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DOMINIO IV. ACTIVIDAD/REPOSO
Valoración de Signos Vitales
Martha Ligia Velandia Galvis
2012
Valoración de Signos Vitales
Competencias Interpretativas:
1. Analiza el resultado de los SV R/c la clínica del paciente.
2. Describir los factores que afectan a los SV y la manera exacta de
medirlos.
3. Conocer los valores normales de cada SV.
4. Conocer las variaciones normales que experimentan la T° corporal,
el Pulso, la Respiración, y la Presión Arterial.
5. Mencionar los factores que influyen en la producción y la perdida del
calor corporal.
6. Describir los cuidados de Enfermería adecuados para corregir las
alteraciones de la T° corporal.
7. Citar las propiedades que deben valorarse al tomar el pulso.
8. Describir la mecánica respiratoria y los mecanismos que regulan las
respiraciones.
9. Distinguir la PA S de la PAD.
10. Describir las cinco fases de los ruidos de Korotkoff.
11. Describir los distintos métodos y zonas que se utilizan para medir la
PA.
12. Explicar la manera de determinar el O2 en sangre mediante la
Pulsioximetria.
Competencias Argumentativas:
1. Realiza valoración de enfermería al paciente con alteraciones
cardiovasculares y respiratorias partiendo de los conocimientos previos
en morfo fisiología y patología.
Valoración de Signos Vitales
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA
CARDIOCIRCULATORIO y PULMONAR
Esta constituido por:
1. Corazón.
2. Vasos sanguíneos: Arterias, arteriolas, capilares,
vénulas y venas.
3. Pulmones
Valoración de Signos Vitales
LOS SIGNOS VITALES
Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se
pueden percibir y medir en un organismo vivo, Son
indicadores que reflejan el estado fisiológico de los
órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones), expresan
de manera inmediata los cambios funcionales que
suceden en el organismo, en una forma constante son:
1. Temperatura (Rojo)
2. Respiración (Verde)
3. Pulso (Azul)
4. Presión Arterial (Negro)
5. El dolor
6. Pulsioximetria
Valoración de Signos Vitales
Momentos adecuados para valorar los SIGNOS VITALES
 Al llegar a un centro de asistencia sanitaria para
obtener los datos basales.
 Cuando el paciente sufre cambios en su estado de
salud o presenta ciertos síntomas como dolor
torácico, o sensación de calor o desmayo.
 Antes y después de una intervención quirúrgica o
de un procedimiento invasivo.
 Antes y/o después de administrar un medicamento
capaz de afectar a los aparatos respiratorio o
cardiovascular, por ejemplo, antes de dar un
preparado de digital.
 Antes y después de cualquier intervención del
personal de enfermería que pudiera alterar los SV
(p.ej., cuando un paciente que estaba guardando
reposo en cama va a levantarse y deambular).
Valoración de Signos Vitales
Precauciones para valorar los SIGNOS VITALES
 Procurar que el usuario este en condiciones basales
(reposo y ayunas).
 Tomarlos a las mismas horas.
 Revisar que los equipos que se van a utilizar estén
en buen estado.
Valoración de Signos Vitales
Valoración de Signos Vitales
EL PULSO
http://www.youtube.com/watch?v=T8_tauoB3Ak&feature=related
http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=DsHKwLMTSlI&feature=endscreen
http://www.youtube.com/watch?v=2vGrLEuh43Q&feature=related
Valoración de Signos Vitales: PULSO
• PULSO
 Es una onda sanguínea generada por la contracción del ventrículo izquierdo del
corazón. Esta onda pulsátil corresponde a la expulsión del volumen de eyección y a
la cantidad de sangre que pasa a las arterias en cada contracción ventricular.
 Es el reflejo del latido del corazón en una arteria.
 Con cada contracción ventricular entra en la aorta en promedio 60 a 70 ml de
sangre (Volumen sistólico-VS-).
 Con cada eyección de VS, las paredes de la aorta se distienden, creando una onda
del pulso que se desplaza rápidamente hacia el extremo distal de las arterias.
 Cuando esa onda alcanza una arteria periférica puede notarse palpando
ligeramente la arteria contra el hueso o el musculo que hay debajo de ella a través
de un “salto”.
 Es un indicador a través del cual se valora la función cardiaca.
• EQUIPO
 Reloj con segundero
 Hoja de registro
 Bolígrafo
 Marcador color azul.
