1. Ingeniería

Casos clínicos
EPOC
CC_EPOC 9/12
CC_EPOC 9/12
Según las nuevas guías
Autores
Borja García-Cosío Piqueras
Germán Peces-Barba Romero
Luis Alejandro Pérez de Llano
José Antonio Quintano Jiménez
Joan Serra Batlles
Juan José Soler Cataluña
Casos clínicos
EPOC
Según las nuevas guías
Autores
Borja García-Cosío Piqueras
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
Germán Peces-Barba Romero
Servicio de Neumología. IIS-Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid
Luis Alejandro Pérez de Llano
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo
José Antonio Quintano Jiménez
Servicio de Neumología. Centro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba)
Joan Serra Batlles
Servicio de Neumología. Hospital General de Vic (Barcelona)
Juan José Soler Cataluña
Servicio de Neumología. Hospital de Requena (Valencia)
© 2012 Ferrer Internacional, S.A.
Editado por EdikaMed, S.L.
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
ISBN: 978-84-7877-736-5
Impreso por:
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93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de
esta obra.
III
Índice
Introducción
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V
Caso 1. Fenotipo enfisematoso en tratamiento
con corticoides sin agudizaciones recientes . . . . . . . . . . 1
Borja García-Cosío Piqueras
Caso 2. Paciente EPOC agudizador
. . . . . . . . . . . . . . . . 3
Germán Peces-Barba Romero
Caso 3. Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador
y persistencia de disnea invalidante a pesar
de la administración de triple terapia (fluticasona,
salmeterol y tiotropio) y rehabilitación respiratoria . . . . . . 6
Luis Alejandro Pérez de Llano
Caso 4. Un paciente naive (no tratado previamente)
. . . . . 9
. . . . . . . . . . . . . . . . 12
José Antonio Quintano Jiménez
Caso 5. Fenotipo mixto EPOC-asma
Joan Serra Batlles
Caso 6. Fenotipo enfisematoso sin agudizaciones.
Dos mejor que uno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Juan José Soler Cataluña
Anexo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
V
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) se caracteriza esencialmente por una
limitación crónica al flujo aéreo poco reversible. Sabemos que es una patología muy heterogénea y que no es posible categorizarla únicamente por el volumen espiratorio máximo
en el primer segundo (FEV1), tal como se venía haciendo hasta ahora, por lo que la nueva
guía GesEPOC propone 4 fenotipos distintos
de EPOC, que son aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen
las diferencias entre individuos con EPOC en
relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte). Por tanto,
el fenotipo debería ser capaz de clasificar a
los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más
adecuada para lograr mejores resultados clínicos. La guía GesEPOC propone 4 fenotipos
que determinan un tratamiento diferenciado
que son: 1, no agudizador, con enfisema o
bronquitis crónica; 2, mixto EPOC-asma; 3,
agudizador con enfisema, y 4, agudizador con
bronquitis crónica.
A continuación presentamos 6 casos clínicos
en situaciones de la práctica clínica habitual
de pacientes diagnosticados con EPOC de fenotipos distintos. Planteamos los casos con
su metodología diagnóstica, su tratamiento y
evolución clínica según las normativas de las
guías, junto a comentarios y una discusión
práctica. Estos casos pretenden ser procesos
asistenciales clínicos de situaciones que nos
encontramos con frecuencia, mostrando lo
que un grupo de expertos hacen en el manejo
de estos pacientes.
Joan Serra Batlles
Jefe Clínico de Neumología
Hospital General de Vic. Barcelona
1
Caso clínico 1
Fenotipo enfisematoso
en tratamiento con corticoides
sin agudizaciones recientes
Borja García-Cosío Piqueras
Servicio de Neumología
Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
Mujer de 64 años, ex fumadora con una dosis total acumulada de 90 paquetes/año.
Independiente para actividades de la vida
cotidiana. Vive sola. Ha trabajado de administrativa.
Antecedentes personales
Hipertensión arterial.
