1. Ingeniería

Augmentation en ERGE en
el adulto mayor
Todas las condiciones relacionadas con la secreción inadecuada de ácido y de pepsina,
desencadenadas por un desequilibrio entre los factores defensivos y agresores del tracto
gastrointestinal, se engloban bajo el término de enfermedad ácido-péptica, cuya prevalencia global alcanza 25% a 40%.
Dentro de su amplio espectro, las principales condiciones de este tipo son la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), con una prevalencia de 20-22%; la úlcera péptica,
con 10%; la gastropatía por AINE (antinflamatorios no esteroideos), y la infección por
Helicobacter pylori. Como ocurre con la gastropatía, cuya incidencia ha aumentado en los
últimos años a raíz del uso de los AINE por parte de la población mayor, los porcentajes
anotados para la ERGE y la úlcera péptica aumentan con la edad, tanto en hombres como
en mujeres.1 Aunque la ERGE se cataloga como una enfermedad benigna, la persistencia
y la intensidad de los síntomas pueden ocasionar molestias importantes y alterar en forma
considerable la calidad de vida.2
En los ancianos, la presencia de la enfermedad ácido-péptica se eleva por los cambios ocurridos con la edad, las condiciones comórbidas y el uso de múltiples medicamentos. Con el
paso de los años, la barrera antirreflujo se altera, el aclaramiento del esófago se reduce, la
resistencia de la mucosa esofágica a la agresión del ácido disminuye y el vaciamiento gástrico es más lento. Además de explicar la alta frecuencia de la enfermedad, estos factores
podrían explicar la gravedad de los síntomas en este grupo de edad.1
Como se sabe, la ERGE se puede manifestar por síntomas característicos (esofágicos) o
atípicos (extra o supraesofágicos) y complicaciones.3 Se ha establecido que los síntomas
supraesofágicos dependen en alto grado del daño de las mucosas de la laringe y de la vía
aérea, el cual está mediado por la pepsina, enzima cuya importancia se reconoce cada día
más.4 La pirosis y la regurgitación son manifestaciones altamente específicas, en especial
si se asocian a la presencia de esofagitis en la endoscopia digestiva alta; no obstante, en
los pacientes con síntomas típicos de reflujo que responden al tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones (IBP), el diagnóstico de ERGE puede establecerse sin necesidad
de otros estudios.5 La definición de Montreal recomienda puntualizar la ERGE por la presencia de pirosis o regurgitación molestas, con síntomas leves que se presentan dos o más
días a la semana o síntomas entre moderados e intensos que ocurren uno o más días a
la semana.3 En los ancianos, puede haber confusión con síntomas menos precisos a nivel
de la faringe o de la boca, que con los que tienen localización retroesternal.5 Son muchas
las manifestaciones clínicas que se pueden asociar con la ERGE, a saber: dolor epigástrico,
saciedad precoz, pesadez posprandial, náuseas, vómitos, dolor torácico, asma, tos crónica,
disfonía, etc.2 Considerando que la ERGE crónica es un factor de riesgo importante para el
adenocarcinoma de esófago, en quienes rondan los 60 años el interrogatorio dirigido debe
tratar de descartar la presencia de síntomas de alarma asociados, como disfagia, anemia
y pérdida de peso.5,6 Para efectos de diagnóstico, es útil el cuestionario GERD-Q para
Tabla 1. Cuestionario GERD-Q.6
En los últimos siete días:
1. ¿Con qué frecuencia ha tenido sensación de ardor tras el esternón?
2. ¿Con qué frecuencia ha notado que el contenido del estómago
(líquido o alimento) le subía a la garganta o a la boca?
3. ¿Con qué frecuencia ha sentido dolor en la boca del estómago?
4. ¿Con qué frecuencia ha tenido náuseas?
5. ¿Con qué frecuencia ha tenido problemas para dormir bien por la
noche debido al ardor o la regurgitación?
6. ¿Con qué frecuencia ha tomado otro medicamento para el ardor o la
regurgitación aparte del que le recetó el médico?