Valoración de Signos Vitales: Pulso
VASOS SANGUINEOS:
• Los pulsos arteriales palpables, y
frecuentemente visibles, son el
resultado de la sístole ventricular,
que produce una onda de presión
a través del sistema arterial
(pulso arterial).
• El pulso normal se palpa como
una onda fuerte, suave y mas
rápida en la parte ascendente de
la onda, forma una bóveda y
después tiene un descenso suave,
menos abrupto.
Valoración de Signos Vitales: Pulso
VASOS SANGUINEOS:
•
Los sitios para tomar el pulso son
los correspondientes a las: Arterias
temporales; carótida; Braquial;
radial; Cubital; Femoral; Poplítea;
Tibial posterior y Pedía.
• La fuerza y la Frecuencia del latido
cardiaco están determinadas por
la presencia de iones Ca+ , Na+ y k+
en la sangre.
• En condiciones normales de reposo
el corazón bombea
aproximadamente 4 L de
sangre/min.
• Los factores que modifican el pulso
son: la edad, sexo, ejercicio,
alimentación, postura, aspectos
emocionales, cambios de T°
corporal y algunos padecimientos.
Valoración de Signos Vitales
CARACTERISTICAS DEL PULSO:
Frecuencia. Pulso: los latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar
una arteria. El examinador toma la muñeca del paciente con una de sus manos
colocada en forma de pinza o sea con el pulgar asentado en el dorso de la
muñeca y las yemas de los tres dedo (anular, índice y medio) asentadas sobre
la corredera radial situada entre la apófisis estiloides del radio y el tendón de
los flexores. La frecuencia es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo
(un minuto). En los adulto oscila entre 60 y 90 ppm, en los niños oscila entre 90
y 120 ppm.
• Es el # de pulsaciones percibidas en una unidad de tiempo.
VALORES NORMALES:
VALORES NORMALES
Recien nacido
130 a 140 Pulsaciones por
minuto
Primer año
120 a 130 ppm
Segundo año
100 a 120 ppm
Tercer año
90 a 100 ppm
4 a 8 años
86 a 90 ppm
8 a 15 años
80 a 86 ppm
Adultos
60 a 90 ppm
Promedio: 72 a 80 ppm
Adultos mayores
60 a 70 ppm
Valoración de Signos Vitales
CARACTERISTICAS DEL PULSO:
Ritmo. Normalmente las pulsaciones se suceden
rítmicamente, es decir se hallan separadas por idénticos
intervalos de tiempo. Cuando el paciente pierde su
ritmo se dice que es irregular o arrítmico.
• Es la uniformidad del pulso y abarca la igualdad entre
las ondas, su regularidad y su frecuencia.
Características del pulso:
Amplitud. Es la dilatación percibida en
la arteria al paso de la onda sanguínea.
La amplitud del pulso se describe en
una escala del 0 al 4:
PUNTUACION
RTA
4+
Con saltos.
3+
Pleno, aumentado.
2+
Esperado o Normal.
1+
Disminuido, apenas palpable.
0(-)
Ausente, no palpable.
Características del pulso:
Volumen: Esta determinado por la
amplitud de la onda del pulso que se
percibe con los dedos al tomarlo; también
depende de la fuerza del latido y el estado
de las paredes arteriales:
Volumen
RTA
Normal
Lleno o amplio Con saltos.
Disminuye
Débil, filiforme y vacilante.
VASOS SANGUINEOS:
Carotideo: En el cuello,
inmediatamente medial y
por debajo del Angulo de
la mandíbula (NO palpar
ambos lados
simultáneamente).
VASOS SANGUINEOS:
Braquial o Humeral:
Inmediatamente medial al
tendón del bíceps.
Situando los dedos índice
y medio en el punto medio
de la cara interna del
brazo.
VASOS SANGUINEOS:
Femoral: En decúbito dorsal
se palpa ligeramente por
debajo de la arcada inguinal a
mitad de camino entre el
tubérculo púbico y la espina
iliaca anterosuperior. Situado
en la zona de la ingle, nos
indica que el corazón esta
irrigando de sangre oxigenada
la zona del cerebro, tórax y
abdomen.
VASOS SANGUINEOS:
Poplíteo: En decúbito dorsal y
con la rodilla del lado que se
va a examinar ligeramente
flexionada, se coloca los
pulgares sobre la rotula y con
los restantes dedos de ambas
manos busca el pulso
presionando sobre la fosa.
