el linfedema el ejercicio
no está bien definido (tipo, intensidad, frecuencia y
condiciones en que deben ser realizados)(3).
Tipos de ejercicios
1. Ejercicios específicos del linfedema. La Sociedad
Americana de Linfedema aconseja la realización
de ejercicios específicos de linfedema (ejercicios
activos, sin resistencia, que se realizan con el
miembro afecto) Preferible hacerlo con vendajes.
2. Ejercicios aeróbicos: Dentro de los recomendados
se encuentra la natación, caminata vigorosa, la
bicicleta., la danza, el taichi, etc. En general se
recomienda evitar deportes de impacto.
3. Ejercicios de estiramiento: Flexibilizan los músculos y el tejido conectivo. Contribuyen a mantener
el rango de movimiento de las articulaciones.
En resumen; el tratamiento de linfedema estadio II,III
se realiza en dos fases. La fase de choque que se realiza en una Unidad especializada en linfedema tiene
una duración de 10- 15 días hasta que se estabiliza el
linfedema (fig.9).
La asociación con otras medidas como adelgazar ayuda a mejorar los resultados. La preparación y el apoyo
psicológico completaran el tratamiento. El tratamiento
de choque en general sólo se repite en caso de descompensaciones.
19
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Figura 9.
Tabla III
Tratamiento linfedema: Resumen
Fase de choque
• Drenaje linfático manual.
• Vendajes inelásticos el
resto del día y noche.
• Cinesiterapia Tratamiento
postural.
Fase de mantenimiento.
• Medidas preventivashigienicas. Autodrenajes
diarios.
• Medidas de contención
(manguito de día y
vendaje de noche).
• Cinesiterapia y
tratamiento postural.
Revisiones médicas semestrales
DERIVACIÓN DESDE
ATENCIÓN PRIMARIA
En los pacientes intervenidos de cáncer de mama
de menos de un año de evolución que se les haya
practicado resección mamaria con biopsia de ganglio
centinela, cirugía axilar y/o radioterapia, se aconseja
sean remitidos a la Unidad de linfedema (Servicio de
Rehabilitación), tengan o no edema.
En el caso de que la intervención quirúrgica haya sido
realizada hace más de un año y el edema sea de reciente aparición se aconseja descartar recidiva en el
Servicio de origen en donde se realizó la cirugía, en
caso de no haberse realizado revisiones recientemente, y después remitir a la Unidad de linfedema. (TABLA IV).
CONCLUSIONES
20
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
•
El linfedema es una patología relativamente frecuente.
•
La mejor manera de tratarlo es conocerlo y prevenirlo.
•
La identificación de los factores de riesgo permite un mejor manejo clínico, evitando tratamientos
innecesarios.
•
Es necesario seguir desarrollando medidas preventivas en pacientes postquirúrgicos.
•
En caso de que aparezca hay que hacer un diagnostico y un tratamiento precoz. Es fundamental
que el paciente se implique para conseguir buenos resultados.
NORMAS Y RECOMENDACIONES PARA EVITAR
LA APARICIÓN DE LINFEDEMA Y DE SUS
COMPLICACIONES
La piel suele ser la puerta de entrada de múltiples
infecciones.
Cuidados en casa y en el trabajo:
• Evitar traumatismos, sobreesfuerzos, el frío y el
calor excesivos.
• Precaución con los objetos punzantes como
cuchillos, agujas... etc.
• No limpiar ventanas o hacer otras limpiezas que
obliguen a permanecer con los brazos elevados.
• En los trabajos caseros llevar guantes de goma.
• No llevar pesos excesivos.
• Cuidados con las quemaduras.
• No llevar el reloj ni pulseras en el brazo afecto
ni anillos en los dedos.
Vestidos, alimentación y cuidados personales:
• No utilizar ropa interior que apriete en el pecho
o en los hombros si hay edema en los miembros
superiores. Evitar compresiones en la cintura en
edemas de miembros inferiores.
• Extremar el cuidado de la piel.
• Cuidado al cortarse las uñas, evitar daños en la
piel.
• No usar productos cosméticos irritantes.
• No utilizar la sauna ni tomar baños de sol.
• No se deben dar masajes, deben de ser dados
por especialistas.
• Evitar el sobrepeso. Limitar la sal.
• Por las noches mantener el brazo ligeramente
elevado.
Deportes. En el jardín. Con los animales.
• Evitar sobreesfuerzos.
• Prohibido el esquí y el tenis.
• El deporte ideal es la natación.
• Evitar heridas en el jardín.
• Evitar arañazos de animales.
• Evitar picaduras de insectos.
Normas médicas.
• No poner inyecciones ni extraer sangre del
miembro afectado.
• No aplicar agujas de acupuntura.
• No tomar la tensión arterial en el brazo
afectado.
ACTUALIZACIÓN
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE PACIENTES OPERADAS DE CÁNCER DE MAMA
Tabla IV. Derivación desde atención primaria a la unidad de linfedema. Servicio de rehabilitacion
1. MIEMBRO SUPERIOR (mas frecuente 2º a Ca. de mama)
INTERVENCIÓN PREVIA
CA DE MAMA < 1 AÑO paciente
intervenida con cirugía axilar y/o
radioterapia (sin /con edema)
INTERVENCIÓN PREVIA
CA DE MAMA > 1 AÑO edema
en miembro de reciente
aparición
Unidad de Mama (Cirugía/Ginecología):
descartar metástasis
UNIDAD DE LINFEDEMA
BIBLIOGRAFÍA
1. Harris SR, Hugi MR. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11 linphoedema . CMAJ 2001 ; 164;191-97
2. Petrek JA, Heelan MC. Incidence of breast cancer related lymphedema . Cancer, 1998;183(12)3776-81.
3. Best Practice For The Management of Lymphedema. Internacional Consensus.Ed. Medical Education Partnership. London 2006.
4. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema.2006 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology
2006.42(2)51-60.
5. McNeely ML. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema; a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2004; 86(2):95-106
6. Godette K, Mondry TE,Johnstone PA. Can manual treatment of lymphedema promote mtastasis? Soc Intefr Oncolo. 2006;4:8-12.
7. Badger, C, Peacoock et al: A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus
hosiery alone in treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000 Jun 15;88(12):2832-7
21
CASOS CLÍNICOS
1. FRACTURA DE ESTRÉS DEL CUELLO FEMORAL
n González Bartol E.(1), Muñoz García JC.(2).
(1)
Estudiante de 6º de medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón (Madrid).
(2)
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Tutor docente, CS El Soto, Móstoles (Madrid)
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de estrés pueden ser el resultado de dos
situaciones: Por un lado, la fatiga ósea, que tiene lugar
cuando se somete al hueso a una sobrecarga continua y repetida que sobrepasa su umbral de resistencia mecánica; Y por otro, la insuficiencia ósea, que
implica la fractura de un hueso patológico ante un esfuerzo considerado normal para su edad (los ejemplos
clásicos son la osteoporosis y las metástasis óseas).(1)
La localización de mayor frecuencia es la tibia, seguida del tarso, metatarsianos, fémur, sesamoideos y columna.
Tienen una incidencia del 1% en atletas, aunque en
corredores puede ascender hasta el 15%. Además
diversos estudios han demostrado que son más frecuentes en mujeres que en hombres (3,5:1,5).(2)
A pesar de que la patogenia no está bien aclarada, se
han descrito algunos factores extrínsecos e intrínsecos
que predisponen su aparición. Entre los factores extrínsecos están el incremento abrupto de la duración,
intensidad o frecuencia de la actividad, un inadecuado periodo de descanso o adaptación entre los estímulos, un cambio brusco de superficie de apoyo o de
gestos deportivos. Los factores intrínsecos descritos
son defectos en la alineación de los miembros inferiores, alteraciones posturales y de apoyo, problemas
musculares, presencia de patologías metabólicas y la
triada femenina (alteraciones menstruales, alteraciones alimentarias y mineralización ósea deficiente).2
Las fracturas por estrés del cuello femoral son un
subgrupo muy poco frecuente dentro de las fracturas
de cadera y se han descrito, sobretodo, en militares y
atletas. (1)
Clínicamente debuta con un dolor insidioso, inicialmente mal localizado que aumenta con el ejercicio,
y obliga al paciente a restringir la actividad física y
adoptar posturas antiálgicas. Según progresa el cuadro, el dolor se suele localizar en la región inguinal. En
22
el examen físico se puede objetivar dolor en los arcos
extremos de movimiento y a la palpación del trocánter
mayor.(1, 2)
Se debe hacer un diagnóstico diferencial con patología muscular aguda y crónica, atrapamientos nerviosos, síndromes compartimentales, periostitis, tendinopatías, infecciones, necrosis óseas y neoplasias
benignas y malignas.(2)
Es necesario tener un alto índice de sospecha para
establecer el diagnóstico certero. En primer lugar, se
debe solicitar una evaluación radiológica que incluya
una proyección anteroposterior de pelvis y otra lateral de ambas caderas. Habitualmente son necesarias
radiografías seriadas a partir de la segunda y tercera
semana desde el comienzo de los síntomas, para demostrar el callo de fractura, ya que inicialmente los
hallazgos radiográficos son poco evidentes. En aquellos casos en los que no se confirmase el diagnóstico y
persistiera la sospecha clínica, se podrían utilizar otras
pruebas de imagen como la gammagrafía ósea, la resonancia magnética o el escáner. (1,2)
Distinguimos tres tipos de fracturas en función de los
resultados de las pruebas de imagen, basándonos en
la clasificación de Fullerton-Snowdy(3):
• Por Compresión: fractura en el aspecto inferior del
cuello femoral. Si afecta <50% se considera estable.
• Por Tensión: fractura en el aspecto superior del
cuello femoral. Fractura inestable.
• Desplazadas.
El tratamiento de la fractura de estrés del cuello femoral es quirúrgico y se debe instaurar lo antes posible
mediante osteosíntesis con tornillos canulados o con
tornillo-placa de cadera a presión. En caso de fracturas intracapsulares agudas (muy raras en deportistas)
se debe tratar de forma urgente, sobretodo, si están
desplazadas. La reducción precoz y fijación interna
CASOS CLÍNICOS
FRACTURA DE ESTRÉS DEL CUELLO FEMORAL
con clavos canulados o tornillo-placa deslizante permiten estabilizar la fractura, aliviar la presión intracapsular producida por el hematoma y preservar los vasos
retinaculares (siempre que no se hayan lesionado por
la fractura).(1, 3)
síntesis con clavos canulados (Imagen 2) y se envían
muestras del fresado medular para estudio anatomopatológico. El análisis microscópico resulta negativo
para malignidad, por lo que se descarta una fractura
por insuficiencia ósea de causa tumoral.
