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Sistema DHS/DCS. Incluye lámina
LCP DHS y DHS.
Técnica quirúrgica
Esta publicación no ha sido concebida
para su distribución en los EE.UU.
Instrumentos e implantes
aprobados por la AO Foundation.
Índice
Introducción
Técnica quirúrgica
Información sobre el producto
Características generales del sistema
2
Características y ventajas
6
Indicaciones y contraindicaciones
8
Casos clínicos
10
Implantación del DHS
12
Extracción del DHS
26
Implantación de LTSP y ULTSP
28
Extracción de LTSP y ULTSP
33
Implantación de DCS
34
Extracción de DCS
38
Implantes39
Juegos47
Bibliografía48
Información de RM50
Control radiológico con el intensificador de imágenes
Esta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación clínica
inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente
el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado en el uso de estos
productos.
Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y Mantenimiento
Si desea más información sobre directivas generales, control de la función
o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones
de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante
local de Synthes o véase:
http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Si desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento
de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes,
así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes,
consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase:
http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1
Características generales del sistema
El sistema dinámico de cadera DHS de Synthes ofrece una
variedad de opciones de tratamiento, dependiendo de la
­localización de la fractura y del paciente.
Elementos de fijación
Tornillo DHS
–– Acero / TiAl6Nb7 (TAN)
–– Longitud de 50 a 145 mm
–– Diámetro externo 13 mm
–– Encaje: dos planos u octogonal
Lámina DHS
La lámina DHS reduce el riesgo de desprendimiento en comparación con el tornillo DHS estándar.
–– Acero / TAN
–– Longitud de 65 a M145 mm
–– Diámetro externo 13 mm
Tornillo DHS de emergencia
–– Acero
–– Longitud de 50 a 145 mm
–– Diámetro externo 14 mm
Placas
Placa DHS con agujeros DCP
Usado durante más de 25 años.
–– Acero / TAN
–– Ángulo del cilindro de 130° a 150°
–– 2 a 20 agujeros
–– Longitud del cilindro: normal y corta
–– Grosor 5.8 mm
–– Fijación con tornillos de cortical de B 4.5 mm
Placa LCP DHS
Facilita la fijación en el vástago, lo que permite un abordaje
mínimamente invasivo.
–– Agujeros combinados LCP
–– Extremo cuneiforme
–– Entalladuras
–– Ángulo del cilindro de 130° a 150°
–– 1 a 20 orificios
–– Longitud del cilindro: normal y corta
–– Grosor 5.8 mm
–– Fijación con tornillos de bloqueo de B 5.0 mm, tornillos
de cortical de B 4.5 mm o una combinación de ambos.
2 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Placa LCP DHS con collar
–– Agujeros combinados LCP
–– Extremo cuneiforme
–– Entalladuras
–– Ángulo del cilindro 135° y 140°
–– 3 a 5 agujeros
–– Longitud del cilindro: normal
–– Estéril
Placa de estabilización trocantérea DHS
Todas las placas de estabilización trocantérea DHS pueden
utilizarse con la placa DHS tradicional o con la placa LCP
DHS.
Placa de estabilización trocantérea (TSP) DHS
tradicional
–– Apoyo lateral
–– Evita la dinamización ilimitada
–– Permite la fijación del trocánter mayor con cerclaje
–– Acero o titanio
–– Dos longitudes: corta (138 mm) y larga (148 mm)
Placa de estabilización trocantérea bloqueable (LTSP)
–– Puede adaptarse a la condición anatómica
–– Fijación del trocánter mayor con tornillos de bloqueo
–– Apoyo lateral
–– Evita la dinamización ilimitada
–– Acero o titanio
–– Longitud 130 mm
Placa de estabilización trocantérea bloqueable
universal (ULTSP)
–– Puede adaptarse a la condición anatómica
–– Fijación del trocánter mayor con tornillos de bloqueo
–– Apoyo lateral
–– Evita la dinamización ilimitada
–– Acero
–– Longitud 131 mm
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 3
Características generales del sistema
Placa DCS
––
––
––
––
––
––
––
Con agujeros DCP
Acero o TAN
6 a 22 agujeros
Longitud del cilindro: corta
Grosor: 5.4 mm
Anchura: 16 mm
Fijación con tornillos de cortical de B 4.5 mm
Tornillo de compresión DHS/DCS
Usado junto a las placas DHS y DCS para comprimir los
­fragmentos femorales sobre las caras proximal y distal de
la fractura.
–– Acero o TAN
–– Hexágono interno para destornillador hexagonal
(314.120 y 314.270)
–– Longitud 36 mm
Dispositivo de bloqueo DHS/DCS
Utilizado para el bloqueo del mecanismo deslizante del
­tornillo DHS o de la lámina DHS.
–– Acero o TAN
–– Hexágono interno para destornillador dinamométrico
(338.560)
–– Longitud 35 mm
4 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 5
Sistema DHS. La solución adecuada
para las fracturas de la porción proximal
del fémur.
Sistema modular
El sistema dinámico de cadera (DHS) de Synthes consta
de las siguientes opciones:
–– Tornillo DHS o lámina DHS
–– Placas estándar o placas LCP
–– Placa de estabilización trocantérea bloqueable (LTSP)
Menor riesgo de
desprendimiento
en caso de hueso
­osteo­porótico
Lámina DHS
Mayor estabilidad antirrotatoria
La forma de la lámina lleva a una mejora
de la estabilidad antirrotatoria del fragmento cabeza-cuello del fémur, que es
fundamental para reducir el riesgo de desprendimiento, el retraso de la consolidación y la angulación en varo de las fracturas trocantéreas inestables1.
