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Dirección de Autorizaciones Sanitarias
Equipo de Establecimientos Farmacéuticos
FORMATO C-T
Solicitud - Declaración Jurada
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
N° DE EXPEDIENTE:
a) CIERRE TEMPORAL DEL ESTABLECIMIENTO
b) AMPLIACIÓN DE CIERRE TEMPORAL:
FECHA:
CONSIGNAR EL TIEMPO O PLAZO DE CIERRE TEMPORAL
(Mayor de siete dias, un mes, dos meses hasta por un máximo
de 12 meses):
EL CIERRE TEMPORAL SE INICIA PARTIR DE NOTIFICADA LA AUTORIZACION DE CIERRE TEMPORAL, POR EL
TIEMPO O PLAZO SOLICITADO Y HASTA POR UN MÁXIMO DE 12 MESES, DURANTE EL CUAL NO PUEDE REALIZAR
ACTIVIDADES DE COMERCIALIZACIÓN, FABRICACIÓN Y/O DISTRIBUCIÓN.
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado por DIGEMID)
CATEGORÍA:
LABORATORIO
DROGUERÍA
1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE–RUC N°:
ALMACEN ESPECIALIZADO
N° REGISTRO DE EF:
2. NOMBRE COMERCIAL:
3. RAZON SOCIAL:
4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS:
NOMBRES:
5. DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA:
5a. Calle / Jiron / Avenida:
N°:
5b. URB./AA.HH./PP.JJ.:
MZ.
5c. DISTRITO:
6d. PROV.:
5f. Correo Electronico:
6. DIRECCIÓN DEL ALMACÉN :
INT.:
LOTE.:
6e. DPTO.:
5g. Telefono:
En caso de Droguería
6a. Calle / Jiron / Avenida:
N°:
6b. URB./AA.HH./PP.JJ.:
6c. DISTRITO:
INT.:
MZ.
7d. PROV.:
LOTE.:
7e. DPTO.:
7. DIRECCIÓN DE LA PLANTA : En caso de Laboratorio
7a. Calle / Jiron / Avenida:
N°:
7b. URB./AA.HH./PP.JJ.:
7c. DISTRITO:
INT.:
MZ.
7d. PROV.:
www.digemid.minsa.gob.pe
LOTE.:
7e. DPTO.:
FORMATO C-1 1/2
Dirección de Autorizaciones Sanitarias
Equipo de Establecimientos Farmacéuticos
INFORMACIÓN DEL DIRECTOR TÉCNICO:
8, APELLIDOS:
C.Q.F.P. N°:
NOMBRES:
email
DNI
TF:
9. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 146 DEL TUPA/MINSA)
1. Solicitud con carácter de Declaración Jurada, especificando el área o áreas materia de cierre, según formato.
2. Relación de los productos o dispositivos existentes, indicando nombre, cantidad, forma farmacéutica o cosmética,
lote o serie, según corresponda, y fecha de vencimiento, para los casos en que el cierre temporal es mayor a los tres
(03) meses.
3. Pago por derecho de trámite.
ART. 23º DEL D.S. 014-2011 TRANSCURRIDOS DOCE (12) MESES DEL CIERRE TEMPORAL DE UN ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO, SIN QUE
SU PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL HUBIERE SOLICITADO EL REINICIO DE ACTIVIDADES A LA AUTORIDAD NACIONAL DE
PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MEDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS, LA AUTORIDAD DE SALUD COMPETENTE DISPONDRA
EL CIERRE DEL ESTABLECIMIENTO.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE
PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO
ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA
DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Firma y sello del Director Técnico
Firma del Propietario o Representante Legal
y Sello del Establecimiento Farmacéutico
www.digemid.minsa.gob.pe
FORMATO C-1 2/2