La complicación más grave que puede aparecer es
la necrosis avascular de la cabeza femoral, cuyos
principales factores determinantes son el retraso del
tratamiento quirúrgico y la alineación en varo. La incidencia en pacientes que han recibido un tratamiento
precoz es del 5%, pero puede ascender hasta el 50%
en función del grado de desplazamiento y del retraso
en la reducción de la fractura. Otra de sus principales
complicaciones es la pseudoartrosis. (1)
Figura 1. Fractura basicervical femoral
Dado el alto índice de complicaciones, se recomienda el seguimiento rutinario con estudios radiológicos
seriados y exámenes físicos minuciosos para detectar
cualquiera de estos trastornos en sus estadios iniciales.
PRESENTACIÓN DEL CASO
RSL es una mujer de 52 años, que acudió a nuestra consulta de MFyC por dolor en la cara anterior del
muslo izquierdo que se inició unos días antes mientras estaba corriendo. Es deportista habitual, no profesional, y manifestó haber continuado con el ejercicio
pese al inicio de los síntomas. Inicialmente el dolor
cedía con antiinflamatorios. Como único antecedente
personal de interés destaca la presencia de diabetes
tipo II de 5 años de evolución, bien controlada con
tratamiento combinado de antidiabéticos orales e insulina.
Figura 2. Osteosintesis con tornillos canulados
En la exploración física, vimos como la paciente adoptaba una postura antiálgica durante la marcha, no se
observaban hematomas en la zona. La movilización
pasiva produjo dolor, más intenso en rotación externa
y abducción de cadera. Pero no hubo una clara localización del dolor a la palpación.
Se solicitó valoración por el fisioterapeuta del centro
y ante la sospecha de sobrecarga muscular se pautó
tratamiento sintomático, medidas físicas y reposo.
Pese al tratamiento instaurado, la sintomatología persistía, por lo que nuestra paciente decidió acudir al
servicio de urgencias del hospital. Tras la exploración
física, se coincide con la sospecha diagnostica del
centro de salud, por lo que se refuerza tratamiento
analgésico y se solicita revisión en consulta de traumatología con radiología de control.
DISCUSIÓN
En la radiografía realizada a los 12 días después (Imagen 1), se pone de manifiesto una fractura basicervical superior del fémur izquierdo no desplazada, que
se califica como fractura de estrés. Se decide realizar
una intervención quirúrgica urgente mediante osteo-
Los datos de nuestro caso que apoyan el diagnóstico
de una fractura de estrés son la realización de deporte
de forma regular, sobretodo carrera, y el antecedente
de diabetes mellitus; aunque este último no es suficiente para explicarlo de forma aislada.
23
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Por otro lado, juegan en contra del diagnóstico que
nuestra paciente no esté incluida dentro de los dos
grupos habituales en los que se dan estas fracturas
(militares y atletas) y que se presenta de forma atípica, puesto que no localizaba claramente el dolor en la
ingle y tampoco presentaba dolor a la palpación del
trocánter. Estos factores han provocado que no se sospeche correctamente la lesión, ni en el centro de salud ni en el servicio de urgencias hospitalarias, lo que
ha llevado a un retraso importante en la instauración
del tratamiento quirúrgico.
Otro aspecto a resaltar, es que no hay datos de osteopenia femoral en la radiografía, por lo que en principio no se sospecha una fractura por insuficiencia
ósea. Sin embargo, dada la baja incidencia del cuadro, es necesario hacer un estudio anatomopatológico
del hueso para descartar otras posibles causas.
En la bibliografía consultada se coincide que es frecuente el retraso diagnóstico de este tipo de fracturas,
por ello es necesario tener un alto índice de sospecha
en función de los datos obtenidos en la anamnesis
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
y en la exploración física. Una vez dirigido el caso,
se puede confirmar el diagnóstico de forma simple
mediante una radiografía. Sin embargo, ésta puede
ser insuficiente si se realiza de forma precoz, por lo
que, a veces, es necesario apoyarse en otras pruebas
de imagen más sensibles y específicas.
CONCLUSIÓN
La exposición de este caso nos ha resultado de gran
interés para demostrar la importancia de una buena
anamnesis y exploración física para dirigir de forma
adecuada el diagnóstico de las fracturas de estrés y
seleccionar las pruebas complementarias más efectivas. El retraso diagnóstico en algunas enfermedades, como la que nos compete, supone un aumento
de la probabilidad de padecer complicaciones. Por
este motivo, es necesario adoptar una actitud activa
en la consulta y mantener al día nuestros conocimientos, para evitar los posibles daños derivados del
retraso diagnóstico y de las complicaciones prevenibles.
BIBLIOGRAFÍA
1. F. Ladero, J. Asenjo. Fractura de cadera en el atleta. Patología del aparato locomotor, 2005; 3 (4): 286-291.
2. F Torrengo, V Paús, J Cédola. Fracturas de estrés en deportistas. Algoritmo de estudios complementarios actualizados. AATD. 2010; 17 (1):
18-23. Disponible en:http://www.aatd.org.ar/revista_aatd/2010_n1/18_23_Fracturas_estris.pdf [Citado el 19/01/2014 19:03]
3. R. Pérez, O. Torre. Fracturas del tercio proximal del fémur: conceptos y clasificación. En: R. Laguna. Manual del residente de COT: Tomo 2.
[Citado el 19/01/2014 18:32] Disponible en: (http://manualresidentecot.secot.criticsl.com
24
CASOS CLÍNICOS
2. MENINGIOMA DORSAL Y ANESTESIA RAQUÍDEA
n Labarcés Castelblanco D.M.(1), Pérez Martínez A.B.(2), Rivas Viloria A.(3), Núñez Almonte G.C.(4), Villamor Villarino M.(5) Coronado Arias V.(6).
(1 2 4 5)
Centro de trabajo: Centro de Salud de El Palmar (El Palmar, Murcia),
Centro de salud Espinardo (Murcia)
(6)
Centro de salud Alcantarilla (Murcia).
(3)
CASO CLÍNICO
Mujer de 29 años que consultó a la puerta de urgencias el 11/07/2013, derivada desde el servicio de
atención primaria al servicio de Neurología, por presentar tras anestesia epidural el 01/05/2013, después
de un parto vaginal instrumentado; con clínica brusca
de debilidad y adormecimiento en extremidades inferiores y adormecimiento en el periné, urgencia urinaria y rectal sin incontinencia, no retención urinaria. La
clínica empezó tras el parto y ha permanecido estable
desde entonces.
Antecedentes personales: Sin AMC. No hábitos tóxicos. Hipotiroidismo subclínico gestacional tratado con
levotiroxina y diabetes gestacional tratado con dieta y
con buen control. No antecedentes quirúrgicos. Antecedentes gineco-obstétricos: Menarquía: 14 años.
Ciclo menstrual irregular por Síndrome de ovario poliquístico. G1P1 vivos: 1 parto instrumentado con ventosa. Antecedentes familiares: sin datos de interés.
Examen físico: Buen estado general, afebril. Cabeza
y cuello: normal. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: normal. Pulsos periféricos: normales.
Exploración neurológica: Pares craneales normales,
FFSS conservadas. Motor: No se observa atrofia muscular. Paraparesia 4+/5 en MID y 4/5 en MII. Reflejo
cutáneo extensor bilateral. Hiperreflexia en MII. No rigidez. Hipoestesia tacto-algésica en ambos miembros
inferiores, de predominio izquierdo y en periné, mayor en región perineal derecha; hasta región inguinal
(D12-L1). Apalestesia en miembros inferiores. Roemberg negativo. Tandem imposible. Marcha dificultosa
por parestesia. No ataxia de extremidades ni truncal.
pídico, pruebas reumáticas, enzimas hepáticas, proteinograma, serología e inmunología: normales. Vitamina
B12: 1249, folato: 19.8.
EMG: 16/07/2013: Velocidad de conducción sensitiva
y motora de extremidades inferiores normales.
RM de columna dorso-lumbar con contraste: con secuencias habituales potenciadas en T1, T2, T2 GE en
el plano sagital y secuencias axial T1 y T2 en bloque
sobre el cuerpo vertebral D9-D10-D11, así como secuencia sagital y axial T1, detectándose una masa expansiva, bien delimitada intraraquídea, de localización
intradural posterior, extramedular, a nivel de D9-D10,
con diámetros de 24x17x14 (CC-AP-TT). Presenta una
señal isointensas en secuencias T1, T2 SE y T2 GE, y
tras la administración de contraste IV, presenta un intenso realce. Comprime y desplaza lateralmente la médula espinal, que se encuentra levemente tumefacta
y edematosa. Los hallazgos son compatibles con meningioma como primera posibilidad diagnóstica. Otros
hallazgos: Discopatía leve en L3-L4 y L5-S1 con hernia
posterior sin repercusión radicular aparente. Resto de
discos de morfología y señal normal. No se observan
otros hallazgos patológicos significativos. No se realizó
RM cerebral, porque la anamnesis y los hallazgos clínicos, no estaban indicados. Imágenes de la RM.
Figura 1. Imagen de Resonancia magnética de la columna dorsal. La flecha señala la masa intradural posterior, extramedular, a nivel D9-D10, bien delimitada,
hipointensa en secuencias T1.
Diagnóstico clínico de ingreso: Síndrome medular a
estudio. Probable relación con anestesia epidural. Hematoma epidural.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma completo, bioquímica, ionograma, estudio
de anemia, perfil tiroides, coagulación, metabolismo li-
25
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Figura 2. Imagen con contraste IV, secuencia T2.
Evolución: La paciente es ingresada al servicio de
neurocirugía, para intervención. Se practicó laminectomía bilateral, con extirpación completa de la lesión,
sin incidencias. Informe de monitorización neurofisiológica intraoperatoria: Afectación prequirúrgica muy
importante de la vía somatosensorial para ambas extremidades inferiores (ausencia de respuestas monitorizables). Afectación basal de los potenciales evocados motores, registrándose una mejoría significativa
de los mismos tras la apertura dural y resección del
tumor. En días posteriores recupera la fuerza muscular en ambos miembros inferiores, deambula por sus
propios medios, y al momento del alta sigue refiriendo sensación de acorchamiento en MII. Sensibilidad
tacto-algésica conservada. Anatomía patológica: Meningioma psamomatoso grado I, según la OMS. La paciente se encuentra actualmente en tratamiento con
rehabilitación y fisioterapia.
DISCUSIÓN
Anestesia epidural: El bloqueo epidural es una técnica
anestésica y analgésica, regional y metamérica, que
consiste en inyectar anestésico en el espacio epidural
comprendido entre la duramadre y el ligamento amarillo, desde el agujero occipital hasta la membrana
sacro-coccígea, a nivel de la segunda vértebra sacra.