Estabilidad antirrotatoria
Compactación ósea
Sin estabilidad antirrotatoria
Sin compactación ósea
Lámina DHS
Tornillo DHS
Mejor anclaje en la cabeza femoral
La punta especialmente diseñada de la
­lámina permite la compactación del hueso
cuando se inserta la lámina. Esta compactación lleva a una mejora del anclaje del
implante en la cabeza femoral, lo cual es
beneficioso especialmente en caso de
hueso osteoporótico2.
Aumento de la superficie de apoyo
La superficie de carga es mayor en la
­lámina DHS que en el tornillo DHS tradicional; por consiguiente, puede soportar cargas mayores. Una superficie más grande
implica menor presión del implante sobre
el hueso, y menor riesgo de desprendimiento.
6 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Placa de estabilización trocantérea
bloqueable (LTSP)
Fijación de fracturas
inestables
–– Actúa como apoyo lateral.
–– Reduce el exceso de
­impactación secundaria
de la fractura y el des­
plazamiento medial de la
diá­fisis femoral.
–– Reduce la angulación en
varo y el acortamiento
de la extremidad.
–– La fijación del trocánter
mayor devuelve al ­músculo
glúteo medio su ­función
biomecánica.
Abordaje
mínimamente invasivo
Placa LCP DHS
Abordaje mínimamente invasivo
La mejor fijación a la diáfisis y el menor riesgo de desprendimiento del tornillo permiten el uso de una placa más corta,
lo que lleva a:
–– Una incisión más corta en la piel
–– Una intervención quirúrgica más breve
–– Menor pérdida de sangre
Facilita la fijación en la diáfisis
–– La estabilidad angular evita que la placa DHS se desprenda.
–– Los tornillos de bloqueo no pueden aflojarse.
Tornillos convencionales
Tornillos de bloqueo
Área de resistencia pequeña
Área de resistencia mayor
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 7
Indicaciones y contraindicaciones
DHS
Incluye todas las combinaciones de tornillo DHS, lámina DHS,
placa DHS con orificios DCP, placa LCP DHS y placa LCP DHS
con collar.
Indicaciones para DHS
–– Fracturas pertrocantéreas de tipo 31-A1 y 31-A2
–– Fracturas intertrocantéreas de tipo 31-A3
–– Fracturas basicervicales de tipo 31-B (tornillo DHS junto
a un tornillo antirrotatorio)
–– Fracturas subtrocantéreas
31_A1 Wey
31-A1
31-A2
31-A3
31-B1
31-B2
31-B3
Contraindicaciones para DHS
–– Los implantes DHS no deben utilizarse en situaciones con
elevada incidencia de:
–– Sepsis
–– Tumores malignos primarios o metastásicos
–– Hipersensibilidad al material
–– Vascularización afectada
Recomendaciones para DHS
–– Lámina DHS: para pacientes osteoporóticos
–– Tornillo DHS de B 14 mm: para revisiones de tornillos DHS
de B 13 mm
–– LCP DHS: para el uso de placas más cortas, especialmente
en el caso de fracturas del cuello femoral
–– Para determinadas fracturas subtrocantéreas, se
recomienda una placa DCS de 95º.
Placas de estabilización trocantérea
Indicaciones para LTSP, ULTSP y TSP
–– Fracturas pertrocantéreas inestables de tipo 31-A2 y
31-A3, especialmente las fracturas multifragmentarias con
separación o escisión longitudinal del trocánter mayor
8 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
DCS
Indicaciones para DCS
–– Porción proximal del fémur: fracturas con localización muy
proximal, puramente subtrocantéreas, de tipo 32-A y 32-B
–– Porción distal del fémur: fracturas de tipo 33-A (fractura
extraarticular supracondílea) y 33-C (fractura articular
completa)
Contraindicaciones para DCS
33-A1
33-A2
33-A3
–– Fracturas pertrocantéreas o fracturas trocantéreas con
­expansión subtrocantérea (tipo 31-A3)
33-C1
33-C2
33-C3
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 9
Casos clínicos
Fracturas pertrocantéreas
Consideraciones quirúrgicas especiales:
–– Implante de elección
Un metanálisis reciente ha demostrado que la placa DHS
tiende a ser estadísticamente superior a los dispositivos intramedulares para las fracturas trocantéreas3,4. Hacen falta
más estudios para determinar si los diferentes tipos de
­clavos intramedulares producen resultados similares o si
los clavos intramedulares resultan ventajosos para ciertos
tipos de fracturas (por ejemplo, fracturas subtrocantéreas)4.
–– Prevención del desprendimiento: colocación correcta del tornillo
La colocación correcta del tornillo o la lámina DHS ha demostrado ser uno de los principales factores de éxito
para ­evitar el desprendimiento de los implantes. Idealmente, el dispositivo debería colocarse en una posición
central-­central en la cabeza del fémur, y a menos de
10 mm del hueso subcondral5, 6 (véase «Técnica quirúrgica», ­página 15).
Mujer de 80 años con
fractura 31-A2.2,
antes de la operación
inmediatamente después
de la operación
seguimiento al cabo
de 3 meses
Mujer de 81 años con
fractura 31-B2.1,
antes de la operación
inmediatamente después
de la operación
seguimiento al cabo
de 3 meses
Fracturas del cuello femoral
Consideraciones quirúrgicas especiales:
–– Implante de elección
Para las fracturas basicervicales inestables, un DHS parece
ser biomecánicamente superior a tres tornillos canulados7.
No obstante, la operación de las fracturas de cuello femoral con un tornillo dinámico de cadera o con tres tornillos
paralelos parece dar unos resultados clínicos parecidos 8 .
–– Tratamiento urgente
Una fractura de cuello femoral debe tratarse quirúrgicamente, en lo posible, en un plazo de 6 horas a partir del
momento del ingreso del paciente. Los ancianos inter­
venidos en un plazo de 12 horas9 o incluso de 24 horas10
tienen una tasa de mortalidad significativamente menor.