Tratamiento actual
Salmeterol/fluticasona 50/500 µg, 1 inhalación cada 12 horas; tiotropio 18 µg, cada
24 horas; enalapril 5 mg, cada 24 horas; omeprazol 20 mg, cada 24 horas. OCD a 1,5 lpm
en domicilio y 3 lpm en la deambulación.
Historia clínica
Paciente con EPOC muy grave, estadio GOLD
grupo D (FEV1 470 [26%]), con importante atrapamiento aéreo (RV 241%). Última agudización en marzo de 2009 por traqueobronquitis
aguda, con cultivos de esputo (flora mixta) y
gasometría arterial basal (FiO2 0,28): pH 7,4;
pO2 99; pCO2 46; HCO3 31. Disnea de moderados esfuerzos. Seguimiento en consultas
externas de neumología.
Pruebas complementarias
• Hemograma y bioquímica básica normal. Sin
eosinofilia. Determinación de α-1-antitripsina:
normal.
• Radiografía de tórax: signos de hiperinsuflación pulmonar.
• TC: enfisema centrolobulillar en lóbulos superiores y panlobular en lóbulos inferiores.
• Pruebas funcionales respiratorias: FVC
1.750 (67%); FEV1 500 (26%); FEV1/FVC
28%; TLC 116%; RV 215%. Prueba broncodilatadora negativa. DLCO 29%. KCO 50%.
• Gasometría arterial basal: pH 7,45; pO2
58; pCO2 39.
• Ecocardiografía transtorácica: fracción de
eyección del VI a 64%. Retraso de la relajación. Sin dilatación de cavidades.
• Prueba de marcha de 6 minutos: recorre
364 metros, desaturación a 78%.
Evolución y comentarios
Tras ser dada de alta por agudización en
2009, se incluye a la paciente en un programa de rehabilitación respiratoria y se visita
en la consulta externa cada 6 meses, sin
evidencia de nuevas agudizaciones, aunque
persisten síntomas de disnea de esfuerzo.
2
Casos clínicos
Ante la falta de agudizaciones en los últimos 3 años, se decide suspender los corticoides inhalados, para lo cual se cambia su
tratamiento habitual por salmeterol/fluticasona 50/250 µg, 1 inhalación cada 12 horas, durante 1 mes y, posteriormente, se suspende, iniciándose tratamiento con indacaterol 300 µg, 1 inhalación cada 24 horas.
La paciente ha seguido con el tratamiento
broncodilatador, 1 vez al día, con tiotropio e
indacaterol, con mejoría progresiva de sus
actividades diarias y disminución de la disnea de esfuerzo. No ha presentado hasta la
actualidad nuevas agudizaciones.
Discusión
En la actualidad no existen pautas claras
de cómo ni cuándo deben ser suspendidos
los corticoides inhalados. Hay trabajos que
alertan sobre el riesgo de aparición precoz
de nuevas agudizaciones tras la retirada de
los corticoides inhalados [1,2], motivo por el
cual se realizó una reducción progresiva en
este caso. Sin embargo, un reciente metaanálisis [3] no confirma este riesgo y hace
hincapié en la definición de exacerbación en
esos estudios, como bien apuntan otros ensayos [4]. En los trabajos que alertan sobre
el riesgo de agudización, la población a la
que se le retiró el corticoide era precisamente aquella para la que se considera que el
corticoide está indicado y, por tanto, es en
la que no se debe retirar. El caso que presentamos es una paciente con predominio
de enfisema y mucho atrapamiento aéreo
(fenotipo enfisematoso GesEPOC [fig. 1, ver
anexo, pág. 49] [5]) y sin una historia reciente de agudizaciones en la que la retirada de
corticoides inhalados y la instauración de un
β-adrenérgico de acción ultralarga, como indacaterol, produce una importante mejoría
de la sintomatología, sin aumentar el riesgo
de recaída por nuevas agudizaciones.
Bibliografía
1. Wouters EF, Postma DS, Fokkens B, Hop WC, Prins J,
Kuipers AF, et al.; COSMIC (COPD and Seretide: a multicenter intervention and characterization) study group.