Las complicaciones de la anestesia raquídea, que se
describen a continuación, y están relacionadas con
el cuadro clínico de la paciente y como diagnóstico
diferencial son: Daño neurológico (ocasionado por el
daño directo por la aguja o el catéter, la neurotoxicidad directa o por la presión sobre los tractos nerviosos
de la médula). Otros causas de daño neurológico, son
el hematoma epidural y fue el diagnóstico inicial de
sospecha en la paciente, y debe tenerse en cuenta en
pacientes con alteración de la coagulación, o terapia
anticoagulante (8,9), esta se manifiesta con dolor intenso en la zona lumbar, irradiándose a glúteos y al resto
de la columna dorsal y cervical, con paresia brusca
y progresiva (8), todo esto debido a la compresión de
la médula por el hematoma, ocasionando isquemia
y paraplejía. Otros diagnósticos diferenciales son: Is26
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
quemia medular anterior, síndrome de cauda equina,
síntomas neurológicos transitorios.
Meningioma Espinal: Los meningiomas son tumores
que se originan en las células de la aracnoides, que
se extienden al espacio subaracnoideo. Son generalmente beningnos y de crecimiento lento, extendiéndose generalmente de forma lateral por el espacio
subaracnoideo; son los tumores intradurales y extramedulares más frecuentes, se localizan con mayor
frecuencia en la médula espinal en un 25%, más
que la intracerebral con un 19%. Su localización más
frecuente es a nivel torácico intradural-extramedular.
Afectan con mayor frecuencia al sexo femenino entre los 40 a 70 años de edad. Si bien no se ha determinado la función exacta de las hormonas en el
crecimiento de los meningiomas, sobre todo los de
localización intracraneal. Los investigadores han observado ocasionalmente, que los meningiomas crecen más rápido durante el embarazo (1,3), explicado
por el hallazgo de un alto porcentaje de meningiomas
con receptores de progesterona, mientras que solo
algunos tienen receptores de estrógeno (1,3). Otros tipos de receptores encontrados han sido: receptores
para andrógenos, factor de crecimiento similar a la
insulina 1, factor de crecimiento epidérmico, somatostatina y dopamina (1). Con respecto al diagnóstico
histopatológico los más frecuentes son los meningoteliales (59%) y los psamomatoso, (21%) (10) aunque
siendo muy raras las lesiones anaplásicas o malignas.
Los meningiomas espinales provocan según el nivel
anatómico: dolor, alteraciones sensitivas y debilidad
en brazos y piernas.
La cirugía es el método óptimo para el tratamiento, y se
acompaña de una excelente recuperación funcional,
incluso en pacientes con gran afectación neurológica
previa. La RM es el método diagnóstico por excelencia. (1,10) La recidiva de estos tumores a nivel medular
es mucho menor que los de localización intracraneal,
debido al lento crecimiento de estas lesiones.
CONCLUSIÓN
Dado los hallazgos clínicos posteriores a la anestesia
epidural, lo más lógico era atribuir, una complicación
como resultado del procedimiento. Una vez realizada
la RM, se detectó una lesión compatible con meningioma dorsal. La paciente previamente no había presentado síntomas, estos fueron precipitados por el aumento de la presión intradural, secundario al volumen
de anestésicos locales que desplazaron la médula con
la consiguiente compresión e inflamación de la misma. Además hay que tener en cuenta que durante el
embarazo, el meningioma puede incrementar su tamaño, debido a los receptores de progesterona que se
han encontrado en un alto porcentaje (1,3) En relación
al caso clínico, se puede destacar la importancia del
empleo de la Resonancia magnética para identificar
CASOS CLÍNICOS
patologías a nivel medular; la RM es considerada la
prueba de oro para el diagnóstico de meningioma.
El diagnóstico radiológico de inicio en este caso, fue
un meningioma, debido a que las características radiológicas de estos tumores, suelen tener una señal
isoointensa en las secuencias T1 y T2, y tras el contraste IV, experimenta un intenso realce homogéneo,
y que generalmente están calcificados. (10) También se
debe realizar diagnósticos diferenciales radiológicos,
MENINGIOMA DORSAL Y ANESTESIA RAQUÍDEA
con tumores de igual localización, y que a diferencia
de los meningiomas, en otras lesiones, suelen tener
diferente señal en las secuencias T1 y T2. Como por
ejemplo los schwannomas, que en las secuencias T1
son hipointesos y en la T2 son hiperintensos (10) y tras
el contraste son heterogéneas. El siguiente paso fue la
intervención quirúrgica, para poder confirmar y tipificar, por estudio anatomopatológico el meningioma de
tipo psamomatoso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pardo Camacho G, León Roura H, Silva Adán S, Gutiérrez Muñoz F, Cánovas E, González Jiménez L, Varela Hernández A. A case of arachnoidal tissue meningioma related to pregnancy. Rev. Cubana de Obst y Ginec. 2009; 35(2).
2. Tortosa Grau MN, Mayoral Azofra E, Cifuentes Albeza A, García Franco M, Macia Pareja C. Meningioma espinal. Un hallazgo no esperado.
Rev. Elsevier (Madr). 2012; 46(3):246-249.
3. American Brain Tumor Association (ABTA) COPYRIGHT © 2012 ABTA. http://www.abta.org/brain-tumor-information/types-of-tumors/meningioma.html. 4. Gelabert-González M, García-Allut A, Martínez-Rumbo R. Meningiomas espinales. Rev. De la Soc. Esp. De Neuroc. 2006; 17:125-131.
5. López Montserrat J. Analgesia epidural para el trabajo de parto. Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Materno
Infantil de Canarias (HUMIC).Editorial Ob stare.
6. De Blas García M, Guasch Arévalo E, Martínez Jiménez E, Díez E. G, Rodríguez Gilsanz F. Análisis de las dificultades y complicaciones de
la analgesia epidural para el trabajo de parto realizada por médicos residentes. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim (Madr). 2007; 54: 78-85.
7. Silva Barrios E, Complicaciones de la anestesia locorregional. Art. de Revisión. Hosp. Héroes del Baire. Isla de la Juventud. Cuba. 2009.
8. Tornero Tornero J. C, Gómez Gómez M, Fabregat Cid G, Aliaga Font L, Roqués Escolar V, Escamilla Cañete A, et al. Complicaciones tras
técnica de anestesia regional. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 552-562.
9. Asenjo. Juan. F.; Artukoglu, F.: Revisión complicaciones neurológicas en anestesia regional. Rev. Chil. Anestesia, 36: 103-111 (Junio), 2007
103.
10. Last update. Meningioma_espinal. [acceso: 19 de febrero de 2014]. Disponible en: http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.
php?id=meningioma_espinal.
27
CASOS CLÍNICOS
3. EL CORAZÓN MENTIROSO
n Fondón León C (1) , Peláez Laguno C(2)
(1)
(2)
MIR 3º año MFyC. Centro de Salud El Greco. Getafe. Madrid.
Médico de Familia. Centro de Salud El Greco. Getafe. Madrid.
RESUMEN
Varón de 63 años que, en el postoperatorio de una
herniorrafia inguinal, presenta una clínica de disnea
de moderados esfuerzos asociada a sensación opresiva en región epigástrica desencadenada con el esfuerzo. Ante la sospecha clínica de angina estable se decide comenzar tratamiento con atenolol y acido acetil
salicílico con discreta mejoría de la sintomatología.
Tras ser estudiado en el Servicio de cardiología y de
medicina interna se pone de manifiesto la presencia
de un tromboembolismo pulmonar como origen de su
disnea.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar es uno
de los mayores retos para el médico de atención primaria debido a que presenta signos y síntomas comunes a otras muchas patologías. La tríada clásica de
dolor pleurítico, disnea súbita y hemoptitis solo está
presente en el 40% de los casos(1), lo que implica la
necesidad de mantener un alto índice de sospecha y
utilizar todas las herramientas disponibles para detectar las presentaciones atípicas de esta enfermedad.
Tras la exploración física destaca la presencia de una
saturación de oxígeno: 95 %; tensión arterial: 150/80;
frecuencia cardiaca: 73 latidos/minuto. Presenta buen
estado general, eupneico, bien hidratado y perfundido. En la auscultación cardiopulmonar se encuentra
rítmico, sin soplos audibles, con murmullo vesicular
conservado y sin ruidos sobreañadidos. Se realiza una
exploración neurológica que también fue normal.
Ante la ausencia de hallazgos patológicos en la exploración física, y dado que se trata de un hombre con
un bajo riesgo cardiovascular, decidimos tranquilizarle
y citarle en 2 semanas para evaluar la evolución de la
sintomatología.
Tras el periodo acordado vuelve a nuestra consulta
refiriendo la persistencia de la sensación de mareo
siempre relacionada con el esfuerzo. Dada la ausencia de mejoría, decidimos la realización de pruebas
complementarias con el fin de filiar su sintomatología:
Presentamos el caso de un varón de mediana edad
con sensación de mareo asociado al esfuerzo.
Analítica: Ionograma y bioquímica normales.
CASO CLÍNICO
Figura 1. Electrocardiograma
Varón de 63 años, diagnosticado
de hipertensión desde hace 2 años
con buen control bajo tratamiento no farmacológico, dislipemia en
tratamiento dietético, no fumador
ni bebedor que es intervenido de
una herniorrafia inguinal derecha.
Tras una semana de la intervención
comienza con astenia y sensación
de mareo desencadenado con los
esfuerzos que se alivia en pocos segundos tras el reposo. No se asocia
a disnea ni a dolor torácico.
28
Esta clínica no supone una limitación para su actividad diaria normal, permitiéndole llevar a cabo su trabajo como encargado de finca, lo que implica la necesidad de subir varios tramos de escaleras y transportar
material pesado.
EKG: Figura 1
CASOS CLÍNICOS
Radiografía de tórax ( Figura 2 y Figura 3) sin alteraciones significativas
Figura 2. Proyección PA
EL CORAZÓN MENTIROSO
Nuestro paciente es valorado en cardiología, quienes, coincidiendo con el diagnóstico de presunción
de angina estable, solicitan una ergometría en la que
se objetiva una capacidad funcional muy deficiente.
Este hallazgo permite plantear una nueva posibilidad
diagnóstica y, pensando en la posible existencia de
una tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa
de su sintomatología, se solicita un escáner torácico
en el que se identifican hallazgos sugerentes de TEP
agudo/ subagudo, así como signos compatibles con
hipertensión pulmonar con repercusión cardíaca.
Nuestro paciente comenzó tratamiento anticoagulante
tras el diagnóstico definitivo con franca mejoría de la
sintomatología en los siguientes meses.
DISCUSIÓN
Figura 3. Proyección lateral
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una
entidad patológica que incluye 2 cuadros clínicos: la
trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia de pulmón. Es una afectación frecuente y grave: se estima
una incidencia en la población general de en torno
a 1-2 pacientes por cada 100.000 habitantes/año.
Constituye la tercera causa de muerte cardiovascular
tras la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares(2).