 Fosa poplítea el paciente en
prono con la rodilla flexionada.
VASOS SANGUINEOS:
Dorsal del pie o Pulso
pedio: Punto medio entre
ambos maléolos a nivel
del segundo metatarsiano,
por fuera del tendón del
musculo extensor largo del
grueso artejo.
 Lado medial del dorso del
pie en ligera dorsiflexión.
VASOS SANGUINEOS:
Tibial posterior:
Inmediatamente detrás del
maléolo interno entre el
tendón del tibial posterior y
el del flexor largo de los
dedos.
Valoración de Signos Vitales: PULSO
TECNICA para valorar PULSO
 Lavado de manos.
 Explicar al paciente el procedimiento.
 Cerciorarse de que el brazo del paciente descanse en
una posición cómoda.
 El pulso puede palparse en diferentes zonas del
organismo, aunque el pulso radial es el mas empleado
como medida selectiva para indicar la FC, es decir, el
# de ciclos cardiacos por minuto.
 El pulso radial se palpa con los pulpejos de los dedos
índice, medio y anular en la porción lateral de la cara
flexora de la muñeca (contra el hueso radio) o sobre
la arteria elegida, tomando frecuencia, ritmo,
amplitud de la onda pulsátil.
 Oprimir los dedos con ligera presión para percibir
fácilmente el pulso.
 Percibir los latidos del pulso y contarlos durante 1
minuto.
 Acomodar al paciente.
 Recoger el material utilizado.
 Registrar el pulso en la hoja y sobre todo registrar las
características encontradas.
Alteraciones del pulso:
PULSO
DESCRIPCION
Alteraciones Asociadas
BIGEMINO
Bradicardia
Dos saltos en sucesión rápida seguidos
de un intervalo largo
Frecuencia < 60
Latidos ventriculares prematuros o alteraciones
del ritmo.
Hipotermia; Hipotiroidismo; Intoxicación por
drogas; alteraciones de la conducción cardiaca.
Taquicardia
Frecuencia >100
Fiebre; Hipertiroidismo; Anemia; Shock;
Cardiopatía; Ansiedad; Ejercicio.
Trigémino
Tres latidos seguidos por una pausa.
Miocardiopatia; Hipertrofia ventricular grave;
Estenosis aortica grave; Disfunción del VD.
Paradójico
La amplitud disminuye en la inspiración
EPOC; Pericarditis constructiva; Derrame
pericardico.
Lábil
Normal con el paciente en decúbito pero
puede aumentar cuando esta en bipedestación
o fowler.
Aumento de la presión del pulso, es un pulso
grande, es fácil de palpar y difícil que los
dedos del examinador lo obliteren. 3+
Pulso intenso; con expansión completa
seguida de un colapso súbito.
No se asocia necesariamente con enfermedad;
no indica ningún problema especifico.
Saltón o
Hipercinético o
Fuerte.
Corrigan o en
martillo de
agua
Ejercicio; Ansiedad; Fiebre; Hipertiroidismo;
Rigidez aortica o aterosclerosis.
Regurgitación aortica.
Valoración de Signos Vitales
PRESION
ARTERIAL
http://www.youtube.com/watch?v=0NCHoUpgt8c&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=HmsnzmdLIwM&feature=related
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 4. Respuestas Cardiovasculares
Examen Físico: PRESION ARTERIAL

La PA es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una
arteria mientras los ventrículos cardiacos se contraen y
relajan.

Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen
dos tipos de medidas de presión: la presión sistólica, que es la
presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos
(presión máxima) y la presión diastólica, que es la presión
que queda cuando los ventrículos se relajan; esta es la
(presión Mínima).
PAM = PAD + (PAS – PAD) / 3
V/N: 70-100 mm/Hg.

La Presión Arterial Media (PAM) se calcula así:

La PAM Es la presión promedio medida sobre un ciclo
cardiaco completo. Esta determinada por el GC y la RVP; por
ello la PA refleja tanto el volumen de eyección de la sangre
como la elasticidad de las paredes arteriales.

Tomar la P.A. en ambos brazos, primero en posición supina y
después en bipedestación.
Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL
SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL
Depende de la fuerza de la actividad cardiaca, elasticidad de las
paredes arteriales, resistencia capilar, tensión venosa de retorno y del
volumen y viscosidad sanguínea.