–– Tornillo antirrotatorio para tornillo DHS
Si se utiliza el tornillo DHS, debe colocarse un tornillo antirrotatorio adicional paralelo al tornillo DHS. En este caso,
es necesario colocar el tornillo DHS en dirección más caudal de lo normal. Con la lámina DHS, la estabilidad antirrotatoria se consigue sin necesidad de tornillo antirrotatorio.
11 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Implantación de DHS
1
Planificación preoperatoria
El tamaño y el ángulo de la placa, así como la longitud de la
lámina o el tornillo DHS se pueden determinar de forma
­preoperatoria con el goniómetro DHS (ref. 034.000.185).
Nota: Si la lámina DHS tiene de 65 a 75 mm, debe utilizarse
una placa DHS de cilindro corto para permitir una
dinamización suficiente.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Implantación de DHS
2
Colocación del paciente
Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de
operaciones.
3
Reducción de la fractura
Si es posible, reduzca la fractura bajo control radiológico con
el intensificador de imágenes, mediante tracción, abducción
y rotación interna.
4
Acceso
Practique una incisión cutánea lateral recta de unos 15 cm
de longitud, comenzando a una distancia de dos traveses
de dedo en sentido proximal con respecto a la punta del trocánter mayor.
Divida la cintilla iliotibial en sentido longitudinal. Desprenda
el músculo vasto externo en sentido dorsal a la membrana
intramuscular, retráigalo en sentido ventral y, en caso nece­
sario, practique en el músculo una pequeña muesca en la
zona del tubérculo innominado. Exponga la porción proximal
de la diáfisis femoral sin retraer el periostio.
11 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
5
Inserción de la aguja de anteroversión
Instrumento
292.200
Aguja de Kirschner de B 2.0 mm,
con punta de trocar, longitud 150 mm
Determine la anteroversión del cuello femoral mediante la
­inserción de una aguja de Kirschner nueva por delante del
cuello del fémur.
En caso de fracturas inestables, inserte varias agujas de
­Kirschner en la cabeza del fémur para estabilizar temporalmente los fragmentos reducidos.
6
Inserción de la aguja guíaa
Instrumentos
338.000
Aguja guía DHS/DCS de B 2.5 mm
338.005
Guía DHS de 130°
338.010
Guía DHS de 135°
338.020
Guía DHS de 140°
338.030
Guía DHS de 145°
338.040
Guía DHS de 150°
Introduzca una aguja guía DHS/DCS nueva con el ángulo deseado, a través de la guía angulada correspondiente. La
aguja guía debe colocarse en el medio de la cabeza femoral,
y debe extenderse hasta el hueso subcondral.
Compruebe la posición de la aguja guía bajo control radio­
lógico en proyección anteroposterior y mediolateral.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Implantación de DHS
7
Determinación de la longitud del tornillo DHS o la
lámina DHS
Instrumento
338.050
Medidor de profundidad DHS/DCS
Con el medidor de profundidad, lea la longitud del tornillo
o lámina DHS directamente en la aguja guía.
Si la aguja guía penetra en el hueso subcondral, reste 10 mm
de la medición.
Ejemplo: Si el medidor de profundidad marca 110 mm,
la longitud del implante debe ser 100 mm.
11 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
8
Fresado para insertar el tornillo DHS o la lámina DHS
A Instrumentos para el tornillo DHS
338.130
Fresa triple DHS completa
Consta de:
338.100
Broca de B 8.0 mm
338.110
Fresa DHS
338.120
Tuerca estriada
Instrumento alternativo para placas de cilindro corto
(para tornillo o lámina DHS ≤ 75 mm)
338.440
Fresa DHS
B Instrumentos para la lámina DHS
03.224.009
Fresa tripla para lámina DHS, completa
Consta de:
03.224.003
Broca de B 6.0/10.5 mm
338.110
Fresa DHS
338.120
Tuerca estriada
Alternative instrument for short barrel plates
(for DHS screw/blade ≤ 75 mm)
338.120
Tuerca estriada
Monte la fresa triple. Deslice la fresa sobre la broca hasta
que encaje con un clic.
Ajuste la fresa triple a la longitud del implante seleccionado
(100 mm en el ejemplo).
Asegure la fresa apretando la tuerca estriada.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Implantación de DHS
Proceda a fresar hasta el tope. En caso de hueso denso,
se recomienda fresar con irrigación continua para evitar el
riesgo de necrosis térmica.
Vigile que la aguja guía no se desplace durante el fresado.
Retire la fresa triple.
Compruebe la profundidad de fresado bajo control radios­
cópico durante el proceso de fresado.
Precaución: Se recomienda fijar temporalmente la cabeza
del fémur a fin de evitar una rotación inadvertida.
Reinserción de la aguja guía
Si la aguja guía se extrae accidentalmente, debe volverse a
introducir. Para reinsertar la aguja guía, introduzca el
cas­quillo centrador en el orificio fresado y deslice un tornillo
DHS o una lámina DHS invertida en el casquillo. La aguja
guía puede volver a colocarse así en su posición original.
11 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Inserción del tornillo DHS
9a
Terrajado para el tornillo DHS
Instrumentos
338.320
Casquillo centrador DHS/DCS
338.170
Macho DHS/DCS
Monte el casquillo centrador desde el costado hacia el macho y bloquéelo en el lugar, girando el casquillo interno en el
sentido de las agujas del reloj contra el casquillo externo.
Proceda a terrajar hasta la longitud medida. Compruebe la
profundidad de inserción.
Advertencia: El terrajado debe hacerse sólo en caso de
hueso femoral denso y duro. No debe hacerse en caso de
hueso osteoporótico.
