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CONCURSO DE SELECCIÓN DE LA CANDIDATA DEL CD MENSAJERO
REINA DE LAS FIESTAS LUSTRALES
DE LA BAJADA DE LA VIRGEN 2015
D./Dª. ______________________________________________________________________
de ______ años, vecino/a de __________________________________________, con
domicilio en _______________________________________, n. _____, piso _____, teléfono
_________________,
móvil
_________________,
correo
electrónico
_____________________________________, provisto/a del Documento Nacional de
Identidad número ________________________, en calidad de [madre/padre, tutor/
tutora] de ____________________________________________________________________
hace la siguiente
DECLARACIÓN RESPONSABLE
Que asume bajo su propia responsabilidad cualquier acto o perjuicio personal que
pudiera derivarse en la persona de su [hijo/hija, tutelado/tutelada] con motivo de la
prueba selectiva, ensayos y actos de celebración de la Elección de la Candidata del CD
Mensajero a Reina en la Bajada de la Virgen de las Nieves 2015.
Y autoriza al CD Mensajero a fotografiar y exhibir su imagen con fines divulgativos
en la página web del organismo y en las notas de prensa remitidas los medios de
comunicación.
Y para que conste y surta los efectos oportunos, firma la presente, en Santa Cruz de
La Palma, a _____ de ____________________ de 2014.
Fdo.: EL/LA DECLARANTE
_____________________________________________________________________________
A/A. PRESIDENTE DEL CLUB DEPORTIVO MENSAJERO
CLUB DEPORTIVO MENSAJERO
Estadio Silvestre Carrillo, Av El Puente s/n — 38700 Santa Cruz de La Palma
922414038-649847085
www.cdmensajerolapalma.com