La clave del diagnóstico de la ETV está en la sospecha
clínica. Desgraciadamente la clínica de la ETV es muy
poco sensible e inespecífica ya que sus principales
signos y síntomas son comunes a los de múltiples procesos patológicos de elevada prevalencia.
A la hora de establecer el diagnóstico tenemos que
tener en cuenta que no todos los hallazgos tienen el
mismo rendimiento. Así, los síntomas más rentables
en el diagnóstico del TEP son la presencia de disnea
súbita, síncope y tromboflebitis concomitante, mientras que los signos más útiles que podemos encontrar
en la exploración física son la presencia de shock, la
taquipnea y la cianosis(3).
Además de la variedad interindividual, hay que tener
en cuenta que la sintomatología se ve influenciada
por la localización de la embolia pulmonar. En los TEP
proximales se aprecia una presentación típica en hasta un 92 % de los casos, mientras que las embolias
distales se manifiestan más frecuentemente a través
de presentaciones atípicas(4).
La clínica referida por el paciente permite alcanzar un
diagnóstico de sospecha de angina estable, con lo que
se pauta tratamiento con atenolol 25 mgr/24 h y ácido
acetil salicílico 100 mgr/24 h, se remite a las consultas
externas de Cardiología y se le instruye acerca de los
síntomas de alarma ante los que tiene que acudir al
servicio de urgencias hospitalarias. Tras dos semanas
es revisado de nuevo en nuestra consulta, refiriendo
cierta mejoría clínica.
Con el fin de facilitar el diagnóstico de tan importante entidad se han desarrollado una serie de Reglas de
Predicción Clínica (RPC) que nos proporcionan la probabilidad de presencia de un TEP a través de la combinación de signos y síntomas. Las RPC han demostrado
ser tan útiles como la valoración clínica de los médicos
más experimentados, teniendo la ventaja de poder ser
usada por profesionales con menos experiencia(5).
29
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Existen varias RPC con una capacidad similar para
estimar la probabilidad de TEP(6). Las principales son
la escala de Ginebra(7) y la escala de Wells, que se encuentra validadas tanto en el ámbito hospitalario como
en el extrahospitalario (8).
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
Nos encontramos ante una presencia atípica de una
entidad de gran mortalidad que nos recuerda la importancia de mantener un alto nivel de sospecha y utilizar todas las herramientas y evidencias en favor de
nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rotaeche Del Campo R. Mi paciente tiene... tromboembolismo pulmonar. Manual de exploración física basado en la persona, en el síntoma
y en la evidencia. 2013. p. 459-62
2. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2ª ed. 2013
3. West J, Goodacre S, Sampson F. The value of clinical features in the diagnosis of acute pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. QMJ 7 A.D. Nov 7.
4. Stein P, Beemath A, A MF, Weg J, Yusen R, Hales C, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from
PIOPED II. The american journal of medicine 2007
5. Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, Miniati M, Panju AA, Simel DL, et al. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA 2003 Dec
3;290(21):2849-58
6. Ceriani E, Combescure C, Le GG, Nendaz M, Perneger T, Bounameaux H, et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010 May;8(5):957-70
7. Iles S, Hodges AM, Darley JR, Frampton C, Epton M, Beckert LE, et al. Clinical experience and pre-test probability scores in the diagnosis
of pulmonary embolism. QJM 2003 Mar;96(3):211-5
8. Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen WA, Buller HR, Cate HT, Hoes AW, et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and
qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ 2012;345:e6564
30
CASOS CLÍNICOS
4. HEMATURIA POR EJERCICIO .UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA EN
ATENCION PRIMARIA
n Vaca Natalia C.(1), Aguilera Linde M.C.(2)
(1)
(2)
Residente 1º año de Medicina Familiar.
Especialista en Medicina Familiar. CS Periodistas.
INTRODUCCIÓN
La hematuria se define como la presencia de sangre
en la orina, una buena historia clínica con una buena
anamnesis y exploración física pueden darnos la clave
para conocer sus causas, no obstante, la mayor parte
de las veces necesitaremos de pruebas complementarias para poder establecer un diagnostico definitivo,
como análisis de sangre y de orina, así como pruebas
de imagen, como la ecografía renal, que puede sernos
de gran ayuda en el diagnostico de la hematuria de causa urológica. Esta ultima al ser una prueba no invasiva y
disponer de ella en Atención Primaria va a ser de gran
utilidad para descartar masas o tumores más pequeños
litiasis o malformaciones, entre otras, además se puede
realizar de inmediato sin tener que demorar su estudio.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 24 años que acude al centro de salud acompañado de sus padres por
presentar hematuria macroscópica intermitente, desde
la noche anterior, no presenta fiebre ni vómitos ni dolor
abdominal salvo una ligera molestia a modo de pinchazos en hipocondrio-vacio izquierdo. No exudado uretral.
Antecedentes personales de salmonelosis a los 16 años,
faringo-amigdalitis frecuentes y pericarditis aguda a los
22 años. No hábitos tóxicos. No alergias conocidas.
Una semana antes había presentado un cuadro catarral que había tratado con paracetamol y acetil cisteína y el día anterior a su visita había entrenado intensamente y jugado al futbol.
Se realiza una prueba con una tira de orina que da
positivo a sangre (++++) y negativa para leucocitos,
nitritos y proteínas, presentando la orina un aspecto
pardo-rojizo moderadamente intenso.
faríngea leve, sin adenopatías, auscultación cardiopulmonar normal y una exploración abdominal no
dolorosa sin masas ni hepato o esplenomegalia con
ruidos hidroaéreos moderadamente aumentados y
puño-percusión renal bilateral negativa.
Se solicita análisis de sangre que incluyo hemograma
y velocidad de sedimentación, bioquímica con filtrado glomerular estimado (MDRD-4) Y creatinina, acido
úrico, perfil lipídico, hepático, glucosa, sodio, potasio,
calcio, fosforo, magnesio, ferritina, PCR y factor reumatoide. Sedimento de orina y cultivo. Cultivo de exudado faríngeo. No se solicitó radiografía de abdomen.
Se le cita al día siguiente para una ecografía renal en
el centro de salud .Se deriva también al urólogo.
La ecografía realizada en AP mostraba unos riñones
de tamaño normal sin dilatación de la vía excretora
ni presencia de imágenes sugestivas de litiasis. Vejiga
en la que no se identificaban alteraciones parietales
ni intraluminales con un volumen de 130cc.Prostata
homogénea de tamaño normal.
El sedimento y el cultivo así como el resto de las pruebas solicitadas incluyendo el exudado faríngeo fueron
totalmente normales.
La sintomatología cedió en 48 horas por lo que siendo
un varón sano y joven con el antecedente de ejercicio
intenso previo, con una hematuria intermitente y con
una analítica normal y una ecografía renal normal se le
diagnostica de hematuria por ejercicio. Posteriormente el urólogo confirmó el mismo diagnostico.
ECOGRAFÍA RENAL
Imagen 1. Ecografía de riñón derecho
En la exploración física nos encontramos a un paciente con buen estado general, afebril, con hiperemia
31
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Imagen 2. Ecografía de riñón izquierdo
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
(en deportistas) y la hematuria ex vacuo (cuando se
ha vaciado rápidamente la vejiga)(3,4).
Las principales causas de hematuria también pueden
ser clasificadas por edad y duración: persistente (hemoglobinopatías, poliquistosis renal, cáncer de vejiga
riñón o próstata, hipertrofia prostática o enfermedad
glomerular) o transitoria (idiopática, infecciones urinarias litiasis, ejercicio ,traumatismos y endometriosis).
La hematuria por ejercicio se presenta entre 15 a 45
años y es transitoria.(3,4)
La hematuria por ejercicio ha sido descrita tras diferentes formas de deporte tales como el futbol, boxeo,
natación, piragüismo, tras una carrera o maratón, ciclismo incluso spinning (3,6,7,8).
REVISIÓN
La hematuria se define como la presencia de sangre en
la orina siendo la hematuria macroscópica la presencia de más de 100 hematíes /campo en el sedimento
con coloración oscura. Una vez detectada esta última es necesario identificar su causa ya que es motivo
de gran preocupación no solo por parte del enfermo
sino también de su familia por lo que se consulta con
urgencia. La hematuria por ejercicio se define como
la presencia de hematuria macro o microscópica en
pacientes sin enfermedad renal o del tracto urinario
aparente y después de haber realizado ejercicio .Es
una patología benigna que suele desaparecer antes
de 7 días. El diagnostico de hematuria por ejercicio es
un diagnóstico por exclusión. La hematuria por ejercicio es transitoria y es más frecuente entre los 15 y 40
años de edad.(1,2,3)
Son muchas las causas que pueden producir hematuria ya sea macro o microscópica y la causa puede
estar a nivel renal: glomerular como la glomerulonefritis posinfecciosa o no glomerular como poliquistosis
renal, tumores y necrosis papilar. A nivel metabólico:
hipercalciuria, hiperuricosuria, traumatismos. A nivel
pélvico o ureteral: cálculos y tumores .A nivel vesical:
infecciones urinarias y tumores .A nivel uretral: uretritis y estenosis. A nivel prostático: hiperplasia prostática benigna y asimismo hay que tener en cuenta la
etiología por fármacos (aines, anticoagulantes, entre
otros) y las coagulopatías. Sin olvidarse del ejercicio
32
Su patogenia puede estar relacionada con traumatismos sobre riñón o vejiga en el caso de deportes de
contacto o sobre vejiga en corredores o ciclistas, aunque también podría explicarse por mecanismos no
traumáticos como la isquemia renal debido a la derivación de la sangre a los músculos durante el ejercicio o
por mecanismos de acidosis láctica en situaciones de
anaerobiosis que incrementan la permeabilidad glomerular con el paso de hematíes a la orina(3).Por ultimo
,otra causa posible no traumática, seria la compresión
de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior conocido como síndrome del cascanueces o Nutcracker syndrome que puede ocasionar
hematuria micro o macroscópica asociada a dolor en
flanco izquierdo y cuyo diagnóstico debería ser confirmado con eco doppler o resonancia magnética(3).
El hecho de disponer de ecógrafo en Atención Primaria posibilita poder realizar una ecografía con la ventaja de no existir tiempo de demora (se hizo al día siguiente de su visita a la consulta pero se podría haber
hecho el mismo día si lo hubiese precisado) contribuyendo a descartar patología tumoral, litiásica, quística,
traumática o malformaciones evidentes de una manera rápida e inocua.
La aparición de la ecografía en Atención Primaria supone actualmente un reto para los médicos de familia precisando dedicación y esfuerzo, asimismo es un
avance importante en el conocimiento de nuestros pacientes, pues, nos abre un abanico de posibilidades
diagnósticas con las que seguir estudiando y aprendiendo, día a día, en nuestra consulta.
