1. No category

Print
Solicitud de audiencia administrativa
Department of Human Services (DHS) or Oregon Health Authority (OHA) completes this part
Date of notice:
/
/
Date Received by DHS or OHA:
(Request can be verbal for SNAP)
/
/
Is claimant English speaking?
If no, claimant understands:
Yes
No
Program no.:
Cost center/branch no.:
Alternate format:
Audio tape
Yes
No
Large print
Case number:
Worker ID:
If “yes,” please specify;
Braille
Diskette
Oral presentation
Esta parte debe ser llenada por el reclamante o por el representante del reclamante
Para solicitar una audiencia de beneficios médicos, de dinero en efectivo o de cuidado de niños, usted o su representante debe
llenar este formulario. También puede llenarlo para solicitar una audiencia de beneficios de comida, pero no es obligatorio. Un
empleado de su oficina local puede ayudarle a llenar este formulario.
Nombre del reclamante:
Número de teléfono:
Número de mensajes:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
C. Postal:
Nombre del abogado o representante:
Dirección:
Número de teléfono:
Estado:
Ciudad:
C. Postal:
Solicito una audiencia porque no estoy de acuerdo con la decisión de
Cerrar
Reducir mis beneficios
Denegar mis beneficios
Cobrarme un sobrepago
Otra:
Recibí
un aviso escrito por el que se deniega mi solicitud, se reducen o se cierran
Fecha del aviso:
/ /
No recibí
mis beneficios.
Programa(s) en cuestión:
Médico
TANF (efectivo)
Cuidado de niños
SNAP (Beneficios de comida)
Cuidado a largo plazo
Violencia doméstica
Otro:
Explique brevemente por qué no está de acuerdo:
Lea la “parte 3” al dorso de este formulario para informarse sobre las audiencias rápidas.
Marque esta casilla si usted cumple con los requisitos para una audiencia rápida.
Antes de contestar esta pregunta, lea la “parte 2” al dorso de este formulario.
¿Quiere que los beneficios sigan igual (que no se reduzcan ni suspendan) mientras espera la audiencia?
Sí
No
(Nota: Sus beneficios pueden cambiar si pasa alguna otra cosa que afecte la cantidad de los mismos.)
El juez de derecho administrativo puede celebrar la audiencia por teléfono.
En una audiencia telefónica, el juez de derecho administrativo participa por teléfono. El cliente puede estar en la oficina local o en
otro lugar. Entiendo que se me pedirá que participe en una conferencia informal con un representante de la agencia.
Firma del reclamante (o de su representante):
Nº de Seguro Social o del caso del reclamante:
Fecha:
El Departamento de Servicios Humanos (DHS) y la Autoridad de Salud de Oregón (OHA) están autorizados para solicitar su
Número de Seguro Social (NSS) según 42 USC 1320b-7(a) y (b), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920, 42 CFR
457.340(b), y OAR 461-120-0210. Su NSS se usará para localizar su archivo y sus registros. El proveer el NSS es voluntario.
DHS|OHA completes this part
DHS representative for this matter:
Issue resolved at branch level?
Date:
Yes
No
Distribution: White: Office of Administrative Hearings
Canary: Agency case file Pink: Claimant
Ordered issued:
Issue code:
Client withdraw
Telephone number:
Agency withdraw
Dismissal
Spanish MSC 0443 (12/12), replaces and can use DHS 0443
Sus derechos de audiencia
•
•
Qué puede hacer si no está de acuerdo con esta decisión
Si desea objetar esta decisión, tiene derecho a solicitar una audiencia. Las audiencias están a cargo de la Oficina de Audiencias
Administrativas, que es independiente del Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services o DHS) y de la
Autoridad de Salud de Oregón (Oregon Health Authority u OHA). DHS y OHA pueden tomar decisiones que afectan sus beneficios
médicos. Si usted desea una audiencia, debe solicitarla a tiempo. Para más información, vea la parte 1 abajo.
También puede hablar con un gerente. Puede llamar al número de teléfono de una oficina local listada en
http://www.oregon.gov/dhs/localoffices/localoffices.pdf. Su plazo para solicitar una audiencia (parte 1 abajo) no cambia aunque usted
esté en contacto o intentando comunicarse con un gerente. Si aún necesita ayuda, puede comunicarse con la Oficina de Defensoría del
Gobernador al 1-800-442-5238.
Parte 1 – Solicite una audiencia
¿Qué debo hacer para conseguir una audiencia? Para todos los beneficios, excepto los beneficios de alimentos, debe llenar un formulario
de Solicitud de Audiencia Administrativa (Administrative Hearing Request) (MSC 0443) y devolverlo en una oficina del DHS o OHA. El
formulario se encuentra en las oficinas de DHS y OHA o en https://apps.state.or.us/Forms/Served/ms0443.pdf. Si la audiencia es para
beneficios de comida, se la puede solicitar en el MSC 0443, por teléfono o por escrito, o hablar con un empleado de DHS en persona. La
oficina local puede ayudarle con una petición de audiencia. Por no cooperar con su plan del caso respecto a beneficios de alimentos,
elegibilidad médica y reducciones de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Familieis oTANF),
su petición de audiencia debe recibirse dentro de los 90 días siguientes a la fecha identificada como la fecha de envío en el aviso de
decisión. Para otros avisos, su petición de audiencia debe recibirse dentro de los 45 días siguientes. Si no está de acuerdo con la cantidad
actual de sus beneficios de comida, puede solicitar una audiencia en cualquier momento.