Withdrawal of fluticasone propionate from combined
salmeterol/fluticasone treatment in patients with COPD
causes immediate and sustained disease deterioration:
a randomised controlled trial. Thorax. 2005;60(6):480-7.
2. Van der Valk P, Monninkhof E, Van der Palen J, Zielhuis G, Van Herwaarden C. Effect of discontinuation of
inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir
Crit Care Med. 2002;166(10):1358-63.
3. Nadeem NJ, Taylor SJ, Eldridge SM. Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD −a systematic review and comment on trial methodology. Respir
Res. 2011;12:107.
4. Soler Cataluña JJ, Rodríguez Roisin R. Frequent chronic obstructive pulmonary disease exacerbators: how
much real, how much fictitious? COPD. 2010;7(4):27684. Review.
5. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ. Clinical phenotypes of COPD: identification, definition and implications for guidelines. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):
86-98.
3
Caso 2
Paciente EPOC agudizador
Germán Peces-Barba Romero
Servicio de Neumología
Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid
Varón de 67 años que acude a la consulta
remitido por su médico de cabecera para estudio de disnea. Fumador de 30 cigarrillos/
día, con tabaquismo acumulado de 60 paquetes/año. Jubilado desde los 65 años, ha
trabajado como almacenista en empresa de
mudanzas
Antecedentes personales
Bronquitis crónica, sin seguir ningún tratamiento de forma habitual.
Historia clínica
Paciente derivado desde su centro de atención primaria para estudio de disnea de esfuerzo. Es tosedor habitual, con criterios de
bronquitis crónica, presencia de tos y expectoración habitual diaria, generalmente de
aspecto blanquecino-amarillento, en cantidad escasa y desde hace muchos años. Desde los últimos 5 a 6 años nota además la
presencia de disnea de carácter progresiva,
que actualmente le impide caminar deprisa
en llano (grado 2). Recuerda haber presentado un promedio de, al menos, 2 cuadros
catarrales al año en estos últimos años, con
expectoración muy purulenta, que han precisado de respectivos ciclos de tratamiento
antibiótico, generalmente con buena respuesta. Durante estos ciclos, presenta leve
deterioro de la disnea, que es tratada con
ipratropio inhalado a demanda. Fuera de los
episodios de exacerbación, no mantiene ningún tratamiento.
Exploración física
Obeso, con IMC 32. PA 111/89. FC 92. Eupneico en reposo. SatO2 basal 96%. Auscultación cardiopulmonar normal. Ausencia de
edemas en los miembros inferiores. Resto de
exploración física, normal.
Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma y bioquímica sanguínea, que estaban dentro de la normalidad.
• Pruebas funcionales respiratorias: patrón
obstructivo moderado. FEV1 1.634 (54%),
FEV1/FVC 56%, sin cambios tras BD. DLCO
79%.
• Gasometría arterial basal: pH 7,39; pO2
67; pCO2 41; SBC 25,5; gradiente alveoloarterial 27.
• ECG en ritmo sinusal, con bloqueo completo de rama derecha.
• Cuestionario CAT: 14 puntos.
Evolución y comentarios
Con el diagnóstico de EPOC con perfil de
bronquitis crónica y agudizador frecuente,
sintomático y con obstrucción espirométrica
moderada (GOLD grupo D), se inicia tratamiento con medidas generales de abstención
4
Casos clínicos
de tabaco, vacunación antigripal y triple terapia farmacológica consistente en tiotropio y
combinación de salmeterol/fluticasona en la
dosis de 50/500 µg cada 12 horas.
A los 6 meses refiere que ha dejado de fumar
y que se encuentra mejor de la disnea −aunque persiste en el grado 2−, la puntuación del
cuestionario CAT se mantiene en 13 puntos y
cuenta haber padecido un episodio leve de
exacerbación infecciosa con fiebre e incremento de la tos y de la purulencia del esputo,
con mínima repercusión sobre la disnea, que
fue tratada por su médico de cabecera con
ciclo de antibióticos con buena respuesta.
Se mantiene el mismo tratamiento y se programa revisión con determinación de nuevo
estudio funcional a los 6 meses.
