Ciudad _________________________, _____________ de 2014 Señores UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Ciudad De c on fo r m i d ad c on e l ar tí c u l o 2 9 d e l Dec re to 83 6 d e m ar z o 2 6 d e 1 99 1 , q ue reg u l a l o c or r es p o n d ie nt e a l c er t if ic ad o d e i ngr es os p ar a p ers o n as i nd e pe n di e nt es n o o b l i ga d os a d ec l ar ar y q ue no re q u ier e n pr es e nt ac ió n a nt e l a a d m in is tr ac i ó n d e i mp u es t os , m a n if i es t o qu e n o es t oy o b l i g a do a pres e nt ar dec l ar ac ió n d e i mp u es to s obr e l a re nt a y c o mp l e me n tar i os p or e l añ o grav a b le 20 1 3, d e ac uer d o a l o pr ev is to e n e l De c ret o 2 97 2 d e 20 1 3, ar tíc u lo 7 , nu m er al C, e n a t enc i ó n a q u e n o s oy r es p o ns a b l e d el i mp u es t o a las v en tas (IV A ) y N O o b tuv e i ngr es os s up er i ores a TR EI NT A Y S I ET E MI L LO N E S Q UI NI E NTO S S ET EN TA Y S IE T E MI L P E S O S M /C T E ($3 7 .5 7 7. 0 00) y e n m i c on d ic ió n d e c o n tr ib u y en t e d e m en or es in g res os , m an i fi es to q ue NO pos eí a un p atr i m on i o b r u t o e n e l ú lt i m o d í a d e l añ o 2 0 13 s u p er ior a CI E NTO V EI NT E MI L LO N E S S ET E CI E NTO S O CH EN T A Y CI NCO MI L P E S O S M/ CT E ($1 2 0. 7 85 . 00 0) . Nombre: ______________________________________________________________ C.C. o NIT: ______________________________ Expedida en: ____________________ Dirección: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________ Actividad económica: ____________________________________________________ Valor ingresos totales recibidos (año 2013):___________________________________ Valor patrimonio bruto (año 2013):__________________________________________ Valor retención en la fuente (año 2013):______________________________________ RELACIÓN PERSONAS A MI CARGO Nombre Identificación Parentesco La información aquí reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera prestada con la firma del presente escrito. ____________________________ Firma C.C. Nº