Nota para personal militar: Los miembros de las fuerzas armadas en servicio activo tienen el derecho a aplazar (demorar) estos
procedimientos bajo la Ley federal de Ayuda Civil para los Miembros de las Fuerzas Armadas (SCRA, por sus siglas en inglés). Para
obtener más información, puede comunicarse con el Colegio de Abogados de Oregon al 1-800-452-8260, con el Departamento Militar de
Oregon al 1-800-452-7500 o con la oficina de asistencia legal más cercana, http://legalassistance.law.af.mil.
¿Quién puede ayudarme durante mi audiencia? Para beneficios de alimentos y para programas médicos, cualquier persona puede representarle.
En todos los demás programas usted debe representarse a sí mismo o hacerse representar por un abogado o un asistente legal (supervisado por
un abogado de una agencia de ayuda legal). Llame a la Línea Directa de Beneficios Públicos (un programa de Servicios de Ayuda Legal de
Oregón y del Centro de Leyes de Oregón) al 1-800-520-5292 si desea pedir asesoramiento y posible representación.
¿Cuáles son mis otros derechos de audiencia? Durante la audiencia usted puede explicar por qué no está de acuerdo con la decisión.
También puede usar testigos. Las leyes sobre sus derechos de audiencia y el proceso de audiencia están en OAR 137-003-0501 a 0700,
410-120-1860, 410-141-0264, 461-025-0300 a 0375, ORS 183.411 a 183.470 y ORS 411.095.
¿Qué sucede si no hay audiencia? Si no solicita audiencia a su debido tiempo, o si retira la solicitud o falta a la audiencia, puede perder el
derecho a tenerla. Este aviso será la decisión final de DHS u OHA (llamada “fallo final por defecto”). No recibirá otro fallo final por defecto.
El archivo del caso, junto con todo el material que usted haya presentado sobre el mismo, será el expediente. El expediente se usa para
respaldar la decisión de DHS por defecto. Puede apelar el fallo final por defecto presentando una petición al Tribunal de Apelaciones de
Oregón. (ORS 183.482) Si usted no solicita una audiencia, esta apelación se debe presentar dentro de los 60 días de la fecha en que este
aviso se convierte en fallo final por defecto. Si usted retira la solicitud de audiencia o falta a la misma, el plazo de apelación se establece en
el fallo de desestimación.
Parte 2 – ¿Qué puedo hacer para seguir recibiendo beneficios hasta mi audiencia?
•
•
•
•
Puede pedir que sus beneficios no cambien hasta la decisión de la audiencia (“beneficios continuos”). En todos los programas que no sean
de beneficios de alimentos, usted debe pedirlo en el formulario de Solicitud de Audiencia Administrativa (MSC 0443). Para beneficios de
alimentos, puede usar el formulario MSC 0443, llamar por teléfono o hacerlo por escrito o bien, pídalo en persona a un empleado del DHS.
Si desea que sus beneficios continúen sin cambios, debe solicitarlo en su oficina local antes de la “fecha efectiva” del aviso o 10 días
después de la fecha identificada como fecha de envío del aviso. Debe presentar la solicitud antes de la última de estas dos fechas;
Si sigue recibiendo beneficios y pierde la audiencia, tendrá que devolver los beneficios que no debería haber recibido; y
Si deja de recibir beneficios y gana la audiencia, DHS u OHA le dará los beneficios que usted debería haber recibido.
Parte 3 – ¿Puedo tener una audiencia expedita?
Usted puede tener derecho a una “audiencia rápida” para cualquiera de los siguientes tipos de beneficios o situaciones:
• Beneficios de comida rápidos o de emergencia;
• Pagos de JOBS y de pre-TANF;
• Elegibilidad y pagos de Asistencia Temporal para Sobrevivientes de Violencia Doméstica (TA-DVS);
• En un caso médico, tiene una necesidad inmediata de servicios de salud y el periodo de tiempo normal para el proceso de apelación
podría poner en peligro su vida o salud o la capacidad para lograr, mantener o recobrar una función al máximo; o
• Si DHS u OHA deniega su solicitud de seguir recibiendo beneficios hasta su audiencia.
DHS y OHA no discriminan. Esto significa que DHS y OHA ayudan a todas las personas que tienen derecho a recibir sus servicios y no dan
diferente trato a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad de origen, sexo, religión, creencias políticas, discapacidad u
orientación sexual. Puede presentar una queja si considera que DHS u OHA le dieron diferente trato por alguna de estas razones.
Distribution: White: Office of Administrative Hearings
Canary: Agency case file Pink: Claimant
Spanish MSC 0447 (09/13) Can use prior version
Spanish MSC 0443 (12/12), replaces and can use DHS 0443