 La presión arterial es afectada por emociones, ejercicio, dolor y
posición.
 Un brazalete muy ajustado produce zonas de isquemia.
 Si esta flojo el brazalete, los sonidos no se escuchan porque la cámara
de aire no comprime lo suficiente la arteria.
 El estetoscopio y esfigmomanómetro limpio previene infecciones
cruzadas.
 El endurecimiento de las arterias aumenta la PA.
 Al disminuir el volumen circulante disminuye la PA.
 El cierre perfecto de la válvula de la perilla permite una insuflación
correcta.
 El escape de aire demasiado rápido no permite escuchar los sonidos.
 En la PA influyen la fuerza con que se contrae el VI, el volumen de
sangre impulsado por la Aorta y la resistencia ofrecida por los vasos
mas pequeños.
 El valor de la PA en el torrente circulatorio, es variable en las
diferentes etapas de la contracción cardiaca: Durante la SISTOLE es
mayor y corresponde a la fuerza procedente del miocardio ventricular,
refleja la integridad del corazón, arterias y arteriolas.
 En la DIASTOLE es menor representa la fuerza elástica de las arterias y
equivale a la mínima.

Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL
SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL
 La resistencia es la dificultad para el paso de la sangre en
un vaso.
 El volumen de sangre existente en un adulto en reposo es
de 4 a 6 L/min.
 El GC es la resultante del volumen expulsado en cada
sístole y la frecuencia de estos.
 La presión arterial SISTOLICA presión máxima ejercida
por la sangre contra las paredes arteriales a medida que
se contrae el VI e impulsa la sangre hacia la AORTA.
 La presión arterial DIASTOLICA cuando el corazón se
encuentra en fase de reposos, inmediatamente antes de
la contracción del VI.
 Al disminuir la PA se reduce el flujo sanguíneo renal y la
filtración glomerular.
 El retorno venoso depende en parte de la FC.
 Son errores: posición inapropiada del brazo, colocación
incorrecta del brazalete, desinsuflar inadecuadamente el
brazalete de compresión y aparatos defectuosos.
 Existe una diferencia de 5 a 10 mm/Hg entre los brazos.
 Las diferencias superiores a 10 mm/Hg indican problemas
vasculares en el brazo con la presión inferior.
FASES DE KOROTKOFF: El ritmo cardiaco es el periodo armónico de
latidos cardiacos formados por los sonidos de Korotkoff.
El Dr. Nikolai Korotkoff. Medico ruso Los describió en 1905
FASES DE KOROTKOFF:
RUIDOS DE
KOROTKOFF
DESCRIPCIÓN
FASE 1
Los 2 primeros ruidos audibles que se
escuchan al soltar la válvula de la pera
de insuflación, desde el nivel de
insuflación máxima.
FASE 2
Se escucha un ruido tipo murmullo
durante la compresión del mango.
FASE 3
Los ruidos se hacen mas nítidos y
aumentan su intensidad.
PRESION SISTOLICA
(En adultos y niños)
FASE 4
Un claro ensordecimiento del ruido
PRESION DIASTOLICA
(En niños y en algunas
embarazadas )
FASE 5
El ultimo escuchado, después del cual
todo ruido desaparece.
PRESION DIASTOLICA
(Por la cesación de
ruidos en adultos)
Clasificación Hipertensión Arterial Según la Sociedad Europea de Hipertensión (SEH),
la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y las guías latinoamericanas de HTA:
Clasificación
Presión arterial
sistólica (mmHg)
Presión arterial
diastólica (mmHg)
Óptima
Menos de 120
Menos de 80
Normal
120-129
70-80
Pre hipertensión
120-139
80-89
Hipertensión grado 1
140-159
90-99
Hipertensión grado 2
160-179
100-110
Hipertensión grado 3
Más de 180
Más de 110
Hipertensión sistólica
aislada
Más de 140
Menos de 90
Clasificación Hipertensión Arterial Según el “Séptimo informe del Joint Nacional
Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA”.
Clasificación
Presión arterial
sistólica (mmHg)
Presión arterial
diastólica (mmHg)
Normal
Menos de 120
Menos de 80
Pre Hipertenso
120-139
80-89
Hipertensión estadio 1
140-159
90-99
Hipertensión estadio 2
Más de 160
Más de 100
Valoración de Signos Vitales: Presión arterial
• PRESION ARTERIAL
 La PA es el procedimiento para valorar la fuerza que ejerce la sangre
bombeada a presión desde el corazón sobre las paredes de una arteria.
