1. Ingeniería

Reflujo gastroesofágico
nocturno y alginatos
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición muy común caracterizada
por síntomas de regurgitación y pirosis retroesternal, que puede estar acompañada de otras
manifestaciones múltiples y de compromiso del sistema respiratorio. El reflujo anormal y
persistente de contenido gástrico hacia el esófago característico de la ERGE causa daño a la
mucosa esofágica.1-3
El reflujo puede presentarse en cualquier momento durante las 24 horas del día; por esto, lo
que se denomina reflujo nocturno no es más que la manifestación de la ERGE durante las horas de la noche, y típicamente se define por la presencia de despertares nocturnos debidos a
la sensación de pirosis o de regurgitación ácida. Según Farup y colaboradores, cerca del 10%
de la población general presenta manifestaciones de reflujo nocturno y el 74% de los pacientes con ERGE reporta síntomas nocturnos. Por su parte, Shaker y colaboradores encontraron
que entre todos los pacientes con diagnóstico de ERGE de su estudio, el 79% reportaba
episodios sintomáticos de reflujo nocturno y el 65% decía presentar tanto síntomas diurnos
como nocturnos de forma concurrente.1,3
El reflujo nocturno se ha estudiado en detalle, pues hay factores fisiológicos y medioambientales que afectan la forma en la que se presenta; además, tiene el potencial de impactar de
forma adversa la calidad de vida y la productividad laboral del paciente cuando afecta el
descanso y el sueño. El 42% de los pacientes con ERGE y síntomas nocturnos reporta que no
puede tener una noche de sueño completo; el 39% dice que tiene que tomar siestas durante
el día; el 34% refiere que tiene que dormir en posición sentada; y el 27% reporta que su
pareja también sufre las consecuencias de la alteración en el sueño.1-3
Durante la noche, cuando la persona está durmiendo, se presentan varios cambios fisiológicos que favorecen el daño asociado con reflujo; por ejemplo, hay reducción en la producción
de saliva, lo que se asocia con reducción de la peristalsis esofágica y, por tanto, con aumento
del tiempo de contacto del reflujo ácido con la mucosa esofágica. Así mismo, la presión del
esfínter esofágico superior se reduce durante el sueño, lo cual se relaciona con un mayor
riesgo de aspiración en pacientes con ERGE. Algunos de los estudios más tempranos mostraban que hay mayor número de episodios de reflujo durante la primera mitad del período
en el que el cuerpo se encuentra en posición supina, situación que también tiene que ver
con los períodos menores de tres horas entre la última comida y el tiempo de irse a la cama.
Además, estudios en pacientes con esófago de Barrett mostraron que su mayor exposición
ácida esofágica se concentró durante la noche. Igualmente, las personas que tienen hernia
hiatal y aquellas con mayor índice de masa corporal tienen mayor riesgo de reflujo asociado
con la posición supina.3
Se ha identificado que los pacientes que presentan episodios de reflujo nocturno tienen manifestaciones más graves y posibilidad de complicaciones de ERGE, como la esofagitis erosiva,
las constricciones pépticas, el desarrollo de esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico, en comparación con los pacientes con solo reflujo diurno; así mismo, presentan mayor
predisposición a manifestaciones pulmonares, laríngeas y orofaríngeas.1-3
La relación entre ERGE y sueño es bidireccional; la presencia de pirosis nocturna despierta
al paciente y produce fragmentación del sueño y, al mismo tiempo, la privación de sueño
aumenta la hipersensibilidad esofágica, lo cual se convierte en un peligroso círculo vicioso
que altera la calidad de vida.3
REDUCCIÓN
AUMENTO
REDUCCIÓN
AUMENTO
Investigaciones en el tema han llevado a corroborar que hay también un mayor riesgo para los pacientes con ERGE nocturno de
presentar, de forma concurrente, enfermedades asociadas al sueño,
como por ejemplo, la apnea obstructiva del sueño (OSA), la que,
además, potencia otro círculo vicioso en el que la OSA induce la
persistencia del reflujo.2,3
Gaddam y colaboradores presentaron recientemente los resultados
de un gran estudio de cohorte de 908 pacientes con ERGE, en
donde identificaron los factores de riesgo para presentar reflujo
nocturno y la asociación con la intensidad de la enfermedad. En
esta cohorte de pacientes con diagnóstico confirmado de ERGE, se
encontró que el 73,2% reportó síntomas nocturnos; en el análisis
multivariado se halló que entre los factores que tenían mayor asociación con la presencia de síntomas nocturnos se encontraban la
pirosis severa, la presencia diaria de pirosis y/o regurgitación, una
evolución de la enfermedad de más de cinco años y la presencia
de hernia hiatal.1
nocturno
El objetivo del tratamiento de la ERGE es reducir el tiempo en el
que el esófago está expuesto al contenido ácido del estómago,
para así evitar el daño en la mucosa y las complicaciones asociadas
con ERGE. El tratamiento ideal es aquel que logre reducir al mínimo
la regurgitación ácida durante las 24 horas del día. Para esto, lo
más efectivo es hacer una combinación de estrategias no farmacológicas y farmacológicas.
