SOLICITUD DE DOMICILIACION DE PAGOS EN TARJETA DE CREDITO La Solicitud de Domiciliación de pagos en Tarjeta de Crédito debe contemplar: Yo, _________________________ titular de la Cédula de Identidad Nro _____________, por medio de la presente solicito al BANCO ______________________________________ la afiliación al SERVICIO DEL CARGO EN TARJETA, en virtud del cual autorizo a dicho instituto bancario para que solicite efectuar al BANCO _________________ en lo sucesivo denominado el Banco Emisor, el (los) cargo(s) por concepto de pago del servicio prestado a mi persona por la empresa Multinacional de Seguros C.A., quien a su vez suscribió con el BANCO __________________________ ___ un contrato de servicio de DOMICILIACION DE PAGOS a mi Tarjeta de Credito _____ Numero: __________________con fecha de vencimiento______ Los cargos seran efectuados en las condiciones y fechas convenidas previamente entre LA EMPRESA y el CLIENTE SUSCRIPTOR tal como se detalla a continuacion: Fraccion ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Fecha de los Cargos Monto en Bs. __________ __________ __________ __________ __________ __________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ CON LA SUSCRIPCION DE ESTE DOCUMENTO, CONVENGO EXPRESAMENTE EN QUE: 1° Esta autorización exonera al BANCO EMISOR y al BANCO ________________________________________ de toda responsabilidad por las condiciones pactadas en el contrato entre el CLIENTE SUSCRIPTOR y LA EMPRESA, asi como por atraso en el pago de las cuotas por falta de fondos y/o por causa inherentes del cliente suscriptor con la TARJETA DE CREDITO antes indicada. 2° Todo cambio en el número de la TARJETA DE CREDITO deberá informarse inmediatamente a LA EMPRESA y al BANCO BANCO DE VENEZUELA S.A.C.A. BANCO UNIVERSAL. 3° El BANCO EMISOR y BANCO DE VENEZUELA S.A.C.A. BANCO UNIVERSAL estan exentos de responsabilidad ante EL CLIENTE por errores u omisiones cometidas por LA EMPRESA. 4° La disolución del contrato con LA EMPRESA deberá ser informado inmediatamente al BANCO EMISOR y al BANCO DE VENEZUELA S.A.C.A. BANCO UNIVERSAL. Lugar y Fecha, ________________________ Firma Cedula: Correo Electronico: Original del BANCO DE VENEZUELA S.A.C.A. BANCO UNIVERSAL en custodia por LA EMPRESA. FRACPR0022