Las respuestas a cada pregunta se califican de la siguiente manera:
Nunca: 1; un día: 2; entre dos y tres días: 3; entre cuatro y
siete días: 4.
Interpretación:
Diagnóstico NO ERGE si la suma de las seis respuestas es menor que 8.
Diagnóstico de ERGE si la suma de las seis respuestas es igual o mayor
que 8 y, además, la suma de 5+6 es menor que 3.
Diagnóstico de ERGE grave si la suma de las seis respuestas es igual o
mayor que 8 y, además, la suma de 5+6 es mayor de 3.
En la práctica clínica, entre quienes consultan por síntomas típicos de
ERGE, la asociación con manifestaciones dispépticas es casi la regla,
mientras que los síntomas supraesofágicos están presentes en aproximadamente la mitad de los casos. Asimismo, aquellos con persistencia
de pirosis o regurgitación a pesar de estar en tratamiento tienen características que pueden hacer que la respuesta terapéutica sea peor: mayor
edad, más presencia de síntomas supraesofágicos y mayor gravedad de
los síntomas de ERGE, tanto típicos como supraesofágicos y dispépticos.
A mayor edad se observa más presencia de pirosis nocturna y de síntomas supraesofágicos en pacientes no tratados, así como de síntomas
supraesofágicos en los tratados que refieren persistencia de síntomas.
No desatender los síntomas supraesofágicos es fundamental, dado que
su respuesta terapéutica es peor que la de los síntomas típicos; por ello
exigen un tratamiento más potente y prolongado.2
Si bien los IBP son medicamentos con un excelente perfil farmacológico, muy eficaces para el tratamiento agudo, y para el control y la
prevención de las enfermedades relacionadas con la secreción ácidogástrica, también es cierto que presentan ciertas limitaciones con repercusión clínica: precisan entre 3 y 5 días para alcanzar el efecto
máximo de inhibición de la secreción de ácido; no logran cubrir 24
horas de inhibición ácida con una dosis única diaria; y existe variabilidad interindividual en la respuesta clínica, que obedece a la diferente
metabolización de estos fármacos como consecuencia del polimorfismo genético de metabolización hepática a través de la isoenzima
CYP2C19 del citocromo CYP450.7
Un alto porcentaje de adultos mayores (41%, según un estudio epidemiológico en el que participaron más de 1000 pacientes atendidos
por distintas causas en hospitales geriátricos) experimenta enfermedad ácido-péptica, lo que la ubica entre las de mayor prevalencia en
esta población, junto a las cardiovasculares, osteoarticulares y neurológicas. De hecho, la mayoría de estos pacientes presenta patología
asociada, incluso psiquiátrica; esta frecuente comorbilidad condiciona
una alta tasa de polimedicación. Según el mismo estudio, casi la mitad
de los ancianos que presentan sintomatología de enfermedad ácidopéptica recibe más de cinco medicamentos. Dado que la mayoría de
estos pacientes utiliza fármacos con un perfil alto de interacciones,
en este grupo de población es particularmente importante elegir tratamientos con el menor potencial de interacciones posible.1En conclusión, para el desarrollo de los síntomas de ERGE y el daño de la
mucosa esofágica, es esencial la presencia de ácido en exceso; de ahí
el beneficio de los IBP, que lo inhiben de modo selectivo. Sin embargo,
cuando la enfermedad se extiende más allá del esófago, los resultados
con estos agentes son deficientes. La evidencia indica que es improbable que la profunda supresión del ácido conseguida con los IBP
como única estrategia terapéutica arroje resultados comparables a los
conseguidos con los síntomas esofágicos típicos, por lo que en la actualidad se recurre a la asociación4 de IBP y Gaviscon (Augmentation,
todo aquello que se pueda adicionar a la terapia base para elevar la
calidad de vida del paciente).
Referencias
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GVS-031-0714
pacientes con síntomas gastrointestinales superiores (Tabla 1); también lo es
para hacer un seguimiento de respuesta
al tratamiento (preguntas 1, 2, 5 y 6) y
para valorar el impacto de la ERGE en la
calidad de vida (preguntas 5 y 6).6