CASOS CLÍNICOS
HEMATURIA POR EJERCICIO .UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA EN ATENCION PRIMARIA
BIBLIOGRAFÍA
1. García Méndez L, Martínez Estrada KM y Cadabal Rodríguez T. A partir de un síntoma. Hematuria. AMF 2011; 7(1):39-43. Disponible en
http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=294
2. Guio Sandra M. R Romanos Pedro HEMATURIA EN ATENCION PRIMARIA. 22/03/2012. Disponible en Slideshare: http://es.slideshare.net/
aduyan/22032012-hematuria-en-atencion-primaria-doc-word-12085400
3. Mercieri, A. Exercise-induced hematuria. Editor Richard J Gassock MD, MACP. Literature review current through: Jun 2014. http://www.
uptodate.com/
4. Del Mar C .Asymptomatic hematuria … in the doctor BMJ 2000; 320:165. Disponible en http://www.bmj.com/content/320/7228/165
5. Remacha AF, Ordóñez J, Garcia-Diez F, Estruch A, Gimferrer E. Hematologic changes induced by exertion during a long-distance race .
Sangre (Barc). 1993 Dec;38(6):443-7.
6. Abian-Vicen J, Castanedo A, Abian P, Gonzalez-Millan C, Salinero JJ, Del Coso J. Influence of Successive Badminton Matches on Muscle
Strength, Power, and Body Fluid Balance in Elite Players. Int J Sports Physiol Perform. 2014 Jul;9(4):689-94
7. Peeling P. Exercise as a mediator of hepcidin activity in athletes. Eur J Appl Physiol. 2010 nov;110 (5):877-83
8. Bernard J. Renal trauma: evaluation, management, and return to play. Curr Sports Med Rep. 2009 Mar-Apr;8(2):98-103
33
SALIR DEL CENTRO
“VIVIR Y MEDIR LA EXCLUSIÓN SANITARIA“
n Sacristán Germes M(1)., Cubillo Llanes J(1)., Rodríguez Rodríguez R(2)., Revuelta Lucas I(3)., Meseguer Gancedo
P(4)., Calvo Martínez A(4).
(1)
Grupo de trabajo Tercer y Cuarto mundo de SoMaMFyC. Plataforma ciudadana Yo sí Sanidad Universal
Centro de salud Las Calesas. Plataforma ciudadana Yo sí Sanidad Universal
(3)
Centro de salud Rafael Alberti. Plataforma ciudadana Yo sí Sanidad Universal
(4)
Plataforma ciudadana Yo sí Sanidad Universal
(2)
EL RDL 16/2012. LA REGULACIÓN DE LA
ACCESIBILIDAD A LA ASISTENCIA SANITARIA
Seguimos sin Sanidad Universal. Seguimos conociendo
personas excluidas de una atención sanitaria pública
normalizada, desde el 1 de septiembre 2012 en que
entró en vigor el Real Decreto Ley RDL 16/2012. Recordamos que este RDL modificó nuestro sistema sanitario
basado hasta entonces en la accesibilidad universal por
otro basado en el aseguramiento, a pesar de que todos
contribuimos a su financiación por impuestos generales.
Este RDL llamado “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud
y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”
ha supuesto dejar a más de 800.000 personas sin cobertura sanitaria(1). Unas 39.000 personas en la Comunidad de Madrid.
Recordamos que los colectivos actualmente excluidos
son
-- Extranjeros sin permiso de residencia
-- Extranjeros que no coticen con permiso de residencia posterior a abril 2012.
-- Personas que ni coticen ni reciban prestación y
salgan de España >90 días.
-- Personas que ni coticen ni reciban prestación con
rentas > 100.000 euros anuales.
Aunque siempre recalcamos que los grupos excluidos
son modificables y ampliables. El RDL clasifica a las
personas como “aquellas que ostentan la condición
de asegurado” y las que no.
El RDL contempla algunas situaciones excepcionales
en las que las personas excluidas sí tienen derecho a
la asistencia: menores, embarazo parto y postparto, y
urgencias.
34
La Comunidad de Madrid añade otros supuestos: enfermedades diagnosticadas antes del 31 agosto 2012,
enfermedad mental grave, enfermedad de declaración obligatoria de duración menor a un año, solicitantes de protección internacional y víctimas de trata.
Para el resto de situaciones, se ha creado un “convenio especial”, una especie de seguro que la persona
excluida contrata con el propio Sistema Nacional de
Salud. Cubre sólo la cartera básica de servicios y no
la prestación farmacéutica. El coste es de 60 euros
mensuales para menores de 65 años, y 157 euros
mensuales para mayores de 65 años. Algo menos de
500 personas lo han contratado.
LA RESPUESTA PROFESIONAL Y CIUDADANA A LA
EXCLUSIÓN SANITARIA
El RDL ha supuesto un antes y un después en nuestro modelo sanitario, en nuestra identidad como sociedad. Son innumerables las manifestaciones de
oposición desde niveles institucionales, profesionales,
asociativos y por la gente de a pie. Que sienten que
cuando un sistema excluye, a ciertos grupos de personas, todos nos afectamos.
Diversas Comunidades Autónomas se opusieron públicamente a la medida y plantearon recursos de inconstitucionalidad aún pendientes de resolución.
La Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC)
se ha opuesto de manera contundente y promoviendo
la “objeción de conciencia”.
También las revistas médicas han centrado su atención en el cambio de modelo (2,3,4,5,6)
El grupo de trabajo de Atención al inmigrante (actualmente llamado Tercer y cuarto mundo) lanzó una encuesta de opinión médica en la Comunidad de Madrid.
El 80% se declaraba completamente en contra, el 62%
percibía que los inmigrantes sin permiso de residencia
SALIR DEL CENTRO
acuden menos a las consultas, el 80% pensaba que la
exclusión tiene consecuencias en la Salud Pública, y el
70% consideraba que no disminuiría el gasto sanitario.
La plataforma ciudadana Yo sí Sanidad Universal nació
específicamente como oposición al RDL. Aúna profesionales de la salud y vecinos de barrios que desde
hace tres años trabajan conjuntamente para extender
la desobediencia civil a través de grupos de acompañamiento.
Asociaciones de barrio, Comités de Bioética, multitud
de organizaciones sociales, la Relatora especial de la
ONU para la pobreza extrema, etc… Cada uno desde
su ámbito de actuación denuncia la vulneración de
Derecho que ha supuesto este RDL.
SURGE REDES COMO COLABORACIÓN CIUDADANAPROFESIONAL
Desde los barrios y desde las consultas surgió la necesidad de medir esta realidad. Mientras el Gobierno
sostiene que nuestro sistema sigue siendo Universal
y que “se atiende a todo el mundo”, nosotros vemos
gente con miedo que no se acerca al centro de salud,
gente pidiendo atención en el mostrador y saliendo del
centro de salud sin ella.
REDES es el acrónimo de Registro Estatal para la Denuncia de la Exclusión Sanitaria. (Gráfico 1)
Surge desde Yo Sí Sanidad Universal en colaboración
con la SoMaMFyC.
Gráfico 1: Icono de REDES
“VIVIR Y MEDIR LA EXCLUSIÓN SANITARIA“
con­vencimiento de que cada miembro de la sociedad tiene el mismo valor y puede y debe asumir la
responsa­bilidad de hacer públicas las situaciones en
las que sea vulnerado el derecho a la salud de un
igual. El valor de los casos registrados radica, justamente, en que quienes efectúan los registros han tenido conocimiento de primera mano de la situación,
siendo en la mayoría de los casos testigos directos del
caso denunciado o protagonistas del mismo.
El cuestionario tuvo una fase de pilotaje de seis meses
para probar la herramienta: detectamos dificultades,
hicimos algún cambio, para finalmente validar la estructura y contenido.
El acceso al registro es a través de una página web, a la
que también se accede por enlace directo desde web
de Yo Sí Sanidad universal y de SoMaMFyC.
Un registro equivale a una incidencia. De forma que
una sola persona puede generar más de un registro en
caso de que haya encontrado más de una barrea. Se
indica al principio si es un registro inicial o sucesivo.
El cuestionario pide algunos datos demográficos de la
afectada sin identificación personal a fin de preservar la
intimidad. El registrador puede elegir dejar su contacto.
Algunos campos del registro son preguntas cerradas
que darán lugar a resultados cuantitativos, y otros son
campos abiertos, donde poder hacer una breve narración del problema, así como de las estrategias utilizadas para solventarlo. Esto se realizó con un doble fin,
descriptivo de la realidad que vivimos, y autoformativo
para aprender nuevas estrategias de actuación.
VALORACIÓN DE LOS PRINCIPALES RESULTADOS DEL
INFORME REDES
El número de registros total fue de 319 en 6 meses, que
corresponden a 237 problemas sanitarios registrados,
75 de los cuales encontraron más de una barrera.
REDES se define a sí mismo como una herramienta
al servicio de la ciudadanía, profe­sionales, organizaciones sociales y plataformas ciudadanas que, cada
cual desde su ám­bito, están sufriendo la exclusión y
están llevando a cabo actuaciones de oposición. Pretende arrojar luz sobre la realidad de la vulneración
del derecho a la salud, deliberada­mente ignorada por
las autoridades sanitarias.
METODOLOGÍA DE REDES
Queremos destacar que REDES es un registro espontáneo que debe leerse como estudio exploratorio y
cuyos resultados no pueden extrapolarse en términos
poblacionales.
Es un registro abierto, como dice su informe “cualquier persona puede registrar”. Partiendo desde el
En cuanto al perfil registrador: El 72,7% corresponde
a la propia red de grupos de acompañamiento Yo Sí
Sanidad Universal, si bien personal sanitario y/o administrativo registraron un significativo 10% de los
casos. (Tabla 1)
Tabla 1: perfil registrador
Persona o entidad que realiza el
registro
Porcentaje
Grupo de acompañamiento
72,7%
Trabajadora social
1,9%
Personal sanitario
9,7%
Personal administrativo
0,9%
Otra entidad
8,5%
Particular
6,3%
Total
100%
35
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Atendiendo a la geografía: la mayoría de registros
corresponden a la Comunidad de Madrid, porque es
donde Yo si Sanidad universal tiene más presencia y
grupos de acompañamiento. En otras comunidades
son más importantes otras iniciativas que gestionan
sus propios registros. Es el caso de Odusalud en la
Comunidad Valenciana, Pasucat en Cataluña o Ciudadanía contra la exclusión en Cantabria.
Problemas detectados en
la solicitud de asistencia
sanitaria
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
Casos
Porcentaje
Dificultad de acceso a
medicamentos por motivos
económicos
63
9,3%
76
10,7%
En cuanto al lugar de las incidencias: El 59% se produjeron en centros de salud y el 24% en hospitales.
(Gráfico 2)
Dificultad o limitación
en el acceso a pruebas,
derivaciones a especialistas
y/o consultas de
seguimiento
Gráfico 2: centro u organismo donde se produce el
caso.
