1. No category

 FORMATO DE CONSENTIMIENTO PARA
TRANSFERIR DATOS PERSONALES
Este formato debe ser llenado exclusivamente por personal del Centro de Salud (Zona gris) Fecha _____ /______ / ________ Día mes año 1. Denominación del sistema de datos personales 2. Nombre y cargo del responsable del sistema de datos personales Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno _________________________________________________________________________________ Cargo Firma 3. Especificar en forma clara y precisa los datos personales a ser transferidos _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4. Especificar finalidad y temporalidad de la transferencia de los datos personales. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ INTERESADO LLENAR SOLO ESTA SECCIÓN 5. Datos del interesado / Representante legal (anexar documento legal que lo acredite como tal) Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno Domicilio Después de leer esta información está usted de acuerdo con la transferencia de sus datos personales. SI NO Medio con el que se identifica: _____________________________________________________ *Recabar copia fotostática Firma del interesado o _________________________________________________________ Representante legal