A los 12 meses, está en situación de convalecencia clínica por haber presentado 2 meses
antes un nuevo episodio de exacerbación. Se
acompaña de mayor disnea, fiebre de 38 °C,
tos intensa, expectoración purulenta y dolor
en el costado izquierdo, de características
pleuríticas. Acude a urgencias y es hospitalizado con el diagnóstico de neumonía segmentaria del lóbulo inferior izquierdo. No presenta
otras complicaciones, responde bien al tratamiento con antibiótico y con corticosteroides
sistémicos y es dado de alta manteniendo
el tratamiento habitual. El día de la consulta afirma que todavía no llega a alcanzar su
situación clínica habitual y que persiste un
leve deterioro de su grado de disnea, que se
mantiene en la puntuación de 2. La pruebas
funcionales muestran una mejoría leve en el
FEV1: 1.670 ml (55%) y el cuestionario CAT se
mantiene en una puntuación de 14.
Ante la persistencia de las exacerbaciones y
la falta de mejoría clínica, se decide un cambio de tratamiento a doble terapia broncodilatadora con tiotropio 18 µg más indacaterol
150 µg/día, además de roflumilast oral como
antiinflamatorio. Se decide la retirada de los
corticosteroides inhalados.
Discusión
La indicación de los corticosteroides inhalados en la EPOC se establece de manera
conjunta tanto para los broncodilatadores
β-adrenérgicos de duración prolongada en pacientes con FEV1 menor de 60% y frecuentes
exacerbaciones, como opción para los grupos
C y D de la nueva clasificación GOLD, prevaleciendo la importancia de la presencia de
las exacerbaciones sobre la de la obstrucción
espirométrica. El presente caso, clasificado
como del grupo D por la asociación de los síntomas y de la intensidad de la disnea, aconseja asociar un broncodilatador anticolinérgico de larga duración, en este caso tiotropio
(GOLD 2011). La presencia de bronquitis crónica podría haber justificado la adición en el
tratamiento de entrada de roflumilast, indicado en exacerbadores con perfil clínico de bronquitis crónica y FEV1 menor de 50% −nuestro
paciente presentaba un FEV1 de 54%−.
Tras 12 meses de evolución no se consigue
mejoría alguna y, en este tiempo, el paciente presenta dos nuevas exacerbaciones, una
de ellas con hospitalización por neumonía.
Aunque ambos casos se resuelven sin complicaciones, la situación del paciente aconseja replantear el tratamiento iniciado, ya que
el inicio de un tratamiento programado bien
cumplimentado no consigue reducir de manera objetiva los síntomas ni las exacerbaciones que anteriormente venía presentando, a
pesar de persistir en el hábito de fumar y de
carecer de tratamiento de base de su EPOC
por permanecer no diagnosticada.
Siempre debe evaluarse la respuesta al tratamiento con respecto a los objetivos planteados de disminución de los síntomas, mejoría
de la función pulmonar y prevención de las
Caso 2
Paciente EPOC agudizador
exacerbaciones. En este caso, y para intentar
mejorar la obstrucción espirométrica, se plantea reforzar el tratamiento broncodilatador
sustituyendo salmeterol por indacaterol [1]
y así aumentar la prevención de las exacerbaciones retirando los corticoides inhalados
y añadiendo roflumilast. Para los pacientes
clasificados dentro del grupo D, la guía GOLD
recomienda el tratamiento con triple terapia
(corticoides inhalados, β-agonistas y anticolinérgicos de larga duración) [2], aunque reconoce que el soporte de esta recomendación
es débil y basado en estudios realizados en
un periodo limitado de tiempo [3,4]. Está indicado asociar el tratamiento con roflumilast
en los pacientes agudizadores con criterios
de bronquitis crónica que ya tienen iniciado
un tratamiento broncodilatador [5], no existiendo datos acerca de la asociación de los
corticoides inhalados con roflumilast.