Necesidad de
acompañamiento por miedo
a no ser atendida
129
19%
Otros
39
5,7%
Total
676
100%
Cabe destacar que el 47% de las incidencias se corresponden incluso a incumplimiento del propio RDL.
14 casos registrados se refirieron a menores y 22 a
la negación de atención urgente. REDES incide en la
poca diligencia con la que las autoridades sanitarias
han transmitido en sus centros los protocolos a seguir
para atender a la población excluida en las llamadas
situaciones especiales.
¿Qué barreras se detectaron? Tanto informativas, como
técnicas, personales, económicas, o simplemente el
miedo. (Tabla 2)
Tabla 2. Problemas detectados en la solicitud de asistencia sanitaria
36
Problemas detectados en
la solicitud de asistencia
sanitaria
Casos
Porcentaje
Existencia de información
disuasoria
52
7,6%
Negación de tarjeta sanitaria
en el INSS
50
7,3%
Dificultad para ser dado
de alta en el sistema
informático
104
15,3%
Negativa ante la solicitud de
atención en urgencias
22
3,2%
Negativa o dificultad ante
la solicitud de atención no
urgente
92
13,6%
Tramitación de facturación o
compromiso de pago
49
7,2%
Otras situaciones de desatención son en cumplimiento del RDL pero no por ello justificables desde el punto
de vista del Derecho a la salud. Encontramos enfermedades graves no tratadas, pacientes oncológicos y
terminales desatendidos, problemas de salud pública.
¿Y cuál fue el grado de resolución de los casos? (Gráfico 3). Destacamos que la mayoría de los casos fueron registrados por grupos de acompañamiento, con
cuyo soporte suele ser más fácil superar las barreras.
Los casos de REDES son sólo la punta del iceberg, y
tememos que la realidad no registrada pueda ser aún
más oscura.
Gráfico 3: Grado de resolución de los casos registrados
Como estudio exploratorio, REDES tiene una parte cualitativa. “Lo más rico del informe”, o dicho
SALIR DEL CENTRO
“VIVIR Y MEDIR LA EXCLUSIÓN SANITARIA“
de otra manera, “lo más triste de la situación”
son las historias personales que hay detrás de los
números. Aquí rescatamos algunos fragmentos.
(Tabla 3)
Tabla 3. Fragmentos de historias personales
Médica de Madrid narra el caso de
un menor de 14 años
“La menor no estaba siendo atendida en ningún centro, ni había seguido los controles vacunales, ni las revisiones establecidas. Hasta en
tres ocasiones su tutora había intentado que la chica fuera atendida en
su centro de salud, negándosele el derecho a dicha atención e incluso
habiendo sido amenazada con facturarle la asistencia. Llegado a este
punto, la tutora contrató una póliza privada durante un año hasta que
no pudo seguir pagando”
Embarazada desatendida en un
hospital público
“Estoy embarazada, de pocas semanas… me dirigí a urgencias del
hospital de la C.Valenciana por un sangrado repentino abundante… Al
llegar me dijeron que por tener el permiso de residencia vencido (y
por consiguiente la tarjeta sanitaria) no me iban a atender de manera
gratuita, sin antes firmar un documento en el que me comprometo a
pagar 185 euros. Si pasados 10 días no actualizaba mi tarjeta sanitaria
(cosa que es imposible porque no tengo un contrato de trabajo, y se lo
expliqué), me devolví a mi casa sin atención y por no aceptar pagar ese
precio”
Facturación y compromisos de pago
en Urgencias
- Ahmed fue ingresado en un hospital valenciano tras sufrir un infarto
cere­bral, y una vez allí, mientras lo trasladaban para atenderlo, hicieron firmar un compromiso de pago a su compañera. Estuvo ingresado
una semana en el hospital. En el informe de alta del hospital, el médico
que le atendió refleja que no fue posible realizar las pruebas necesarias al carecer de tarjeta sanitaria. Le dieron el alta y volvió a casa sin
ningún seguimiento. Recibió una factura por el ingreso en el hospital
que terminó pagando
- Silvio, paraguayo afincado en España, a quien le exigieron para ser
atendido en las ur­gencias de un hospital madrileño una fianza de
390e Tras realizar el pago en metálico, es atendido y pos­teriormente
le devuelven 190e. La atención de la urgencia se le factura por 200e.
La historia se repite en un segundo episodio de dolor intenso. Afortunadamente en este caso la mediación de uno de los grupos de acompañamiento consiguió la atención normalizada y la devolución de las
facturas cobradas
Dificultad para la continuidad
asistencial y trámites
“Ha sido un caso muy difícil, por la vulneración de los derechos del
paciente en el hospital (negación de pruebas y factura en urgencias),
por la gravedad de la enfermedad y por no haber grupo de acompañamiento en la zona. El apoyo y las acciones realizadas han sido por
teléfono o mail”
Dificultades económicas
“Soy mujer de 45 años, separada con hija de 20 años. Tengo discapacidad 75%. Inquilinas desahuciadas. No me llega para gastos. Antes
por lo menos tenía la medicación gratuita. Ahora sólo compro la de mi
hija. Las dos tenemos enfermedades crónicas. Trabajo de limpiadora en
un hospital privado. Mi hija estudia enfermería. Yo cada día estoy peor”
Paciente oncológico con permiso de
residencia en España
Yunia, médica de nacionalidad española, intentó cuidar de su padre, de
origen cubano, durante los últimos meses de la enfermedad termi­nal
que padecía. Pagó una consulta privada para establecer el diagnóstico,
pero no pudo suscribir un seguro porque las compañías no aceptan
personas con enfermedades graves. En los centros públicos les negaron
el derecho a una atención que paliase su sufrimiento. Sólo durante las
últimas semanas, con la mediación de Yo Sí Sanidad Universal, Yunia
consiguió que su padre recibiera cuidados paliativos.
37
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
UNA VEZ PUBLICADO EL INFORME REDES
El informe REDES (Gráfico 4) ha tenido reconocimiento y divulgación entre organizaciones profesionales,
la universidad, redes sociales. Nuestra idea es implementar su difusión en el ámbito académico, institucional, directivo, administrativo, centros sanitarios, Comités de Bioética, asociaciones vecinales.
Gráfico 4: Portada del informe REDES
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
-- Dos años de reforma sanitaria: más vidas en riesgo, por Médicos del Mundo(11)
-- Informe descriptivo de irregularidades en la Comunidad de Madrid, por Yo sí Sanidad Universal(12)
semFYC acaba de lanzar REDER (Red de denuncia
y resistencia al RDL 16/2012) junto con Andalucía
Acoge, Odusalud y Médicos del mundo, con un perfil más institucional pero con el mismo objetivo de
denuncia.
SALIR DEL CENTRO DE SALUD Y EL TRABAJO
COMUNITARIO
REDES es un ejemplo de trabajo comunitario, de interacción entre ciudadanas y profesionales de la salud. O más ampliamente: la exclusión sanitaria que
vivimos y denunciamos, y la lucha por recuperar la
universalidad de nuestra sanidad es un ejemplo de
trabajo conjunto, como no podía ser de otra forma.
Los médicos de la familia y comunidad tenemos la
oportunidad de ser un enlace entre el sistema sanitario y los pacientes en su comunidad. Tenemos la
posibilidad de detectar la exclusión sanitaria, y la obligación deontológica y profesional de denunciarla.
El informe REDES es superponible a otros informes
cuya lectura y difusión recomendamos:
-- Informes periódicos de Odusalud(7)
-- Casos detectados por la plataforma contra la exclusión de Cantabria(8)
-- El laberinto de la exclusión sanitaria, por Amnistía
Internacional(9)
-- Un año de exclusión sanitaria, un año de desobediencia, por Yo sí Sanidad Universal(10)
38
Vídeo para conocer cómo funcionan los grupos de
acompañamiento: Yo Sí acompaño, ¿y tú?
Yo Sí acompaño, ¿y tú?
Ver en www.youtube. com
https://www.youtube.com/watch?v=Q1529SbCB3s
SALIR DEL CENTRO
“VIVIR Y MEDIR LA EXCLUSIÓN SANITARIA“
BIBLIOGRAFÍA
1. Programa Nacional de Reformas. Reino de España. [En línea]. 2013. Disponible en http://www.lamoncloa.gob.es/Documents/
pnrespa%C3%B1a2013.pdf . Pág 113
2. Sergio Minué. ¿Ciudadanos o asegurados? ¿Es importante? AMF 2012;8(8)
3. Salvador Peiró. No llegar o pasarse. A propósito del Real Decreto-Ley 16/2012. FMC. 2013;20(8)
4. Antonio Cabrera. ¿Qué ha sido de la sanidad universal? Médicos de familia. 2013. Nº 4 VOL 15
5. Helena Legido-Quigley. Erosion of universal health coverage in Spain. The Lancet. 2013. Vol 382
6. Beatriz Aragón. Los que no vienen. AMF 2013;9(6)
7. Observatorio del derecho universal a la salud de la Comunitat Valenciana (odusalud). Informes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8. [En línea]. Comunidad
Valenciana, desde octubre de 2012 hasta la actualidad. Disponible en: odusalud.blogspot.com.es
8. No a la exclusión sanitaria-Cantabria. Casos detectados. [En línea]. Cantabria, desde septiembre de 2012. Disponible en ciudadaniacontralaexclusionsanitaria.blogspot.com.es
9. Sección española de Amnistía Internacional. El laberinto de la exclusión sanitaria: Vulneraciones del derecho a la salud en las Islas Baleares.
[En línea]. Madrid, 2013. Disponible en: doc.es.amnesty.org
10. Yo sí sanidad universal. Un año de exclusión sanitaria un año de desobediencia. [En línea]. Madrid, 2013. Disponible en: yosisanidaduniversal.net 1 La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) tiene registrados 2.310 profesionales sanitarios objetores
en su página web objecion.semfyc.es— 7
11. Médicos del mundo. Dos años de reforma sanitaria: más vidas humanas en riesgo. [En línea]. Madrid, 2014. Disponible en: medicosdelmundo.org
12. Yo sí sanidad universal. Informe de irregularidades detectadas en la aplicación de las instrucciones sobre la asistencia sanitaria a prestar
por el Servicio Madrileño de Salud a todas aquellas personas que no tengan la condición de asegurada o beneficiaria. [En línea]. Madrid,
2014. Disponible en: yosisanidaduniversal.net
39
EL CAFELITO
1. EL MOVIMIENTO SLOW (II): SLOW FOOD
n Javier Dols Juste
MFyC. C.S. Príncipe de Vergara. Madrid.
Grupo Salud Basada en Emociones de la SoMaMFyC
Hace tiempo escribí el primer artículo sobre el saludable Movimiento Slow, que se puede sintetizar en
‘come más despacio, anda más despacio, ama más
despacio’. Sí, también ama más despacio, y ya os adelanto que el próximo artículo será sobre el Slow Sex.
