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Consentimiento Individual para el Seguro Colectivo
de Gastos Médicos Mayores
Datos del funcionario público
Secretaría, Entidad u Organismo Autónomo participante de adscripción
Apellido paterno
Apellido materno
Fecha de
nacimiento Año Mes Día
Sexo: Hombre
Mujer
Registro Federal de Contribuyentes
con homoclave
Nombre(s)
Estado civil:
Soltero(a)
Casado(a)
Clave Única de Registro de Población
Calle
Número
Colonia
Población / Ciudad
Código Postal
Delegación / Municipio
Número de empleado
Teléfono particular
Entidad federativa
Monto de la percepción ordinaria bruta (conceptos 06 y 07)
Nivel de puesto
Fecha de ingreso
al puesto Año Mes Día
Reconocimiento Sí
de antigüedad
No
Fecha comprobable para el reconocimiento
de antigüedad en algún SGMM
Año Mes Día
Datos de los dependientes económicos
Dependiente económico 1
Apellido paterno
Sexo:
Hombre
Apellido materno
Mujer
Clave Única de Registro de Población
Parentesco: Cónyuge
Dependiente económico 2
Sexo:
Hombre
Fecha de ingreso como
dependiente económico
Fecha de
nacimiento Año Mes Día
Fecha comprobable para el reconocimiento de antigüedad en algún SGMM
Apellido paterno
Nombre(s)
Hijo
Clave Única de Registro de Población
Nombre(s)
Fecha de ingreso como
dependiente económico
Fecha de
nacimiento Año Mes Día
Parentesco: Cónyuge
Fecha comprobable para el reconocimiento de antigüedad en algún SGMM
Reconocimiento Sí
de antigüedad No
Año Mes Día
Apellido materno
Mujer
Ascendiente
Año Mes Día
Hijo
Ascendiente
Año Mes Día
Reconocimiento Sí
de antigüedad No
Año Mes Día
MetLife México, S.A., Boulevard Manuel Ávila Camacho Número 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec,
Código Postal 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, Distrito Federal Teléfono 5328 7000,
Lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433) www.metlife.com.mx
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GG-2-107 VER.1
Dependiente económico 3
Apellido paterno
Sexo:
Hombre
Apellido materno
Mujer
Nombre(s)
Fecha de ingreso como
dependiente económico
Fecha de
nacimiento Año Mes Día
Parentesco: Cónyuge
Clave Única de Registro de Población
Fecha comprobable para el reconocimiento de antigüedad en algún SGMM
Dependiente económico 4
Apellido paterno
Sexo:
Hombre
Hijo
Año Mes Día
Nombre(s)
Fecha de ingreso como
dependiente económico
Fecha de
nacimiento Año Mes Día
Parentesco: Cónyuge
Clave Única de Registro de Población
Reconocimiento Sí
de antigüedad No
Ascendiente
Apellido materno
Mujer
Año Mes Día
Fecha comprobable para el reconocimiento de antigüedad en algún SGMM
Hijo
Año Mes Día
Reconocimiento Sí
de antigüedad No
Ascendiente
Año Mes Día
Suma Asegurada solicitada en número de veces de SMGMV (total de Suma Asegurada considerando básica y potenciada):
111 SMGM
148 SMGM
185 SMGM
34,219 SMGM
222 SMGM
259 SMGM
295 SMGM
333 SMGM
444 SMGM
592 SMGM
740 SMGM
850 SMGM
1000 SMGM
AUTORIZO QUE SE DESCUENTE DE MI SUELDO EL IMPORTE RESPECTIVO A LA POTENCIACIÓN Y A LA PRIMA QUE
CORRESPONDA A MIS ASCENDIENTES
Nombre y firma del servidor público
Sello Secretaría o Entidad
Fecha: día
de
de
.
Sello Aseguradora
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