 Métodos para tomar la PA:
 Palpatorio (se obtiene la medición de la PAS);
 Auscultatorio: Las PAS y PAD debido a la interposición de un estetoscopio
 Objetivos: Ayudar a establecer un diagnostico de salud y Valorar el estado de
salud o enfermedad.
• EQUIPO
 Esfigmomanómetro (Baumanometro): De mercurio o aneroide: Consta de:
 Un manómetro de presión,
 Un brazalete de compresión consistente en una bolsa de caucho insuflable
protegida con cubierta no elástica,
 Una perilla de presión fabricada de goma o caucho y con una válvula de tornillo
para controlar la presión del aire insuflado.
 Estetoscopio o fonendoscopio.
 Hoja de registro
 Bolígrafo
Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL
TECNICA PARA LA TOMA DE : PRESION ARTERIAL
PRESION SISTOLICA PALPATORIA:
 Lavado de manos.
 Alistar el equipo necesario.
 Explicarle el procedimiento al paciente.
 Indique al paciente que descanse en decúbito o fowler. Ayudarle a
colocar el brazo apoyado en la cama o mesa en posición supina.
 Colocar el esfigmomanómetro en un sitio cercano. De manera que
la escala sea visible.
 Colocar el brazalete alrededor del brazo, con el borde inferior 2,5
cm por encima de la articulación del brazo a una altura que
corresponde a la del corazón, evitando presión del brazo.
 Ubique la arteria radial por palpación.
 Determine el nivel máximo de insuflación.
 Constate el nivel de presión en que deja de palparse el pulso
radial y súmele 30 mm/Hg.
 Espere 30 segundos antes de reinflar.
MEDICIÓN CON FONENDOSCOPIO
 Colocar el estetoscopio en los conductos auditivos externos con
las olivas hacia adelante.
 Con las puntas de los dedos medio e índice localizar la pulsación
mas fuerte colocando el estetoscopio en este lugar, procurando
que este no quede por debajo del brazalete, pero si que toque la
piel sin presionar. (Pulso braquial)
 Sostener la perilla con la mano contraria y cerrar la válvula del
tornillo.
Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL
TECNICA PARA LA TOMA DE : PRESION ARTERIAL
 Mantener el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la
acción de bombeo con la perilla e insuflar
rápidamente el brazalete, hasta que el mercurio o
aguja del manómetro se eleve 20 o 30 mm/Hg por
arriba del nivel en que la pulsación de la arteria ya no
se escuche.
 Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar
que el aire escape lentamente. A una velocidad
aproximada de 2 a 4 mm/Hg por segundo.
 Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico.
Observar el nivel de la escala de Mercurio y hacer la
lectura. Esta cifra es la PAS. El nivel de PA se
determina a través de los ruidos que se producen
cuando la sangre comienza a fluir por la arteria
braquial, al soltar la válvula de la pera de insuflación.
 Continuar aflojando el tornillo de la perilla para que
el aire siga escapando lentamente y mantener la vista
fija en la columna de mercurio.
 Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe
fuerte y amortiguado.
 Este ultimo sonido claro es la PAD.
Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL
TECNICA PARA LA TOMA DE : PRESION ARTERIAL
 A medida que la presión del manguito va
disminuyendo las características del ruido van
cambiando.
 Los ruidos desaparecen cuando la presión
ejercida por el mango es < a la presión dentro
de la arteria.
 Abrir completamente la válvula dejando escapar
todo el aire del brazalete y retirarlo.
 Repetir el procedimiento para confirmar los
valores obtenidos o para aclarar dudas, después
de 5 minutos.
 Valorar resultados obtenidos.
 Hacer las anotaciones correspondientes en la
hoja de registro.
 Espere de 1 a 2 minutos antes de una nueva
medición en el mismo brazo, para permitir la
salida de la sangre atrapada en las venas.
Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL
TECNICA PARA LA TOMA DE : PRESION ARTERIAL
Ausencia de la fase 5
 En algunos los ruidos de Korotkoff son
audibles hasta que la presión del manguito
cae a 0 (niños, Insuficiencia aortica,
acentuada vasodilatación).