Nota: Para la técnica estándar de inserción, consulte la
técnica quirúrgica sinóptica 045.000.080 (pasos 9a–11).
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Inserción del tornillo DHS
10a
Enroscado del tornillo DHS
Instrumentos
338.310
Tornillo de conexión
338.300
Llave DHS/DCS, para técnica de inserción
en un solo paso (para tornillos DHS
tradicionales)
o bien
338.302
Llave DHS/DCS, con anclaje octagonal,
para técnica de inserción en un solo paso
338.320
Casquillo centrador DHS/DCS
Introduzca el tornillo de conexión en la llave, deslice una
placa DHS adecuada hacia el mismo y conecte el tornillo DHS
en la llave. Para los tornillos DHS de longitud inferior o igual
a 75 mm, utilice una placa DHS de cilindro corto. Monte el
casquillo de centrado en la llave.
Advertencia: Para evitar que los instrumentos y el implante
resulten dañados, apriete bien el tornillo de conexión.
Deslice el instrumento montado sobre la guía y empuje el
casquillo de centrado dentro del orificio perforado.
Introduzca el tornillo hasta la profundidad deseada.
Gire el mango de la llave hasta que se sitúe en el
mismo plano que la diáfisis del fémur. Sólo en esta posición se puede deslizar la placa sobre el vástago aplanado
­lateralmente del tornillo DHS.
Compruebe la profundidad de inserción.
11 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Inserción de la lámina DHS
9b
Inserción con martillo de la lámina DHS
Instrumentos
03.224.001
Instrumento de inserción para lámina DHS
03.224.007
Tornillo de conexión para inserción de
lámina DHS
338.320
Casquillo centrador DHS/DCS
Introduzca el tornillo de conexión en el instrumento de in­
serción. Deslice la placa DHS adecuada en el instrumento de
­inserción y conecte la lámina DHS al instrumento de in­
serción. Para las láminas DHS de longitud inferior o igual a
75 mm, utilice una placa DHS de cilindro corto.
Advertencia: Cerciórese de que la lámina DHS esté des­
bloqueada antes de proceder a su inserción.
Monte el casquillo de centrado en el instrumento de inserción e introduzca la lámina DHS golpeando suavemente con
el martillo.
Compruebe la profundidad de inserción.
Advertencia: El instrumento de inserción no debe utilizarse
para extraer la lámina DHS.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Implantación del DHS
10b
Orientación de la placa DHS sobre la diáfisis del fémur
Una vez insertada la lámina DHS en la posición correcta,
puede retirar ya el casquillo de centrado. Seguidamente, la
placa se puede deslizar sobre el vástago de la lámina DHS.
Gracias a la libre rotación de la porción laminar con respecto
a la porción de vástago, la placa DHS puede alinearse fácilmente con la diáfisis del fémur.
11
Impactación de la placa DHS contra el hueso
Instrumentos
338.280
o bien
338.140
Impactador DHS/DCS, para técnica de
inserción en un solo paso
Impactador DHS/DCS
La placa puede impactarse contra el hueso con uno de los
dos impactadores.
22 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
12
Fijación de la placa DHS a la diáfisis
Extraiga todos los instrumentos de inserción y la aguja guía.
Deseche la aguja guía A continuación, fije la placa a la diá­
fisis femoral.
A Tornillos de cortical para la placa DHS tradicional
Instrumentos
323.460
Guía de broca universal 4.5/3.2
310.310
Broca de B 3.2 mm
319.010
Medidor de profundidad
314.150
Pieza de destornillador hexagonal
Utilice la guía de broca y la broca para perforar en una posición neutra a través de los agujeros de la placa. Inserte
­tornillos autorroscantes de cortical de 4.5 mm de la longitud
adecuada.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Implantación de DHS
B Tornillos de bloqueo para la placa LCP DHS
Instrumentos
323.042
Guía de broca LCP 5.0,
para brocas de B 4.3 mm
310.430
Broca LCP de B 4.3 mm con tope
511.771
o 511.774
Adaptador dinamométrico, 4.0 Nm
314.119
Pieza de destornillador StarDrive 4.5/5.0,
SD25, autosujetante
o bien
314.152
Pieza de destornillador 3.5, hexagonal,
autosujetante
397.705
Mango para adaptador dinamométrico
Enrosque con cuidado la guía de broca LCP en el agujero LCP
deseado, hasta que prenda completamente en la rosca.
Taladre con la broca el orificio para el tornillo.
Lea la longitud adecuada del tornillo directamente a partir
de la marca de láser en la broca.
Introduzca los tornillos autorroscantes de bloqueo de
5.0 mm con un adaptador dinamométrico de 4 Nm.
Si utiliza una placa de estabilización trocantérea
–– Use una placa con cuatro agujeros como mínimo.
–– Deje vacíos los agujeros primero y tercero del cuerpo de
la placa.
22 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
13
Sólo para lámina DHS: bloqueo del implante
Instrumentos
03.224.004
Pieza de destornillador Stardrive, SD15
511.770
Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm
397.705
Mango para adaptador dinamométrico
La lámina DHS debe bloquearse para conseguir su estabilidad antirrotatoria.
Monte la pieza de destornillador, el adaptador dinamo­
métrico y el mango.
Introduzca el instrumento ya montado a través de la canulación de la lámina DHS, y apriete hasta conseguir un momento de torsión de 1.5 Nm. Gire el destornillador en el sentido de las agujas del reloj para bloquear la lámina DHS. Se
obtiene así la estabilidad antirrotatoria para la lámina DHS.
14
Optativo para el tornillo DHS: tornillo de compresión
DHS/DCS
Instrumentos
X80.990
Tornillo de compresión DHS/DCS
314.150
Pieza de destornillador hexagonal
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
Se puede conseguir también la compresión de los fragmentos con ayuda de los tornillos de compresión DHS/DCS.
