1. Bienes raíces

SOLICITUD PAGO PERIODO GARANTIZADO
Incidente: _______________
Fecha: ____ /______ /______
N° Póliza……………………….
1) Identificación del Pensionado Fallecido:
…………………………
…………………………………………………………….…………..……
RUT
Apellido Paterno
/
Apellido Materno
/
Nombres
2) Identificación del Solicitante:
…………………………
…………………………………………………………….…………..……
RUT
Apellido Paterno
Teléfono: ………………………………..………..….
/
Apellido Materno
/
Nombres
Celular: ……………………………..………….……
Dirección ……………………………………………………………………………........................................................
Comuna…………………………………
Ciudad……………………………………
Relación………………………………
Región……………...….……
Email……………………………………………………………………………
3) Forma de pago:
En cuotas
Pago Único
4) Documentación de respaldo:
Certificado de Defunción
Fotocopia cédula de identidad
Copia Formulario Beneficiarios Designados
Firma Solicitante
600 510 1100 | www.pentavida.cl