 En estos casos, utilice la FASE 4 como
indicador de la PAD y registre: Fases 4 y 5 de
la siguiente manera: 148/72/0 mm/Hg BI.
 http://www.ugr.es/~jhuertas/EvaluacionFisiol
ogica/Presion%20Arterial/auscult.htm
Valoración de Signos Vitales
TEMPERATURA
Valoración de Signos Vitales: TEMPERATURA
• TEMPERATURA
 La temperatura corporal en estado normal permanece constante por acción del
equilibrio entre el calor producido o termogénesis y el calor perdido o termólisis.
 Es el grado de calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre termogénesis y
termólisis.
 En el hombre se mantiene constante por la capacidad que tiene para regular
independientemente de las variaciones climatológicas o estacionales.
 Su centro termorregulador se encuentra en el hipotálamo.
 La valoración de la T° corporal es el procedimiento que se realiza para medir el
grado de calor del organismo humano en las cavidades oral o rectal, en región axilar
o inguinal y membrana del tímpano.
•








EQUIPO
Bandeja con:
Termómetro (mercurio, digital, electrónico, timpánico [infrarrojo] y químico.
Recipiente con torundas secas.
Recipiente con alcohol
Bolsa de papel
Reloj con segundero
Hoja de registro
Bolígrafo
Valoración de Signos Vitales: T°
TEMPERATURA:
•
El mercurio se dilata con las variaciones de la
T° y la escala graduada de 34 a 41° C.
• La forma alargada del bulbo del termómetro
determina su uso.
• La perdida de calor o termólisis se regula
físicamente mediante la conducción,
radiación, convección y evaporación de agua.
• La eliminación del calor diaria se lleva a cabo
en 68% por radiación, convección y
conducción; 26% por evaporación de agua
por la piel y pulmones; 19% por
calentamiento del aire inspirado; 3,2% por
eliminación de CO2 a través de pulmones y
0,9% por orina y heces.
• Los °C contienen subdivisiones de 2 decimas
grado.
• Una cara blanca y plana en la parte posterior del
termómetro facilita la lectura de la T°.
Valoración de Signos Vitales: T°
TEMPERATURA:
•
La edad, medio ambiente , actividad
muscular, metabolismo, ciclo menstrual, y
condiciones patológicas son factores que
influyen en las variaciones de la T°.
• El punto de la escala termométrica que
coincide con el mercurio dilatado
determina el grado en T° corporal del
paciente.
• Las variaciones hipertérmicas cuyo
ascenso es > a 37,5°C o hipotérmicas
cuyo descenso es por debajo de 35°C son
patológicas.
• Los trastornos del mecanismo regulador
de calor (termorreceptores, nervios
periféricos, medula, haces
espinotalamicas laterales, bulbo
raquídeo y tálamo) son causa de fiebre
o pirexia.
• La fiebre es síndrome invariable en la >
parte de enfermedades infecciosas y
procesos inflamatorios. Es un mecanismo
de defensa.
Valoración de Signos Vitales: T°
TEMPERATURA:
• En síndrome febril se manifiestan
por: enrojecimiento de
conjuntivas y piel de la cara,
mucosas deshidratadas,
taquicardia, taquipnea, escalofrió,
estado saburral de la lengua,
polidipsia, perdida del apetito y
cefalea.
• Los termorreceptores se
encuentran por debajo de la
superficie cutánea.
• La perdida de calor ocurre
principalmente por piel y
pulmones.
• Contraindicado en destrucción
cutánea, desnutrición.
Valoración de Signos Vitales: T°
CLASIFICACIÓN DE LA TEMPERATURA:
Según la evolución:
 CONTINUA
 INTERMITENTE
 REMITENTE
 REINCIDENTE, RECURRENTE,
 PERIODICA U ONDULANTE
• Según la intensidad:
o Subfebril o febrícula: <37,5°C
o Fiebre ligera: <38°C
o Fiebre moderada: 38-39°C
o Fiebre alta:40°C
o Hiperpirexia: 41°C
• Según la duración:
 Corta duración: Horas o pocos días
 Persistente: semanas o meses.
•
Valoración de Signos Vitales: T°
TEMPERATURA:
• CLINICA DE LA FIEBRE:
 PRODROMICA O DE PREPARACIÓN
 ESTACIONARIA O DE ESTADO
 DEFERVESCENCIA O DECLINACIÓN
Valoración de Signos Vitales: TEMPERATURA
TECNICA PARA LA TOMA DE :TEMPERATURA
 Lavarse las manos.
 Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad
del paciente.
 Confirmar que el paciente no haya ingerido
alimentos o practicado algún ejercicio en los
últimos 30 minutos.
 Explicar al paciente el procedimiento y
colocarle en decúbito dorsal o fowler.
 Extraer el termómetro de la solución
antiséptica e introducirlo en el recipiente de
agua. Secarlo con torunda mediante
movimientos rotatorios.
 Verificar que el mercurio se encuentre por
debajo de 35°C de la escala termométrica: en
caso contrario hacer descender la columna de
Hg mediante un ligero sacudimiento.
Valoración de Signos Vitales: TEMPERATURA
TECNICA PARA LA TOMA DE :TEMPERATURA
 Colocar el bulbo del termómetro debajo de la
lengua del paciente y orientarle para que
mantenga cerrados los labios durante 3 a 5
minutos.
 Secar axila o ingle con torunda y colocar el
bulbo del termómetro en el centro axilar o la
ingle. Colocar el brazo y antebrazo del paciente
sobre el tórax. Método rectal: indicar al
paciente que se coloque en posición de Sims
lateral izquierdo.
 Retirar el termómetro de la cavidad bucal, axila
o ingle.
 Limpiar el termómetro con torunda seca del
cuerpo al bulbo con movimientos rotatorios.
 Hacer la lectura del termómetro y registrarla.
 Sacudir el termómetro para bajar la escala de
Hg e introducirlo en solución jabonosa.
 Dejar cómodo al paciente y arreglar el equipo
para nuevo uso.
Valoración de Signos Vitales: TEMPERATURA
TECNICA PARA LA TOMA DE :TEMPERATURA
 Método rectal: indicar al paciente que se
coloque en posición de Sims lateral izquierdo.
 Lubricar el bulbo del termómetro en una
superficie de 3 cm.
 Separar los glúteos de tal forma que permita
visualizar el esfínter anal para introducir el
termómetro de 2 a 3 cm aproximadamente.
 Sostener el termómetro en el recto durante 2
a 3 minutos y retirarlo de la cavidad rectal.
VALORES NORMALES T°:
VALORES NORMALES
Recien nacido
37,6 a 37,8°C
Primer año
37 a 37,5°C
Segundo año
36,8 a 37,2°C
Tercer año
36,8 a 37,2°C
4 a 8 años
36,5 a 37°C
8 a 15 años
36,5 a 37°C
Adultos
Adultos mayores
36,5°C
36°C
Valoración de Signos Vitales
RESPIRACIÓN
Valoración de Signos Vitales: RESPIRACIÓN
TECNICA PARA LA TOMA DE :RESPIRACIÓN
 Cada célula del organismo necesita oxigeno y
nutrientes para mantener la vida y su función
normal.
 Los fenómenos químicos del metabolismo se
efectúan dentro de las células por tanto tienen
un aporte de O2 y alimentos suficiente.
 Por ello se dice que la respiración es una
función metabólica de los organismos en
condiciones de aerobiosis.
 La respiración implica tres procesos:
ventilación, difusión y perfusión.
 La respiración es un proceso mediante el cual se
inspira y espira aire de los pulmones para
introducir oxigeno y eliminar bióxido de
carbono, agua y otros productos de oxidación, a
través de los mismos.
Valoración de Signos Vitales: RESPIRACIÓN
TECNICA PARA LA TOMA DE :RESPIRACIÓN
 La valoración de la respiración es el
procedimiento que se realiza para conocer el
estado respiratorio del organismo.
 Objetivos: Valorar el estado de salud o
enfermedad. Y ayudar a establecer un
diagnostico de salud.
EQUIPO:
 Reloj con segundero
 Hoja de registro
 Bolígrafo
 Marcador de color azul.
Valoración de Signos Vitales: RESPIRACIÓN
TECNICA PARA LA TOMA DE :RESPIRACIÓN
 Colocar al paciente en posición fowler o
decúbito dorsal.
 Debe valorarse sin que el paciente se de
cuenta.
 Tomar un brazo del paciente y colocarlo sobre
el tórax poner un dedo en la muñeca de su
mano como si se estuviera tomando el pulso.
