FORMULARIO DE QUEJAS Y RECLAMACIONES Personas físicas Nombre y apellidos: Domicilio (dirección completa, CP, Población y Provincia): Teléfono y correo electrónico de contacto: Persona representada (si aplica) y relación: Personas jurídicas Razón social y CIF: Domicilio (dirección completa, CP, Población y Provincia): Persona de contacto, Teléfono y correo electrónico: Identificación del área, proveedor o servicio al que se refiere la queja o reclamación Motivo de la queja o reclamación (describa los hechos o motivos) RQ-01-2014 Petición que realiza en relación con su queja o reclamación Protección de datos personales Acepto expresamente la inclusión de los datos proporcionados en este formulario, así como los derivados de la propia tramitación de mi expediente, en el fichero automatizado de datos de carácter personal cuyo titular es la Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Médico, Mutua de Seguros a Prima Fija, situada en la C/ Villanueva 14, 4ª planta, 28001 Madrid. La inclusión de mis datos en dicho fichero tendrá como única finalidad tramitar mi queja o reclamación ante el SAC y/o defensor del cliente, y en todo momento podré ejercer mi derecho de acceso, rectificación o cancelación de datos y oposición, siempre que resultase pertinente, así como de revocación del consentimiento para la cesión de mis datos o para cualquiera de los usos antes señalados. He sido informado de que, en caso de que mi reclamación llegue al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, la Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Médico, Mutua de Seguros a Prima Fija, está obligada legalmente a informar de los datos (incluidos los personales) a dicho Servicio para que pueda tramitar mi expediente. Fecha y firma En ,a de de . Firma del reclamante o representante: RQ-01-2014