Las estrategias no farmacológicas de estilo de vida deben incluir:
el control del peso corporal, una dieta sana, evitar los períodos
posprandiales en decúbito, aumentar a un mínimo de 3 horas el
tiempo entre la última comida del día y el momento de acostarse,
etc. Además, en los casos en que esté indicado el manejo quirúrgico, este debe hacerse, y el paciente debe continuar con los hábitos
de estilo de vida saludable, combinados con la medicación cuando
esté indicada.
Entre las opciones farmacológicas, se puede usar monoterapia o
terapia combinada; hasta el momento, los inhibidores de la bomba de protones se consideran el estándar; pero tienen algunos inconvenientes, como la presencia de resistencia a sus efectos en
algunos pacientes, la necesidad de dosis altas en otros casos, la
interacción con otros medicamentos (p. ej., con el clopidogrel) y
el desarrollo de reacciones adversas, particularmente con el uso a
largo plazo, como las alteraciones en la densidad mineral ósea o en
la absorción de ciertos nutrientes.4,5 Por esto, los pacientes deben
tener alternativas que sean igualmente efectivas con el mínimo de
riesgos.
Para que un tratamiento tenga efectividad en pacientes con ERGE
y con síntomas nocturnos, se requiere que funcione durante el día
y la noche. Si no se orienta el tratamiento para que actúe las 24
horas del día, se pierde la eficacia de la terapia a largo plazo y el
paciente continúa en alto riesgo de presentar complicaciones por
su reflujo nocturno.
El tratamiento con alginato (Gaviscon®) es una buena opción para
mantener una terapia efectiva durante las 24 horas, dado que es
un medicamento con buen perfil de tolerabilidad; puede usarse a
demanda y de forma posprandial, incluso después de la última comida del día y antes del momento de irse a la cama; el alginato, que
permanece en el contenido gástrico formando una balsa flotante,
logra prevenir los episodios de reflujo durante la noche y evita el
contacto del material ácido gástrico con la pared esofágica.6,7
En un reciente estudio multicéntrico aleatorizado, doble ciego, de
doble simulación, de no inferioridad, publicado en 2012, se comparó el uso de Gaviscon® en suspensión (10 mL cuatro veces al
día: después de las tres comidas principales y al momento de irse
a la cama) contra un inhibidor de la bomba de protones (tratamiento estándar de ERGE), en este caso omeprazol, en dosis de
20 mg en la mañana. Fueron reclutados 278 pacientes y se hizo
un seguimiento durante 14 días; se encontró que Gaviscon® fue
capaz de lograr períodos de 24 horas libres de dolor, algo similar
a lo que se obtiene con omeprazol. Pouchain y colaboradores, los
autores de este estudio, concluyen que Gaviscon®, al igual que
omeprazol, logra un período de 24 horas libre de pirosis; por tanto,
constituye una alternativa efectiva para el tratamiento de pacientes
con ERGE.8
Referencias
1. Gaddam S, Maddur H, Wani S, Gupta N, Singh M, Singh V, et ál. Risk factors for nocturnal
reflux in a large GERD cohort. J. Clin. Gastroenterol. 2011; 45(9):764–8.
2. Emilsson ÖI, Janson C, Benediktsdóttir B, Júlíusson S, Gíslason T. Nocturnal gastroesophageal reflux, lung function and symptoms of obstructive sleep apnea: Results from
an epidemiological survey. Respiratory Medicine. 2012; 106(3):459–66.
3. Fass R. Effect of gastroesophageal reflux disease on sleep. Journal of Gastroenterology
and Hepatology. 2010; 25:S41–S44.
4. Johnson DA. Safety of proton pump inhibitors: current evidence for osteoporosis and
interaction with antiplatelet agents. Curr Gastroenterol Rep. 2010; 12(3):167–74.
5. Sheen E, Triadafilopoulos G. Adverse Effects of Long-Term Proton Pump Inhibitor Therapy. Digestive Diseases and Sciences. 2011; 56(4):931–50.
6. Hershcovici T, Fass R. Pharmacological management of GERD: where does it stand now?
Trends in Pharmacological Sciences. 2011; 32(4):258–64.
7. Dettmar PW, Hampson FC, Taubel J, Lorch U, Johnstone LM, Sykes J, et ál. The suppression of gastro-oesophageal reflux by alginates. Int. J. Clin. Pract. 2007; 61(10):1654–62.
8. Pouchain D, Bigard M-A, Liard F, Childs M, Decaudin A, McVey D. Gaviscon® vs. omeprazole in symptomatic treatment of moderate gastroesophageal reflux. a direct comparative randomised trial. BMC Gastroenterology. 2012; 12(1):18.
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Figura 1. Esquema de la relación bidireccional entre la
enfermedad por reflujo gastroesofágico y el sueño3