Advertencia: No se recomienda aplicar compresión en caso
de hueso osteoporótico.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Implantación de DHS
15
Opción para pacientes jóvenes: bloqueo de la
dinamización
Instrumentos
X80.960
Dispositivo de bloqueo DHS
511.774
Adaptador dinamométrico, 4 Nm
314.150
Pieza de destornillador hexagonal
397.706
Mango para adaptador dinamométrico
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
El dispositivo de bloqueo DHS puede utilizarse en pacientes
jóvenes a fin de impedir la dinamización del tornillo DHS. De
esta forma se evita el acortamiento de la extremidad inferior.
Advertencia
–– El dispositivo de bloqueo también se ajusta a la lámina
DHS pero no debe utilizarse en pacientes osteoporóticos,
con mayor riesgo de desprendimiento.
El tornillo DHS elegido debe ser 10 mm más corto que
la l­ongitud del orificio fresado.
Ejemplo
–– Medición: 110 mm
–– Ajuste de la fresa: 100 mm
–– Longitud del tornillo: 90 mm
Seguidamente, el tornillo DHS debe insertarse 10 mm más
en profundidad. Introduzca el dispositivo de bloqueo con
un destornillador con adaptador dinamométrico de 4 Nm.
El dispositivo sólo funciona correctamente si se introduce
completamente en el cilindro de la placa DHS.
22 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Extracción de DHS
A
Extracción de DHS con el tornillo DHS
Instrumentos
338.060
Llave DHS/DCS
338.220
Tornillo de conexión, largo
Después de extraer la placa DHS, conecte la llave en el
­extremo del tornillo DHS, con ayuda del tornillo de conexión.
Advertencia: No utilice nunca los instrumentos de inserción
para extraer implantes.
La llave y el tornillo de conexión deben ajustarse exactamente en el tornillo DHS. El tornillo de conexión debe apretarse bien.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Extracción de DHS
B
Extracción de DHS con la lámina DHS
Instrumentos
03.224.005
Extractor para lámina DHS
03.224.008
Tornillo de conexión para extracción de
lámina DHS
03.010.124
Martillo combinado de 500 g
Después de extraer la placa DHS, introduzca el tornillo de conexión a través de la canulación del extractor y fíjelo a la lámina DHS. A continuación, extraiga la lámina golpeando
suavemente hacia fuera con el martillo deslizante sobre el extractor.
Advertencia: No utilice nunca los instrumentos de inserción
para extraer implantes.
Crecimiento de hueso alrededor del vástago
Instrumento
03.224.006
Fresa para extracción de lámina DHS
Si fuera difícil extraer la lámina debido al crecimiento óseo
­alrededor del vástago, utilice la fresa de extracción para
­fresar sobre el vástago de la lámina DHS.
22 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Implantación de LTSP y ULTSP
La placa de estabilización trocantérea bloqueable (LTSP) y la
placa de estabilización trocantérea bloqueable universal
(ULTSP) únicamente pueden utilizarse en combinación con
una placa DHS o LCP DHS.
1
Ajuste de la placa LTSP/ULTSP
Instrumentos
329.151
Alicates de corte con clavija de
posicionamiento de B 3.0 mm
329.513
Plantilla maleable
329.050
Grifa para placas 2.4 a 3.5
Antes de fijar la placa LTSP/ULTSP sobre la placa DHS, utilice
los instrumentos adecuados a fin de cortar y doblar la placa
para adaptarla a las características anatómicas específicas.
Coloque temporalmente la plantilla maleable sobre el trocánter mayor para comprobar la longitud y el contorno de la
placa.
Corte: Para evitar bordes cortantes, utilice los alicates de
corte con clavija de posicionamiento. Coloque la placa entre
las mordazas de los alicates, tal como se muestra en la
­imagen.
Doblado: La zona alrededor del agujero para el tornillo antirrotatorio se dobla mejor con grifas para placas. Utilice la
plantilla maleable para premoldear la placa LTSP/ULTSP.
Corte
Doblado
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Implantación de LTSP y ULTSP
2
Fijación de la placa LTSP/ULTSP a la placa DHS
Instrumentos
323.460
Guía de broca universal 4.5/3.2
310.310
Broca de B 3.2 mm
319.010
Medidor de profundidad
Al fijar la placa DHS con tornillos corticales, no ocupe el primer y el tercer agujeros proximales, para que la placa LTSP/
ULTSP pueda fijarse a través de estos dos agujeros.
Inserte sendos tornillos autorroscantes de cortical de 4.5 mm
a través de los dos agujeros vacíos de la placa DHS, a fin de
fijar la placa LTSP/ULTSP.
Nota relativa a la placa LCP DHS: Utilice tornillos normales
de cortical de 4.5 mm para fijar la placa LTSP/ULTSP a la placa
LCP DHS.
22 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
3
Solo para el tornillo DHS: colocación del tornillo
antirrotatorio
Instrumentos e implantes
338.750
Guía paralela DHS
X80.990
Tornillo de compresión DHS/DCS
Para tornillo de esponjosa de 6.5 mm
310.310
Broca de B 3.2 mm
Para tornillo canulado de 6.5 mm
338.731
Guía de broca 4.5/2.8
338.740
Guía de broca 6.0/4.5
310.630
Broca de B 5.0 mm, canulada
292.680
Aguja guía de B 2.8 mm con punta
roscada con trocar
Utilice la guía paralela y las guías de broca necesarias para
colocar el tornillo antirrotatorio en sentido craneal y paralelo
al tornillo DHS.
Notas
–– Alterne entre apretar el tornillo antirrotatorio y, si se utiliza, el tornillo de compresión DHS/DCS para garantizar
una compresión uniforme de la fractura.