Quedaría hablar sobre lo que pregona este movimiento en el ámbito de las ciudades, el trabajo, los hijos e
incluso sobre medicina, pero esta vez voy a hablaros
un poco sobre el Slow Food, el cual dio origen a todo
este movimiento.
Fue fundado en Italia, en 1986, de la mano de Carlo
Petrini, en la localidad italiana de Bra…curioso nombre para una ciudad, por su traducción del inglés.
Alcanzó dimensión internacional cuando se firmó en
1989 el Manifiesto del Movimiento Internacional Slow
Food, en la Ópera Comique de París.
Copio la definición de este movimiento que sale en
la página web de Slow Food España(1): “Slow Food
es una asociación ecogastronómica que promueve
una ‘nueva gastronomía’, entendida como expresión
de la identidad y la cultura. Defiende el placer vinculado al alimento, reflexiona sobre la educación del
gusto y el derecho al disfrute con un nuevo sentido
de responsabilidad, teniendo en cuenta el equilibrio
con el ecosistema, la defensa de la biodiversidad y el
compromiso ético con los productores”. Aspira a un
mundo donde todas las personas puedan disfrutar
de una alimentación que sea beneficiosa para ellas,
para quien las produce y para el medio ambiente.
Como veis, tiene connotaciones ecológicas, económicas, culturales y laborales, pero yo voy a centrarme sólo en su relación con la salud…eso sí, tanto
física como mental.
Creo que no hay que profundizar mucho para darse
cuenta de lo insano que es el abuso de la comida rápida o fast food, que tanto éxito tiene entre los jóvenes
y no tan jóvenes. Sin ir más lejos, si comparamos el
aceite que utiliza esta industria con el de nuestra casa
o restaurantes tradicionales, la victoria en cuanto a
calidad del de estos últimos es por goleada. No cabe
duda de que uno de los factores principales del preocupante aumento de la obesidad y dislipemias entre
la población infantil, junto a la disminución del ejerci-
40
cio, es que devoran alimentos procesados llenos de
azúcar y grasa.
Y en niños y adultos influye negativamente sobre la
obesidad el comer rápido, por muy sana que sea la
comida, porque tienen que pasar unos quince minutos hasta que el centro de la saciedad empiece a anular la sensación de hambre, y todo lo que se trague
hasta que eso ocurre ya no tiene vuelta atrás.
Al promover los productos comarcales, tradicionales
y de temporada, hace que se utilicen y consuman
menos conservantes y que se acorte el tiempo de
transporte, y al promover un cultivo más artesanal
hace que se utilicen menos pesticidas, los cuales están influyendo en la disminución de la fertilidad(2). Se
oponen también a los alimentos transgénicos, cuyas
repercusiones sobre la salud todavía son inciertas(3).
Incluye también un movimiento enogastronómico y
el Slow Fish, dedicado al pescado sostenible, ambos
muy vinculados a nuestra dieta mediterránea. Y se implica en promover la pequeña producción de calidad.
Por ejemplo, los que ya optamos por comprar huevos
camperos, notamos la diferencia cualitativa al batirlos.
En cuanto al beneficio mental, creo que también está
fuera de toda duda. El Slow Food predica las ventajas
de cocinar y comer sin prisas, mejor en casas de amigos, donde se pueda prolongar la sobremesa y, por
tanto, el placer también espiritual de una buena y sabrosa comida entre personas que se aprecian.
Y me viene ahora a la cabeza algo tan de moda y saludable como el mindfulness, que predica la atención
plena en todo lo que estemos haciendo en cada momento. Pue bien, no hay mayor atención, disfrute, placer y felicidad que el paladear y saborear lentamente
cada alimento que tomamos. Da pena cuando, pasando consulta en el turno de tarde, preguntas a algún
paciente lo que ha comido ¡¡ese mismo día!! y ¡¡no se
acuerda!! ¿Te apuntas al Slow Food?
Podéis encontrar argumentos más extensos y convincentes en el libro que ya os recomendé de Carl Honoré(4).
EL CAFELITO
EL MOVIMIENTO SLOW (II): SLOW FOOD
BIBLIOGRAFÍA
1. http://slowfood.es/
2. http://bvcscmupt.madrid.org:7777/contents/optimizing-natural-fertility-in-couples-planning-pregnancy?source=machineLearning&search=
fertilidad&selectedTitle=1~150&sectionRank=2&anchor=H604595737#H604595737 (UpToDate)
3. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272005000200013&lng=es&nrm=iso&tlng=es ;
4. Elogio a la lentitud. Carl Honoré. Ed. RBA
41
EL CAFELITO
2. CAFELITO
n Hanz Carlos Alache Zúñiga
MFyC. C.S. Villaviosa de Odón. Madrid.
GdT Salud Basada en Emociones
Tuve la suerte de asistir al taller que dirigía el Dr. Rick
Botelho “Health coaching buddies”, en el último congreso WONCA en Lisboa, el Dr. Botelho es Profesor en
Medicina de Familia, experto en dirigir a entrenadores
(coach). Promueve una iniciativa social (que involucra
a todas las personas) en la que se propone que nos
convirtamos en coach en salud de nuestros compañeros o personas cercanas (buddies), que formemos
grupos de aprendizaje y crecimiento para así crear comunidades en movimiento y desarrollo.
resistencias al cambio utiliza una escala de 0-10 en la
que cada uno se posiciona y da una puntuación a lo
que se piensa y a lo que se siente.
Nos propone como médicos : ser coach en hábitos
saludables de nuestros compañeros, y a su vez ser
dirigidos, acompañados por otros colegas; abrir nuestras mentes y colaborar con otros movimientos que
abarquen la esfera de la salud (comunitaria) ; liderar
la salud comunitaria y desde ahí contribuir a movimientos sociales en salud … involucrando a otras esferas de nuestra sociedad.
1. Cuando decidimos ser médicos, nuestra motivación fundamental era ayudar a los demás y, en
nuestro corazón latía un deseo de justicia (social
quizás),
El primer punto es hacer un cambio personal en pequeños grupos en los que aprendamos a superar las
resistencias al cambio, a promover cambios profundos aumentando la motivación para ello, haciendo
evidente las contradicciones, haciendo señalamientos, preguntas reflexivas, evaluando las resistencias,
las prioridades, descubriendo nuestro nivel de energía
(emocional).
Para iniciar este proceso nos ofrece una herramienta útil: un cuadro en el que se plasma el balance de
decisión (de un cambio profundo), en un lado se escriben las razones para permanecer igual y, en el otro
razones para cambiar y en cada uno de los lados los
beneficios que tengo por mis hábitos no saludables
/y las ventajas de cambiar mis hábitos no saludables.
Posteriormente se clarifica el cuadro mediante preguntas reflexivas, que evidencian la parte cognitiva de
cualquier cambio (cerebro) y la parte emocional (corazón, por poner un órgano visceral). Para valorar las
42
Este proceso como sabemos puede tardar mucho
tiempo, pero al iniciarlo nosotros, podremos involucrar
a nuestros pacientes, estos a su vez a sus familias y a
la sociedad.
Unas reflexiones me vienen a la mente:
2. Ser médico de familia nos permite intervenir y
acompañar a lo largo de los años a otras personas,
ya sea tratando la enfermedad o ayudando a prevenirla (estilos de vida) ,
3. La sociedad es cada vez mas demandante de
bienestar, y sin darnos cuenta nos estamos convirtiendo en meros tramitadores o informantes de
nuestros pacientes, y podemos ver como otros
profesionales están ocupando el lugar que nos
corresponde liderar (nutricionistas, farmacéuticos,
osteópatas, fisioterapeutas, entrenadores personales, etc.),
4. Somos médicos de familia y comunitaria, lo que
implica intervenir en nuestra comunidad y también
pasa lo mismo, dejamos la responsabilidad que
nos corresponde como personal más capacitado
sin asumir este compromiso.
Por esto la propuesta del Dr.Rick Botelho me parece,
ilusionante, ambiciosa, alcanzable y, porque no decirlo ideal, “grandes ideales mueven el mundo”
Os invito a buscarlo en: healthcoachingbuddies.com
EL CAFELITO
3. RESILIENCIA EN PERSONAL SANITARIO
n Marta Pérez Álvarez.
Grupo Salud Basada en Emociones de la SoMaMFyC
Resiliencia...la primera vez que, escuché esta palabra
apenas supe pronunciarla y ahora, pienso en ese concepto a diario.
“La resiliencia potencia la felicidad”, o eso dicen los
entendidos.
Pongamos por ejemplo el burnout, mal que, nos guste o no, acecha en cada consulta esperando que flaqueemos. Es un estado de exhaustividad física y mental combinada con falta de confianza en uno mismo,
sobre todo respecto a la competencia profesional.
¿Qué puede aportar la resiliencia? Herramientas y una
actitud para resistir los envites del día a día que pueden hacer mella en nuestra estima y nuestra resistencia, de tal manera que no desperdiciemos nuestra
energía por completo.
Wayne Sotile psicólogo de la facultad de Medicina de
Tulanea, Nueva Orleans ha estudiado la resiliencia
en el personal sanitario durante años, llegando a la
conclusión de que el personal no entrenado, puede
vivir toda la vida sin identificar su nivel de ansiedad
por muy elevado que sea, así como sus miedos, sus
deseos, su fatiga y hasta el mismo fin de su trabajo.
Según este autor, “dar sentido a lo que uno hace, es
el antídoto del burnout”, y eso es lo que hacen las
personas resilientes.(4)
Pero, ¿qué es la resiliencia?
Otros factores que contribuyen a fomentar la resiliencia:
Se define como propiedad física por la cual un material es capaz de volver a su estado original, tras haber
sufrido una deformidad que no supere su límite de
elasticidad
• Habilidad de manejar los sentimientos.
En terreno de la Psicología, es la capacidad que tiene
una persona para superar circunstancias traumáticas,
desarrollando herramientas para ello. Es afrontar el
estrés de una forma adaptativa.
• Tener habilidades en resolución de conflictos y en
comunicación.
En este link podéis encontrar una deliciosa explicación gráfica sacada del VII Congreso Mejicano de Resiliencia celebrado en 2011:
• Ayudar a otros.
Parece obvia la aplicación de los diversos aspectos de
la psicología en el mundo sanitario, pero todavía queda mucho trabajo por hacer para que les otorguemos
la importancia que merecen. Veamos hasta qué punto
se entrelaza la resiliencia con nuestra rutina, y qué
beneficios puede aportarnos.
• Tener una imagen positiva y confiada de uno mismo.
• Tomar el control de la situación.
• Ser capaz de pedir ayuda y recursos cuando se
necesitan.
Poco a poco va cobrando importancia la formación de
los profesionales, tanto sanitarios como no, en inteligencia emocional, existiendo numerosos programas
basados en promover la resiliencia.