 Observar los movimientos respiratorios y
examinar el tórax o el abdomen cuando se
eleva y se deprime.
 Contar las respiraciones durante 1 minuto y
hacer la anotación en la hoja de registro.
 Valorar alteraciones y tipos característicos de
respiración.
VALORES NORMALES:
VALORES NORMALES
Recien nacido
30 a 60 Respiraciones por
minuto
Primer año
30 a 40 rpm
Segundo año
25 a 32 rpm
Tercer año
25 rpm
4 a 8 años
20 a 25 rpm
8 a 15 años
18 a 20 rpm
Adultos
12 a 20 rpm
Promedio: 16 rpm
Adultos mayores
14 a 16 rpm
Alteraciones de la RESPIRACIÓN:
Respiración
DESCRIPCION
Alteraciones Asociadas
DISNEA
Respiración trabajosa y difícil, con falta de aliento.
Compromisos cardiacos.
Ortopnea
Falta de aliento inicia o aumenta cuando el
paciente esta en posición decúbito dorsal o
supino. Preguntar al paciente si requiere mas de
una almohada y si eso lo ayuda.
Falta de aire de comienzo súbito tras un periodo
de sueño.
Disnea
Paroxística
Nocturna
Platipnea
La disnea aumenta al incorporarse.
Taquipnea
Frecuencia respiratoria persistentemente por encima de
20 rpm.
Bradipnea
Frecuencia < 12 respiraciones por minuto.
Biot
Es una serie de respiraciones irregulares en
profundidad, interrumpidas por intervalos de apnea,
perdiendo el patron repetitivo de la respiración
periodica.
Profunda y casi siempre rápida.
Aumento grave y persistente de la presión intracraneal;
Compromiso respiratorio por intoxicación de farmacos;
Lesión cerebral en la medula
Patrón regular periódico de respiración, con
intervalos de apnea y seguido de una
FR”crescendo/decrescendo”
Pacientes con lesion cerebral o compromisos
respiratorios provocados por farmacos.
Kussmaul
Periódica de
Cheyne Stokes
Fx de costilla; Pleuresía; Hepatomegalia; Ascitis
abdominal masiva; impiden un completo descenso del
diafragma y producirlo un patrón respiratorio similar.
Alteraciones neurologías, electrolíticas; infecciones o una
RTA de defensa ante el dolor por pleuresía o cualquier
otro fenómeno irritativo.
Asociado con acidosis metabólica
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: El profesional de enfermería
identifica los hallazgos valorados y reúne las características
definitorias para formar un Dx de Enfermería en la Valoración de
los S.V.
Signos
Vitales
DESCRIPCION
Alteraciones Asociadas
Temperatura
Corporal
Aumento: Piel enrojecida y caliente al tacto;
Taquicardia
HIPERTERMIA
PULSO
Utiliza los datos de valoración como característica
definitoria: Ritmo cardiaco anómalo; Disnea por
ejercicio y la queja de fatiga:
Características definitorias de: Taquipnea; Cambio
en la profundidad de las respiraciones; Cianosis y
Descenso de la SaO2 conducen a un diagnostico
de:
Las características definitorias de : Hipotensión;
Mareo; Déficit de pulso; Arritmia, conducen a un
Diagnostico de:
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.
RESPIRACIÓN
PRESION
ARTERIAL
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
PERFUSIÓN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ
RIESGO DE SHOCK
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
APLICACIÓN DEL FORMATO DE VALORACIÓN POR
DOMINIOS DE SALUD
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
FORMATO PARA VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE
SALUD
INFORMACIÓN BASICA
Fecha de valoración: _________Nombre:__________________
Sexo: M: __ F: ___ Historia Clínica: ____Edad:___ E. Civil: _____
Nivel Educativo:
Primaria:_____Secundaria: ___Universitario: ___ Técnico: ___
Años Cursados: ____________________Otro:______________
Dirección:_________Teléfono:_______Ocupación actual: _____
Día de Ingreso ______Procedencia de Ingreso ______________
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
SIGNOS VITALES:
Tº: ______ ºC
Pulso: ______/min
F.R: _______/min
P.A: _______mm.Hg
PAM: ______mmHg
SaO2: ______mmHg
MOTIVO DE CONSULTA:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PROBLEMA ACTUAL:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL:
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Saludo de Despedida
MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS
[email protected]
SEPTIEMBRE DE 2012
CUCUTA