– Si se utiliza una lámina DHS, no es necesario el tornillo
­antirrotatorio.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Implantación de LTSP y ULTSP
4
Ajuste final
Instrumentos
329.916
Barra roscada para placas LCP 3.5,
con rosca
323.027
Guía de broca LCP 3.5,
para brocas de B 2.8 mm
Puede obtenerse un doblado fino in situ con la barra roscada
para placas LCP o con la guía de broca LCP roscada. Aplique
una pequeña fuerza paso a paso para lograr el doblado
­requerido.
33 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
5
Fijación de los tornillos de bloqueo
Instrumentos
323.027
Guía de broca LCP 3.5,
para brocas de B 2.8 mm
310.284
Broca LCP de B 2.8 mm con tope
397.705
Mango para adaptador dinamométrico
511.770
Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm
314.116
Pieza de destornillador Stardrive 3.5, SD15
314.030
Pieza de destornillador hexagonal
Para fijar los fragmentos del trocánter con tornillos de bloqueo de 3.5 mm, enrosque la guía de broca LCP en el orificio
roscado de la placa, hasta que encaje.
Introduzca la broca por la guía de broca para perforar a través de la cortical. Como los tornillos se usan de forma
­monocortical, basta con un tornillo de 20 a 25 mm de longitud. I­nserte los tornillos con un adaptador dinamométrico
de 1.5 Nm.
Los tornillos de bloqueo no deben ser demasiado largos,
para evitar una dinamización defectuosa del tornillo o
la ­lámina DHS.
Notas
–– Las fracturas trocantéreas muy conminutas deben fijarse
como una entidad funcional; no debe intentarse la reducción de cada fragmento por separado.
–– El objetivo de los tornillos craneal y oblicuo de bloqueo es:
–– Contrarrestar las fuerzas de tensión del glúteo medio
–– Reunir el impacto de los diversos fragmentos de la fractura trocantérea entre sí.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Extracción de la LTSP y ULTSP
Extraiga los implantes siguiendo este orden:
–– Todos los elementos de fijación (tornillos, aguja, cable,
­sutura) acoplados a la placa LTSP/ULTSP
–– Tornillo antirrotatorio (si se ha utilizado)
–– Placa de estabilización trocantérea (LTSP o ULTSP)
–– Tornillo de compresión o dispositivo de bloqueo
–– Placa DHS o placa LCP DHS
–– Tornillo DHS o lámina DHS
Nota: La técnica para la placa de estabilización trocantérea
tradicional es semejante a la descrita paras las placas LTSP y
ULTSP. El moldeado se realiza con las grifas. En lugar de insertar tornillos de bloqueo, en la cabeza de la placa se insertan tornillos normales de cortical.
33 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Implantación de DCS
El sistema DCS, inicialmente diseñado para fracturas del fémur distal, puede utilizarse también para ciertas fracturas del
fémur proximal. Se trata de un implante no deslizante, y
su principio mecánico corresponde al de una cinta de tensión
externa.
1
Introducción de la aguja guía
Instrumentos
338.000
Aguja guía DHS/DCS de B 2.5 mm
338.420
Guía DCS
338.080
Mango en T DHS/DCS de anclaje rápido
Determine el punto de inserción en la porción proximal del
fémur: Seleccione el punto de inserción en la unión del tercio
ventral y los dos tercios caudales con respecto al trocánter
mayor.
1/3
2/3
3/3
Inserte la aguja guía DHS/DCS con el ángulo deseado, a través de la guía DCS. Compruebe la posición de la aguja guía
con el intensificador de imágenes en proyección anteroposterior y mediolateral.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Implantación de DCS
2
Medición de la longitud de la aguja guía
Instrumento
338.050
Medidor de profundidad DHS/DCS
Deslice el medidor de profundidad sobre la aguja guía y mida
la longitud (en este ejemplo, 80 mm).
33 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
3
Fresado
Instrumentos
338.170
Macho DHS/DCS
338.320
Casquillo centrador DHS/DCS
338.460
Fresa triple DHS completa
Consta de:
338.100
Broca de B 8.0 mm
338.120
Tuerca estriada
338.470
Fresa DCS
Ajuste la profundidad de fresado en la fresa triple. La pro­
fundidad de fresado adecuada es 10 mm más corta que la
­longitud medida de la aguja guía (en este ejemplo,
80 mm – 10 mm = 70 mm).
Monte la fresa triple: Deslice la fresa sobre la broca hasta
que quede encajada con un clic en la marca seleccionada
(en este ejemplo, 70 mm).
Asegure la fresa apretando la tuerca estriada.
Proceda a fresar hasta el tope.
Nota: Compruebe que la fresa tenga la marca «DCS» para
evitar confusiones con la fresa triple DHS.
Optativo: En caso de hueso duro, talle la rosca con el macho
y el casquillo de centrado. Para tallar la rosca, proceda a terrajar hasta que la profundidad seleccionada en la ventanita
del casquillo de centrado alcance la cortical lateral (en este
ejemplo, 70 mm).
Vigile que la aguja guía no se desplace durante el fresado.
Extraiga la fresa triple DCS.
Advertencia: No debe utilizarse el macho en caso de hueso
osteoporótico.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Implantación de DCS
4
Inserción del tornillo y la placa DHS/DCS
Una vez introducido el tornillo e impactada la placa, fíjela
a la epífisis con un tornillo que asiente contra la cortical
­interna del cuello femoral mediante un canal liso.
Reduzca la fractura subtrocantérea aplicando la placa sobre
la diáfisis femoral.
El contacto en el lugar de la fractura se puede mejorar introduciendo uno o dos tornillos de tracción. Efectúe la fijación
definitiva de la placa al fémur con tornillos autorroscantes de
cortical de 4.5 mm.