No puede extraerse en este caso una clara
causa que justifique la retirada de los corticoides inhalados, y la neumonía padecida en
la última exacerbación no tiene por qué ser
atribuida a un efecto secundario de éstos,
aunque los pacientes que los reciben asocian un mayor riesgo de neumonías [6]. Sin
embargo, la retirada de corticoides inhalados
puede conducir a la precipitación de nuevas
exacerbaciones en pacientes que venían administrándoselos de manera regular [7], por
lo que de suspenderlos, debe mantenerse un
especial cuidado en el seguimiento posterior.
5
En el caso que nos ocupa, que es un paciente
diagnosticado de EPOC con perfil de bronquitis crónica y agudizaciones frecuentes (GOLD
grupo D), se realiza cambio de tratamiento
según las guías clínicas GesEPOC iniciando
tratamiento con roflumilast e indacaterol en
un paciente que no presentaba una evolución
favorable.
Bibliografía
1. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C;
INSIST study group. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week
study. Respir Med. 2011;105(5):719-26.
2. www.goldcopd.com
3. Welte T, Miravitlles M, Hernández P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, Kessler R. Efficacy and tolerability of
budesonide/formoterol added to tiotropium in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med. 2009;180(8):741-50.
4. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F,
Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combination
with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for
treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(8):545-55.
5. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S,
Fabbri L, Martínez FJ. Roflumilast in symptomatic chronic
obstructive pulmonary disease: two randomized clinical
trials. Lancet. 2009;374:685-94.
6. Crim C, Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson
GT, Jenkins C, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination:
TORCH study results. Eur Respir J. 2009;34(3):641-7.
7. Van der Valk P, Monninkhof E, Van der Palen J, Zielhuis
G, Van Herwaarden C. Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive
pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit Care
Med. 2002;166(10):1358-63.
Caso 3
Paciente con EPOC grave,
fenotipo agudizador
y persistencia de disnea
invalidante a pesar
de la administración de triple
terapia (fluticasona, salmeterol
y tiotropio) y rehabilitación
respiratoria
Luis Alejandro Pérez de Llano
Servicio de Neumología
Hospital Lucus Augusti. Lugo
Varón de 61 años, diagnosticado de EPOC. Ex
fumador de 70 paquetes/año.
hasta el año 2009. Desde entonces no presentó más, coincidiendo con el empleo de un
corticoide inhalado.
Antecedentes personales
• Hipertensión arterial y dislipemia.
• Cardiopatía isquémica (portador de triple
stent coronario).
• Aneurisma de aorta abdominal.
• Nefrectomía izquierda por hipernefroma.
Tratamiento actual
En el año 2009 se pautó tratamiento con
la combinación fluticasona/salmeterol 50/
500 µg y tiotropio.
Historia clínica
Paciente diagnosticado de EPOC desde el
año 2003. Presentó 3-4 agudizaciones/año
Exploración física
IMC: 27,34.
Pruebas complementarias
• Pruebas funcionales respiratorias: indican una obstrucción de carácter muy grave,
con atrapamiento aéreo y disminución de la
DLCO (año 2009). FVC 2.570 (55,8%), FEV1
1.000 (28,6%), índice FEV1/FVC 51,3%.
Test de difusión pulmonar DLCO 44%.
• Gasometría arterial basal: PaO2 55 mmHg,
PaCO2 37 mmHg. pH normal.
• TC pulmonar donde mostró áreas de enfisema y bullas de predominio apical.
Caso 3
Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea...
Evolución y comentarios
El paciente permaneció libre de agudizaciones graves. No precisó ingreso por motivo
alguno. Se encontró clínicamente estable, en
un nivel de disnea MRC (escala del Medical
Research Council): 3, hasta mediados del
año 2011, momento en el que notó un progresivo aumento de la disnea habitual que le
impedía incluso salir de casa (escala MRC: 4).
