1. Ingeniería

Fenotipo mixto
Natividad Vázquez Gómez
R4 CS Rafalafena
Tutor: Mª Dolores Aicart Bort
Febrero 2015
Introducción
• Asma y EPOC Enfermedades diferentes
• Enfermedades inflamatorias crónicas de la vía aérea.
• Presencia de obstrucción bronquial
EPOC: Presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo
asociada a una reacción inflamatoria anómala.
Infiltrado inflamatorio: macrófagos, neutrófilos y linfocitos T
citotóxicos (CD8+)
Asma: enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias,
condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción al flujo aéreo total o
parcialmente reversible (por medicamentos o espontánea)
Infiltrado inflamatorio: mastocitos, eosinófilos activados, linfocitos T
cooperadores, células natural Killer.
Diagnóstico diferencial entre EPOC
y Asma
ASMA
EPOC
Edad de inicio
A cualquier edad
Después de los 40 años
Tabaquismo
Indiferente
Prácticamente siempre
Enfermedades asociadas
Rinitis, conjuntivitis,
dermatitis
Ninguna
Antecedentes familiares
Frecuentes
No valorable
Variabilidad de los
síntomas
Sí
No
Reversibilidad de la
obstrucción
Significativa
Habitualmente no
significativa
Respuesta a
glucocorticoides
Muy Buena
Indeterminada o variable
Fenotipo mixto ¿algo nuevo?
Hipótesis holandesa
Publicada por Orie et al 35 en el año 1961, consideró a la EPOC (bronquitis
crónica y enfisema) y el asma como dos aspectos diferentes de una misma
enfermedad crónica pulmonar no específica
American Thoracic Society, guías de 1995
Identificaba diferentes patrones de enfermedad obstructiva de la vía aérea que
se solapaban. Utilizando grandes estudios poblacionales, se encontró que
entre un 17 y un 19 % de los pacientes pueden tener cierto grado de
solapamiento entre asma, enfisema y bronquitis crónica.
El grupo de pacientes overlap eran predominantemente exfumadores, un 64 %
eran atópicos y mostraban un patrón inflamatorio de características
neutrofílicas.
B.G. Cosío et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 8):2-7
Síndrome overlap
Características de la EPOC y Asma. Síndrome de solapamiento
Síndrome overlap o fenotipo mixto
No puede descartarse que este subgrupo tenga una base patogénica con
algunas similitudes con el asma, y que esté agravada por el hábito tabáquico.
Este grupo de pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma ha sido excluido de
forma sistemática de los ensayos clínicos (que habitualmente buscan pacientes
típicos con EPOC o asma), por lo que el nivel de evidencia sobre cuál es el mejor
tratamiento y la eficacia del mismo es muy limitada
Es necesario identificar el fenotipo mixto EPOC-asma en la clínica, ya que su
historia natural, su morbimortalidad, su pronóstico y su tratamiento pueden ser
diferentes
En el momento actual y en ausencia de una evidencia científica que lo
contradiga, estos pacientes pueden beneficiarse de un manejo clínico similar al
del asma, ya que tiene características clínicas que sugieren una mayor
eficacia del tratamiento antiinflamatorio
J.J. Soler-Cataluña et al / Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331–337
Fenotipos en EPOC
Estrategia Global para Diagnóstico,
Manejo y Prevención de EPOC
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)
El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva - Asma crónica
(EPOC ) se solapan ( ACOS ) es una entidad clínica aún vagamente
definida . ACOS representa aproximadamente el 15-25% de las
enfermedades de las vías respiratorias obstructivas y los pacientes
experimentan peores resultados en comparación con el asma o la EPOC
sólos. Los pacientes con ACOS tienen los factores de riesgo combinados
de fumar y la atopia , son en general más jóvenes que los pacientes con
EPOC y experimentan exacerbaciones agudas con mayor frecuencia y
mayor gravedad de la EPOC aislada.
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 DOI:
10.1016/j.arbres.2012.04.001
Características fenotipo mixto
• Edad de inicio: >40 a pero puede haber tenido síntomas en la
infancia o al inicio de la edad adulta
• Síntomas respiratorios persistentes
• Función pulmonar: Limitación al flujo aéreo no totalmente reversible
pero con una variabilidad actual o previa
• Función pulmonar entre síntomas: limitación persistente del flujo
aéreo
• Antecedentes: asma (actual o previa), alergias y antecedentes
familiares de asma y/o antecedentes de exposiciones nocivas
• Evolución: los síntomas son reducidos de manera parcial pero
significativa con el tratamiento. La progresión es habitual y La
necesidad de tratamiento es elevada
• RX Tórax es similar a la EPOC
• Las exacerbaciones pueden ser más frecuentes que en la EPOC
• Esputo con eosinófilos y/neutrófilos
Criterios de clasificación del
fenotipo mixto EPOC-Asma
• Criterios mayores
Prueba broncodilatadora muy positiva (FEV >15% y 400 ml)
Eosinofilia en esputo
Antecedentes personales de Asma
• Criterios menores
IgE total elevadas
Antecedentes de atopia
Prueba broncodilatadora positiva al menos en 2 ocasiones
(FEV>12%)
http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/exploracion/contenidos
/texpl2/espirometria2-4.htm
http://docenciatrencadors.blogspot.com.es/2014/01/interpreta-laespirometria.html
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo no
agudizador
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo agudizador
con enfisema
Fenotipo agudizador
con bronquitis crónica
I
II
III
IV
(Leve)
(Moderado)
(Grave)
(Muy grave)
LAMA o LABA
SABA o SAMA*
LABA o LAMA
LABA+ LAMA
LABA + LAMA
LABA + LAMA+Teofilinas
LABA + CI
LABA + CI
LABA + LAMA + CI
LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
LAMA o LABA
LABA + CI
LABA + LAMA
LABA o LAMA
LABA + LAMA + CI
LABA + LAMA+Ci
Valorar añadir teofilina
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA + LAMA
LABA o LAMA
Fenotipo
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
LABA + LAMA + CI + IFDE4
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticos
GesEPOC: Guía de Práctica clínica para el diagnostico y tratamiento de pacientes
con EPOC. Actualización 2014
Tratamiento
• Valorar la administración precoz de tratamiento con
corticoides inhalados
• Ajuste según control clínico, función pulmonar y presencia de
eosinófilos en esputo
• Si gravedad: triple terapia con anticolinérgico de acción
prolongada, b-2 agonista de acción prolongada y corticoide
inhalado.
• Posibilidad de exacerbación  retirada brusca de corticoides
inhalados de mantenimiento
• El tratamiento del fenotipo mixto debe incluir
recomendaciones: abandono de tabaco, Rehabilitación
pulmonar, Vacunaciones, Tratamiento de las comorbilidades
Gracias
Bibliografía
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Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1:2-58.