33 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Extracción de DCS
Extraiga los implantes siguiendo este orden:
–– Placa DCS
–– Tornillo DHS/DCS
Consulte también la extracción de los implantes DHS,
página 26.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Implantes
Tornillo DHS/DCS
D
Octagonall
D = 13 mm
Estándar
D = 14 mm
Longitud (mm) Acero
Acero
TAN
Acero
50
280.501
280.251
480.501 280.454
55
280.550
280.255
480.550 280.455
60
280.600
280.260
480.600 280.460
65
280.650
280.265
480.650 280.465
70
280.700
280.270
480.700 280.470
75
280.750
280.275
480.750 280.475
80
280.800
280.280
480.800 280.480
85
280.850
280.285
480.850 280.485
90
280.900
280.290 480.900 280.490
95
280.950
280.295 480.950 280.495
100
280.000
280.301 480.000 280.504
105
280.050
280.305 480.050 280.505
110
280.100
280.310 480.100 280.510
115
280.150
280.315 480.150 280.515
120
280.200
280.320 480.200 280.520
125
280.250
280.325 480.250 280.525
130
280.300
280.330 480.300 280.530
135
280.350
280.335 480.350 280.535
140
280.400
280.340 480.400 280.540
145
280.451
280.345 480.451 280.545
Estándar
Tornillo octagonal
Estándar
D = 13 mm
Nota: Los tornillos DHS de 50 a 75 mm deben utilizarse con una placa DHS
de cilindro corto.
Todos los tornillos DHS/DCS se suministran en envase estéril o no estéril.
Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al número de referencia.
33 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Lámina DHS de B 12.5 mm
Ref.
Longitud (mm)
0X.224.065S 65
0X.224.070S 70
0X.224.075S 75
0X.224.080S 80
0X.224.085S 85
0X.224.090S 90
0X.224.095S 95
0X.224.100S100
0X.224.105S105
0X.224.110S110
0X.224.115S115
0X.224.120S120
0X.224.125S125
0X.224.130S130
0X.224.135S135
0X.224.140S140
0X.224.145S145
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
La lámina DHS sólo está disponible en envase estéril.
Nota: Las láminas DHS de 65 a 75 mm deben utilizarse con
la placa DHS de cilindro corto.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Implantes
Placas DHS con agujeros DCP
con cilindro normal
Agujeros a = 130°
a = 135°
a = 140°
a = 145°
a = 150°
2
281.102*
X81.220 X81.320 281.402*
281.021*
2
–481.120 ––481.420
3
281.031* 281.131*
X81.230 X81.330 X81.430
4
X81.040 X81.140 X81.240 X81.340 X81.440
5
281.050* X81.150 X81.250 X81.350 X81.450
6
X81.060 X81.160 X81.260 X81.360 X81.460
8
281.081*X81.180 281.280*281.308*X81.480
10 281.010*X81.100 281.200*281.310*X81.400
12 281.012*281.110* 281.212*281.312*281.410*
14 281.014*281.130*281.214*281.314*281.414*
16 –
a
281.170*281.216*281.316*281.416*
18 –281.190*
––281.418*
20 –281.020*
––281.421*
con cilindro corto
Agujeros a = 130°
a = 135°
a = 140°
a = 145°
a = 150°
2
281.502* 281.520*
281.620*
281.720*
281.820*
3
281.503*281.530*281.630*281.730*281.830*
4
281.504*
X81.540 281.640*
281.740*
281.840*
5
281.505*
X81.550 281.650*
281.750*
281.850*
6
281.506*
X81.560 281.660*
281.760*
281.860*
* Se fabrican solo en acero
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
Nota: Las placas DHS de cilindro corto deben utilizarse solamente con tornillos y
láminas DHS de longitud igual o inferior a 75 mm.
Todas las placas se suministran en envase estéril o no estéril.
Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al número de referencia
44 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
a
Placas LCP DHS
con cilindro normal
Agujeros a = 130°
a = 135°
a = 140°
2 0X.224.202
0X.224.222
0X.224.242 0X.224.262 0X.224.282*
3 0X.224.203
0X.224.223
0X.224.243 0X.224.263 0X.224.283*
4 0X.224.204
0X.224.224
0X.224.244 0X.224.264 0X.224.284*
5 0X.224.205
0X.224.225
0X.224.245 0X.224.265 0X.224.285*
6 0X.224.206
0X.224.226
02.224.246* 02.224.266* 0X.224.286*
8 02.224.208* 0X.224.228
02.224.248* 02.224.268* 0X.224.288*
10 02.224.210* 02.224.230* 02.224.250* 02.224.270* 02.224.290*
12 02.224.212* 02.224.232* 02.224.252* 02.224.272* 02.224.292*
14 02.224.214* 02.224.234* 02.224.254* 02.224.274* 02.224.294*
16 –
02.224.236* 02.224.256* 02.224.276* 02.224.296*
18 –
02.224.238* –
–
02.224.298*
20 –
02.224.240* –
–
02.224.299*
a = 145°
a = 150°
a
* Se fabrican solo en acero
con cilindro corto
Agujeros a = 130°
a = 135°
a = 140°
a = 145°
a = 150°
2 0X.224.3020X.224.3220X.224.3420X.224.3620X.224.382
4 0X.224.3040X.224.3240X.224.3440X.224.3640X.224.384
5 –0X.224.325
–––
a
6 –0X.224.326
–––
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
Nota: Las placas LCP DHS de cilindro corto deben utilizarse solamente con tornillos y láminas DHS de longitud igual o inferior a 75 mm.
Todas las placas se suministran en envase estéril o no estéril.
Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al número de referencia.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Implantes
Placas LCP DHS con collar
Agujeros
a = 135°
3 04.120.203S 04.120.303S
4 04.120.204S 04.120.304S
5 0X.120.205S 04.120.305S
a = 140°
44 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Placa de estabilización trocantérea DHS
Placas de estabilización trocantérea DHS tradicionales
X81.869
Longitud 138 mm
X81.870
Longitud 147 mm
Placa de estabilización trocantérea bloqueable (LTSP):
X81.871
X = 2: acero
X = 4: titanio
Placa de estabilización trocantérea bloqueable universal
(ULTSP) 02.102.001
Tornillos de bloqueo de 3.5 mm, autorroscantes
Longitud (mm)
Hexagonal
Stardrive
16
X13.016 X12.104
20
X13.020 X12.106
24
X13.024 X12.108
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
Todas las placas y tornillos se suministran en envase estéril
o no estéril. Para solicitar implantes estériles, añada la letra S
al número de referencia.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Implantes
Tornillos de bloqueo de 5.0 mm, autorroscantes
( X12.201–X12.227 /
X13.314 –X13.390)
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
Todos los tornillos se suministran en envase estéril o no
­estéril. Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al
número de referencia.
Tornillos de cortical de 4.5 mm, autorroscantes
(X14. 814 – X14. 940)
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
Todos los tornillos se suministran en envase estéril o no
­estéril. Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al
número de referencia.
Tornillos para hueso esponjoso de 6.5 mm
16 mm
X16.030–120
32 mm
X17.045–150
Rosca hasta la cabeza
X18.020–110
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
Todos los tornillos se suministran en envase estéril o no
­estéril. Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al
número de referencia.
Tornillos canulados de 6.5 mm, autoperforantes
16 mm
X08.401–425
32 mm
X08.431–452
Rosca hasta la cabeza
X08.460–482
X = 2: acero
X = 4: aleación de titanio (TAN)
Todos los tornillos se suministran en envase estéril o no
­estéril. Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al
número de referencia.
44 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Placa DCS de 95°
AgujerosAcero
TAN
6
281.960 481.960 8
281.980 481.980 10
281.900 481.900 12
281.925 14
281.930 16
281.940 18
281.950 20
281.970 22
281.990 Tornillo de compresión DHS/DCS
280.990: acero
480.990: TAN
Dispositivo de bloqueo DHS/DCS
280.960: acero
480.960: TAN
Todos los implantes se suministran en envase estéril o no
­estéril. Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al
número de referencia.
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Juegos
Lámina DHS
Juego de implantes para láminas DHS, en maletín para implantes estériles
01.224.802acero
01.224.804
aleación de titanio (TAN)
DEM.000.305
Maletín para láminas DHS
01.224.800Instrumental para láminas DHS
en Vario Case
68.224.000
Vario Case para DHS lámina
44 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
Juegos
LCP DHS
Juego de implantes LCP DHS en Vario Case
01.120.012acero
01.120.014
aleación de titanio (TAN)
01.120.010
Instrumental básico para LCP DHS
en Vario Case
01.120.011
Instrumental básico para LCP DHS para
técnica de inserción en un solo paso
en Vario Case
Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Juegos
Placas de estabilización trocantérea bloqueables (LTSP)
01.102.802
Instrumentos para placa de
estabilización trocantérea bloqueable,
para DHS, acero
01.102.804
Instrumentos para placa de
estabilización trocantérea bloqueable,
para DHS, titanio puro
01.102.812
Instrumentos para placa de
estabilización trocantérea bloqueable,
para DHS, Stardrive, acero
01.102.814
Instrumentos para placa de
estabilización trocantérea bloqueable,
para DHS, Stardrive, titanio puro
DHS
181.360
Juego de implantes DHS en Vario Case
681.360
Vario Case para implantes DHS
DCS
181.365
Juego de implantes DCS en Vario Case
681.365
Vario Case para implantes DCS
44 DePuy Synthes Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica
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Sistema DHS/DCS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Información de RM
Torsión, desplazamiento y artefactos en
imágenes conforme a las normas ASTM F2213-06,
ASTM F2052-06e1 y ASTM F2119-07
La prueba no clínica del peor de los casos en un sistema de
RM 3 T no reveló ningún par de torsión o desplazamiento
relevante de la construcción de un gradiente espacial local
medido experimentalmente del campo magnético de
3,69 T/m. En exploraciones con eco de gradiente (EG), la
imagen más grande cubrió aproximadamente 169 mm de
la estructura. La prueba se hizo en un sistema de RM de 3 T.
Calor inducido por radio frecuencia (RF) de acuerdo a
ASTM F2182-11A
La prueba electromagnética y térmica no clínica del peor de
los casos tuvo como resultado un aumento máximo de
temperatura de 9.5 °C, con un aumento medio de la
temperatura de 6.6 °C (1.5 T) y un aumento máximo de
temperatura de 5.9 °C (3 T) en condiciones de RM utilizando
bobinas RF [todo el cuerpo promedió una tasa de absorción
específica (SAR) de 2 W/kg durante 6 minutos (1.5 T) y
durante 15 minutos (3 T)].
Precauciones: la prueba anteriormente mencionada se basa
en pruebas no clínicas. El aumento real de temperatura en el
paciente dependerá de distintos factores aparte de la SAR y
la duración de la administración de RF. Por tanto, se
recomienda prestar atención en especial a lo siguiente:
- Se recomienda monitorizar minuciosamente a los pacientes que se sometan a RM en lo referente a la percepción de temperatura y sensación de dolor.
- Los pacientes con problemas de regulación térmica o de percepción de la temperatura no deben someterse a RM.
- En general se recomienda utilizar un sistema de RM con baja intensidad de campo en presencia de implantes conductores. La tasa de absorción específica (SAR) que se emplee debe reducirse lo máximo posible.
- Usar un sistema de ventilación ayuda a reducir el aumento de la temperatura del cuerpo.
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