Se realizó una prueba de marcha de 6 minutos, recorriendo 225 metros (SatO2 media
81%, mínima 74%). En ese momento, el FEV1
era de 1.140 ml (33% sobre el teórico, lo que
suponía cierta mejora sobre el que se había
registrado en el año 2009). Se programó
rehabilitación respiratoria, pero el paciente
no mejoró su disnea. Se optó por cambiar
el tratamiento, retirando la combinación fluticasona/salmeterol y sustituyéndola por un
corticoide inhalado (fluticasona 300 µg, 2 veces/día) (que se había mostrado eficaz para
evitar exacerbaciones), manteniendo tiotropio y sustituyendo salmeterol por indacaterol
300 µg. Al cabo de 2 meses, el paciente refería una mejoría en su grado de disnea (GF3)
y se comprobó que el FEV1 había ascendido
hasta 1.280 ml.
Discusión
Nos encontramos ante un paciente con una
obstrucción grave (calificada por la GOLD en
un estadio 3, grave, ya que el FEV1 −33% sobre el teórico− se sitúa entre el 30 y el 50%).
Además, en la última clasificación GOLD estaría encuadrado en el grupo D, que corresponde a pacientes muy sintomáticos y con
antecedentes de ≥ 2 exacerbaciones anuales
[1]; es preciso resaltar que el tratamiento con
corticoides inhalados posibilitó que el paciente dejase de tener agudizaciones. Sin embargo, la disnea empeoró durante el seguimiento
y, en estos casos, las posibilidades terapéuticas son limitadas. Se recomienda la rehabilitación respiratoria, que por lo general ofrece
buenos resultados para mejorar clínicamen-
7
te a los pacientes [2], pero en este caso fue
ineficaz. En esta situación, las opciones terapéuticas son escasas (se puede acudir a tratamientos de segunda línea como la teofilina,
pero este medicamento presenta problemas
de tolerancia y de efectos adversos). Por ello,
se decidió cambiar el salmeterol por indacaterol (deshaciendo la combinación de corticoide-LABA, pero manteniendo el primero, ya
que se consideró un tratamiento eficaz).
La eficacia del indacaterol respecto al salmeterol se apoya en el resultado de diferentes
estudios. Kornmann et al. [3] distribuyeron
de modo aleatorio a 1.002 pacientes con
EPOC moderada-grave para recibir, durante
6 meses, indacaterol, salmeterol o placebo;
el tratamiento con indacaterol consiguió una
mejoría en el FEV1 que superó en 60 ml la
lograda por el salmeterol, además de mejorar significativamente el grado de disnea y la
calidad de vida medida por el cuestionario
de St. George. Korn et al. [4] trataron de manera aleatoria a 1.123 pacientes con EPOC
moderada-grave durante 12 semanas con
salmeterol o con indacaterol, y comprobaron
que este último ofrecía una mejoría estadísticamente significativa en el FEV1, la FVC y
el índice transicional de disnea respecto del
primero.
En resumen, en pacientes con disnea limitante, en los que todas las opciones terapéuticas
han sido probadas, merece la pena probar un
cambio con un β-agonista de larga duración,
introduciendo indacaterol que, en ciertos pacientes, puede contribuir a mejorar la clínica
y la función pulmonar.
Bibliografía
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. 2011. www.goldcopd.org.
2. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):
CD003793. Review.
8
Casos clínicos
3. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R,
Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily
salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison.
Eur Respir J. 2011;37(2):273-9.
4. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen
C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to
salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir
Med. 2011;105(5):719-26.
9
Caso 4
Un paciente naive
(no tratado previamente)
José Antonio Quintano Jiménez
Médico de Familia. Neumólogo
Centro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba)
Paciente de 58 años, de profesión administrativo, que acude por primera vez en los últimos 5 años al medico de familia consultando por dolor en el tobillo en la deambulación
a raíz de una caída hace 1 semana. Bebedor
moderado. Vida sedentaria. Fumador desde la juventud, con un índice acumulado de
42 paquetes/año.
Antecedentes personales
Cuadros de gota.
Tratamiento actual
AINE y colchicina.
Historia clínica
El paciente refiere ser tosedor habitual con
expectoración escasa, sin ruidos respiratorios, que tiene catarro en los últimos inviernos con aumento de la tos, que le dura más
de lo habitual, pero a pesar de ello no acude
al médico. Al preguntarle si tiene dificultad
respiratoria constata que le ocurre al andar
deprisa o al subir cuestas y con los catarros.
