777 Central Avenue • Highland Park, Illinois 60035 847.432.3240 [email protected] www.morainetownship.org SENIOR SURVEY Please help us better serve Moraine Township Seniors by completing this short survey 1. Do you still drive? Y _____ N_____ If not, how do you get to: medical appointments? _________________________ grocery shopping? _________________________ Other? _________________________ Are there locations that you would like to have transportation to? Within the Township_____________ Outside of the Township _________ Weekdays______________________ Weekends_____________________ Days__________________________ Evenings______________________ Daily ______ Weekly _______ Monthly _______ Occasionally _________ Please name locations: _________________________________________________________________________________ 2. Did you know that Moraine Township offers the following help to income-qualified seniors? Y___ N___ LIHEAP-utility assistance for income-qualified residents Y___ N___ Township Food Pantry: produce/eggs/dairy/meat/shelf-stable food Y___ N___ Medical Alert for seniors living alone Y___ N___ Safe Link – phone service for income-qualified residents 3. Did you know that Moraine Township offers the following services to all Township seniors: Y___ N___ Door-to-Door Van transportation Y___ N___ Taxi discount coupons Y___ N___ Assistance filling out or responding to government forms or correspondence Y___ N___ Applying for state and federal benefits Y___ N___ Applying for the Benefit Access Program: RTA and state license discount Y___ N___ Assistance at the Assessor’s office applying for the senior exemption, the senior freeze, and completing forms necessary to file an assessment appeal Optional: if you have questions about services and would like to be contacted, please provide your name and contact info: _________________________________________________________________________________ SURVEY RETURN OPTIONS: Deliver or mail to 777 Central Ave., Highland Park, IL 60035; fax to 847-432-2178; email [email protected] 777 Central Avenue • Highland Park, Illinois 60035 847.432.3240 [email protected] www.morainetownship.org Ayúdenos a server mejor a la tercera edad del municipio de Moraine Por favor, complete esta breve encuesta 1. ¿Todavía maneja usted? S____ N____ ¿Cómo llega a: • citas médicas?_______________________________________ • hacer la compra?_____________________________________ • otros lugares?________________________________________ ¿Hay lugares a que no puede llegar por faita de transporte? • Dentro del municipio de Moraine?_____________fuera del municipio?_________ • Entre semana_____________ *fines de semana____________ • Días___________ *noches________________ • Diario__________ *seminal____________ • Mensual___________ *de vez en cuando___________ Favor de notar los lugares específicos_________________________________________ 2. Sabía que el municipio de Moraine ayudará a personas de la tercera edad, si tienen ingresos calificados, a solicitar los siguientes programas? • S____N____ LIHEAP – solicitar ayuda con los gastos para servicios públicos para los que califiquen según sus ingresos • S____N____Despensa del Moraine Township: verduras/frutas/huevos/productos lecheros/ carnes/alimentos no perecederos • S____N____Alerta médica para gente mayor que vive sola • S____N____Safe Link – servicio telefónico para personas de bajos ingresos 3. ¿Sabía que el Municipio de Moraine ofrece los siguientes servicios a todas las personas de la tercera edad: • S____N____Transporte en “van” puerta a puerta? • S____N____Cupones de descuento para taxis? • S____N____Ayuda con llenar o responder a formularios o correspondencia del gobierno? • S____N____Solicitar beneficios del estado de Illinois o el gobierno federal? • S____N____Solicitar el Benefit Access Program: RTA (transporte regional) y descuento de licencias estatales? • S____N____Ayuda en la oficina del Tasador para solicitar la exención o congelación para personas mayores de edad, y para llenar los formularios necesarios para presenter una apelación en contra de su valoración. • Opcional: Si tiene preguntas sobre nuestros servicios y desea que nos pongamos en contacto con usted, favor de escribir su nombre e información de contacto: OPCIONES DE ENTREGA DE LA ENCUESTA:entregar o enviar por correo a: 777 Central Ave., Highland Park IL 60035; fax a: 847-432-2178; email: [email protected]