43
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
Así encontramos que desde el 2007 la facultad de
Medicina de Rochester imparte seminarios de Mindfulness como parte de la formación del tercer año
de carrera.
En la Universidad de Salud y Ciencia de Oregon existe el modelo ISIS (Integrative Self-care Initiative for
Students), que consiste en ofrecer durante el primer
y segundo años de carrera, en forma de asignatura
optativa, la pasibilida de clases reducidas de 2.5h de
duranción durante 8 semanas, donde en un entorno
confidencial, se realiza entrenamiento de los alumnos
en ténicas relacionadas con inteligencia emocional
enfocadas a hacer al futuro médico sepa manejar mejor la influencia de su trabajo en su estado de ánimo.
Personal perteneciente a la Clínica Mayo imparte el
programa Stress Management and Reslilience Training
(SMART)(8), que ha demostrado mejorar de forma estadísticamente significativa la resiliencia en personal sanitario, con beneficios en el nivel de estrés, ansiedad
y calidad de vida en general en 8 ensayos clínicos con
escalas validadas.
En la NASA y en el ejército(11) tienen programas establecidos de adiestramiento del personal en técnicas
para aumentar su resiliencia.
Os dejo el enlace del de la NASA por lo interesante del
proyecto: http://anxiety.psych.ucla.edu/nasa.php.
Una vez aquí, con las pinceladas de resiliencia que
hemos aprendido...Pensad, ¿cómo se comportan las
personas de vuestro entorno? ¿Y vosotros?
BIBLIOGRAFIA
1. https://www.aamc.org/newsroom/reporter/336418/burnout.html
2. http://resiliencia-ier.es/resiliencia/resiliencia
3. http://resiliencycenter.com/resiliency-definitions/
4. Physician resilience: what it means, why it matters, and how to promote it.
5. Acad Med. 2013 Mar;88(3):301-3. doi: 10.1097/ACM.0b013e318280cff0.
6. The Resilient Physician. Wayne Sotile
7. Annie Nedrow, MD, MBA, Nicole A. Steckler, PhD, and Joseph Hardman, MD
8. Fam Pract Manag. 2013 Jan-Feb;20(1):25-30.
9. http://stressfree.org/programs/smart/
10. http://www.mayo.edu/research/centers-programs/complementary-integrative-medicine/complementary-integrative-medicine-program/education
11. http://www.iryde.es/es/lineas-de-intervencion/instituciones-y-organizaciones/personal-sanitario
12. http://www.aafp.org/fpm/2013/0100/p25.html
13. Revisión de programas de resiliencia basados en la evidencia en los ejércitos. García Silgo M.Sanid. mil. 2013; 69
1887-8571
44
(3)
: 182-194; ISSN:
LA TABERNA DE PLATÓN
LA TRAVIATA. LA ÉTICA DE LOS SENTIMIENTOS
Una vez me preguntaron:
¿por qué te gusta la ópera? Tras unos segundos
contesté que, en muchas
ocasiones, me produce
un nudo en la garganta,
me da escalofríos, rememora y estimula mis sentimientos; las mismas sensaciones que nos pueden
provocar muchas manifestaciones artísticas.
Después traté de analizar
el porqué y pensé: la ópera tiene música, canto, danza y teatro, además de un
libreto o guión.
La que vamos a comentar hoy se basa en una clásica
novela, La dama de las camelias de Alejandro Dumas.
La combinación de todas estas artes consigue que sea
un espectáculo difícil de superar.
La Traviata de Giuseppe Verdi, con libreto de Francesco Maria Piave escrito en 1853, es una de las óperas
más populares, usando este término como universal.
Verdi siempre la reivindicó como un ideario ético que
utilizaba con orgullo basándose en el apego a su tierra
y en la sinceridad de la expresión.
Verdi eligió como heroína de esta ópera a una “mantenida” (1) para llamar la atención de la sociedad conservadora que le rodeaba. La protagonista tenía algunas
similitudes con su propia pareja lo que le permitió conocer mejor sus sentimientos.
La obra se compone de tres actos. El primer acto se
inicia con un preludio musical protagonizado por la
sonoridad de las cuerdas que nos introduce suavemente en la trama. En la primera escena, aparece
Violeta, la protagonista, acompañada por un vals festivo y lleno de alegría. Es una mujer bella, elegante,
acostumbrada al lujo y a fiestas como la que está celebrando con algunos amigos. Todo es alegría, juventud
y disfrute de la vida. En la fiesta conocerá a Alfredo
que se enamora de ella. En este acto Alfredo canta el
famoso brindis, conocido universalmente “Libiamo ne
lieti calici...”.
1 Mantenida: Concubina, amante (RAE)
h t t p s : / / w w w. y o u t u b e . c o m / w a t c h ? v = z R v N L A9gGs&list=RDzRvNL-A9gGs&index=1
Alfredo le declara su amor a Violeta mientras la voz
del tenor aporta un valor especial a la expresión del
sentimiento. El dueto de los dos protagonistas culmina
con la aceptación de Violeta y la expresión del asentimiento mutuo.
Cuando la protagonista, ya sola, realiza sus reflexiones
ante el nuevo sentimiento que experimenta: “¡Oh, alegría que no conocía, ser amada amando!”, su voz se
acompaña por la música de diferentes instrumentos
que refuerzan el sentimiento profundo que expresa.
Ya en este primer acto, el autor nos plantea el conflicto entre la dimensión social y la individual de la protagonista. Tras la fiesta tiene lugar el monólogo en el
que plantea el dilema de su propia elección vital. Las
imposiciones sociales suponen una agresión para ella,
limitando su libertad individual y siendo fuente de infelicidad. El acto culmina con una exaltación de la libertad individual y la felicidad, mientras suena al fondo
la voz de Alfredo, expresando también su sentimiento
https://www.youtube.com/watch?v=J1C8_oyx0K4
La primera parte del segundo acto comienza en la intimidad de la casa de la pareja en el campo, alejados de
la vida social que llevaban anteriormente. Un nuevo
sentimiento invade a los protagonistas, la felicidad de
compartir. El hecho de que Violeta haya tenido que
vender los bienes que poseía para subsistir y lograr
esta nueva forma de vida, provocará en Alfredo una
reacción ambivalente que expresará nuevamente con
la voz y la música.
El padre de Alfredo solicita a Violeta que renuncie al
amor de su hijo para cumplir con las normas sociales.
El dueto que origina esta solicitud se transforma en un
juego psicológico de ataques y respuestas, rendiciones y súplicas en las que las perspectivas se modifican
constantemente. El sufrimiento derrumba la felicidad de
Violeta al verse obligada a tomar una decisión que no
desea, abandonar a Alfredo. El padre llama a la decisión
de Violeta: “nobles sentimientos” “ángel consolador”.
La segunda parte de este acto tiene lugar en un elegante salón parisino, durante la celebración de una
45
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
fiesta con música alegre y un baile de gitanas que se
acompañan de panderetas. Un nuevo sentimiento se
hace presente, el odio de Alfredo ante el supuesto
desprecio que sufre de su amada que se encuentra
acompañada por una nueva pareja. Convencido de
que ha sido traicionado, ultraja en público a Violeta.
Ella sufre la afrenta pública con la mayor dignidad posible. Un nuevo dueto acompañado del coro de voces
termina con el segundo acto.
Un sonido dulce y suave nos introduce lentamente en
la habitación de Violeta en su domicilio parisino al comienzo del tercer acto, que se desarrolla totalmente
en el ámbito privado. La protagonista está enferma de
tisis, débil y consciente de la cercanía de la muerte.
El doctor le pronostica unas horas de vida y, aunque a
ella no se lo revela, Violeta canta “¡la mentira piadosa
le esta permitida a los médicos!”.
A pesar del cuadro intimista, el autor introduce un
coro que se percibe a lo lejos, con cantos que celebran el carnaval. La alegría que transmiten acentúa
su desolación.
La soprano no solo con la voz, sino con su actuación,
expresa sus sentimientos más dolorosos porque se
acerca el final. Es el aria que comienza “Addio del
pasato...” su voz, estremecida por la situación, hace
vibrar a los espectadores y termina con la frase: “Or
tutto fini” (ahora todo ha terminado).
https://www.youtube.com/watch?v=cSr7hh9mbyg
Alfredo llega y descubre horrorizado el estado en que
se encuentra Violeta, reconoce su culpa, pide perdón
y se reconcilian. El dueto de ambos, acompañado de
los instrumentos de percusión que acentúan el momento, da paso a la presencia del padre de Alfredo
que arrastra un nuevo sentimiento, el remordimiento.
Nº 1 VOL 17 MARZO 2015
Victoria Camps en su libro “El gobierno de las emociones” (1) defiende que la ética no puede prescindir de
la parte emotiva del ser humano porque la tarea principal de la ética es poner en orden y dotar de sentido
a lo que nos afecta, con el fin de vivir y convivir mejor.
Las emociones expresan nuestra vulnerabilidad, el
hecho de que dependemos siempre de algo o de
alguien, es decir, que somos seres sociales. Esta reflexión sobre la vulnerabilidad de la heroína de la obra
la expresa perfectamente Verdi en esta ópera.
Los sentimientos y la voluntad nos ponen en contacto
directo con la realidad. Los sentimientos son fundamentales en la orientación moral de los seres humanos.
Adolf Eichmann, conocido nazi descrito por Hannnah
Arendt en su libro (2), tenía formación en ética, pero
poca sensibilidad moral. Al contrario que Violeta, de
quien desconocemos sus conocimientos de ética,
pero que muestra una elevada sensibilidad moral.
Sentimientos como la compasión, la indignación, el
compromiso, el miedo, la confianza, la ira, el enfado,
el resentimiento, la sinceridad, etc, van aflorando en
diferentes momentos de la obra, evocándolos en el
espectador.
Los sentimientos nos muestran esas dimensiones de
la realidad que se denominan valores (Zubiri) (3). La
inteligencia actualiza notas intelectivas y el sentimiento notas valorativas. Pero la ética no puede ser solo
intelectualista ni puramente emotivista.
PD: Recomendaría escuchar la versión interpretada por
la soprano María Callas. Edición en CD de Diverdi, 2007.
Dolores López Martínez
GdTBioética
BIBLIOGRAFÍA
1. Camps V. El gobierno de las emociones. Ed.Herder. Barcelona, 2011.
2. Arendt H. Eichmann en Jerusalén: un estu dio sobre la banalidad del mal. Ed. Lumen, 2012
3. Gracia D. Los sentimientos en la vida moral: otra visión del emotivismo. En: La Bioética, mosaico de valores. Ed. Asociación de Bioética
Fundamental y Clínica. Madrid, 2005.
46
(6) Enfermero. DAP Camp de Tarragona-Terres de l´Ebre.
Centro de Alta Resolución de Atención Primaria Salou. Institut Català de La Salut. Tarragona. España
INSCRIPCIÓN
IBAN:
2015
47