CONTROL DE ENTREGA Y RECIBIDO DE MATERIAL ESTERIL

FORMATO
CONTROL DE ENTREGA Y RECIBIDO DE MATERIAL ESTERIL
ENTIDAD:_____________________________________
DEPENDENCIA
DETALLE
CANTIDAD
TIPO DE ESTERILIZACION:
VAPOR
CANTIDAD DE CARGA:
COMPLETA
INSTRUMENTAL:______________________________
FECHA DE
RECEPCION
HORARIO DE
RECEPCION
MEDIA
UN CUARTO
FECHA
ESTERILIZACION
FECHA
VENCIMIENTO
NOMBRE DE QUIEN ENTREGA
INSUMOS:________________________________
FIRMA
FECHA/HORA
NOMBRE DE QUIEN RECIBE
EN ENTIDAD
FIRMA
NOMBRE Y FIRMA DE AUXILIAR QUE LABORA:_________________________________________________
FECHA DE ENTREGA:______________________
ESTADO DE RECIBIDO DE MATERIAL:
SECO:_______
LAVADO_______
LIMPIO________
BUENAS CONDICIONES__________
DEFECTUOSO____________
OTROS:____________________________________________
ESTADO DE ENTREGA DE MATERIAL:
EMPAQUE: EN BUEN ESTADO______ DEFECTUOSO_______
COMPLETO__________
INCOMPLETO_________
OBSERVACION:______________________________________________
SOA-S3F2-V1 08-04-2015