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Club Deportivo Weymar Olivares
NO SE
RECIBE
FORMULARIO DE INSCRIPCION N°______
SIN FOTO
FECHA DE INSCRIPCIÓN:
DIA:
MES:
AÑO:
DATOS DEL ALUMNO:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
MUNICIPIO:
DIA:
MES:
AÑO:
PESO:
ESTATURA:
TIPO DE SANGRE:
DEPARTAMENTO:
DOC. IDENTIDAD:
EPS:
INSTITUCIÓN EDUCATIVA DONDE ESTUDIA:
DATOS DE LOS PADRES
NOMBRE DEL PADRE:
CEDULA N°:
CORREO ELECTRONICO:
TEL:
NOMBRE DE LA MADRE:
CEDULA N°:
CORREO ELECTRONICO:
TEL:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
POLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES:
$ 22.000 (OPCIONAL) Marque con una (X) si adquiere la póliza o no.
C.D.W.O no se hace responsable por los gastos y otros derivados por lesiones y/o accidentes que se
presenten en la práctica de este deporte.


SI
NO
Adjuntar Copia del Registro civil o tarjeta de identidad
Certificado médico
Mediante la inscripción, el alumno y su acudiente o representante legal, aceptan los estatutos y
reglamentos de la FIFA, la Confederación Suramericana, la Federación Colombiana de Fútbol, División
Mayor de Fútbol Colombiano (DIMAYOR), División Aficionada de futbol (Difutbol) y de la C.D.W.O.,
entidad a la que pertenece.
FIRMA DE ACEPTADO DEL ACUDIENTE:
CC:
HUELLA
Dirección: Carrera 0 N° 75ª – 17 Casa 3 Barrio Alcalá Real. Tunja - Boyacá
Teléfono: 314 857 18 53 – 314 873 59 99