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Dirección de Autorizaciones Sanitarias
Equipo de Establecimientos Farmacéuticos
FORMATO A-5
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE AMPLIACIÓN O
IMPLEMENTACIÓN DEL LABORATORIO DE
CONTROL DE CALIDAD EN DROGUERÍAS
FECHA:
INFORMACIÓN DE LA DROGUERÍA (Según lo autorizado por DIGEMID)
1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:
N°. REGISTRO DE EF
2. NOMBRE COMERCIAL:
3. RAZON SOCIAL:
4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS:
NOMBRES:
5. DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA (Según lo autorizado ante DIGEMID):
5a. Calle / Jiron / Avenida:
N°:
5b. URB./AA.HH./PP.JJ.:
INT.:
MZ.
5c. DISTRITO:
5d. PROV.:
LOTE.:
5e. DPTO.:
5f. Correo Electronico:
5g. Telefono:
6. DIRECCIÓN DEL ALMACÉN AUTORIZADO ANTE DIGEMID:
6a. Calle / Jiron / Avenida:
N°:
6b. URB./AA.HH./PP.JJ.:
INT.:
MZ.
6c. DISTRITO:
6d. PROV.:
LOTE.:
6e. DPTO.:
7. ALMACEN N°…(En caso de contar con mas de un almacén autorizado)
7a. Calle / Jiron / Avenida:
N°:
7b. URB./AA.HH./PP.JJ.:
MZ.
7c. DISTRITO:
8.
INT.:
7d. PROV.:
LOTE.:
7e. DPTO.:
INFORMACIÓN DEL DIRECTOR TECNICO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
8a. PROFESION: QUÍMICO FARMACÉUTICO
8b. APELLIDOS:
C.Q.F.P. N°:
NOMBRES:
email
DNI:
www.digemid.minsa.gob.pe
TF:
FORMATO A-5 - 1/2
Dirección de Autorizaciones Sanitarias
Equipo de Establecimientos Farmacéuticos
9.
INFORMACIÓN DEL LABORATORIO DE CONTROL DE CALIDAD A IMPLEMENTAR (Según lo consignado en el RUC/SUNAT)
9a. Calle / Jiron / Avenida:
N°:
9b. URB./AA.HH./PP.JJ.:
INT.:
MZ.
9c. DISTRITO:
8d. PROV.:
LOTE.:
8e. DPTO.:
9.1. ACTIVIDADES: ANÁLISIS DE CONTROL DE CALIDAD DE: (Consignar, solo en caso de Funcionamiento)
1. ANÁLISIS QUÍMICOS CONVENCIONALES
2. ANÁLISIS FISICOQUÍMICOS NO INSTRUMENTALES
3. ANÁLISIS INSTRUMENTALES
4. ANÁLISIS MICROBIOLÓGICOS
5. ENSAYOS BIOLÓGICOS
6. ENSAYOS DE ESTABILIDAD
7. OTROS ENSAYOS:
10. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 144 DEL TUPA/MINSA)
1. Solicitud con carácter de Declaración Jurada, según formato.
2. Croquis de distribución interna del laboratorio de control de calidad, en formato
A-3.
3. Tipo de análisis a realizar.
4. Relación de equipos para el control de calidad de los productos a analizar.
5. Pago por derecho de trámite.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE
PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL;
EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE
ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Firma y sello del Director Técnico
Firma del Propietario o Representante Legal
y Sello del Establecimiento Farmacéutico
www.digemid.minsa.gob.pe
FORMATO A-5 - 2/2