Escala de disnea del MRC (Medical Research
Council): 1. En su vida diaria no le preocupa,
y lo achaca a la falta de ejercicio.
Exploración física
Constitución asténica. IMC 23. PA 130/75.
FC 76 x’. Eupneico. AR: disminución del murmullo vesicular sin ruidos añadidos. AC: tonos
puros y rítmicos, sin soplos. Abdomen sin organomegalias. Extremidades: dolor a la movilización del tobillo.
El médico le diagnostica esguince grado I; le
prescribe ibuprofeno, le realiza un vendaje
y le aconseja reposo. Le da consejo médico
antitabaco y le solicita analítica básica y una
espirometría forzada con prueba broncodilatadora.
Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma y bioquímica básica, incluyendo pruebas hepáticas y
de ácido úrico, dentro de los valores de
la normalidad. Determinación de α-1antitripsina, cuyos valores están dentro
de la normalidad.
• Radiografía de tórax: signos de hiperinsuflación pulmonar y radiotransparencia.
• Pruebas funcionales respiratorias: informa
de un patrón ventilatorio obstructivo de grado ligero, con prueba broncodilatadora negativa. FVC 3.960 (80%), FEV1 2.450 (67%),
índice FEV1/FVC 61,8%.
10
Casos clínicos
Evolución y comentarios
Ante el cuadro clínico que presenta el paciente, el médico, siguiendo la Guía Española de
la EPOC (GesEPOC) (figs. 1 y 2, ver anexo,
pág. 17, 18) [1] hace el siguiente diagnóstico:
EPOC, fenotipo enfisema no agudizador, estadio I.
El médico le informa sobre la enfermedad; le
realiza una intervención mínima en tabaquismo aconseja la practica de ejercicio y prescribe indacaterol 150 µg/día.
Discusión
Estamos ante un motivo de consulta habitual en atención primaria. Usuario que consulta por un problema de salud en el que el
médico de familia, al hacer la anamnesis,
se encuentra con una persona mayor de
40 años, con una historia de fumador importante y con síntomas respiratorios; ante
esto, está obligada la sospecha potencial
de EPOC y cabe hacer una búsqueda activa.
Es el momento de aprovechar para hacer el
diagnóstico, pues el paciente no consultará
por los síntomas respiratorios, que achaca
al tabaco y que no le afectan. Debe sospecharse EPOC en todo individuo mayor de
35-40 años con factores de riesgo, como
exposición a humo de tabaco (> 10 paquetes/año) y que presente síntomas compatibles con la enfermedad (tos, expectoración,
disnea de esfuerzo) [1,2]. Este diagnóstico
deberá confirmarse mediante la práctica de
una espirometría que demuestre la existencia de limitación al flujo aéreo. Se considera
que existe EPOC cuando la relación volumen
espiratorio forzado en el primer segundo y
capacidad vital forzada (FEV1/FVC) es inferior a 0,70 después de tratamiento broncodilatador [3,4]. En nuestro caso, el FEV1/FVC
es 61,8 y el FEV1 del 70%. La prueba broncodilatadora es negativa y no hay clínica ni antecedentes de asma. Estamos ante un caso
de EPOC que hay que definir atendiendo al
enfoque actual de la enfermedad que hace
GesEPOC, de una aproximación al paciente
basada en fenotipos (bronquitis crónica, enfisema, mixto asma-EPOC y agudizador) y de
una evaluación de la gravedad con escalas
multidimensionales (como el BODEx) [5],
que establecen una perspectiva de tratamiento personalizado de la EPOC modulado
por la gravedad [6,7].
Una vez confirmada la existencia de EPOC,
se recomienda realizar radiografía de tórax
para descartar complicaciones y valorar en
este caso posible fenotipo enfisema [1]. Al
estudiar la gravedad, tras pasar en nuestro
caso el índice BODEx (tabla 1, ver anexo,
pág. 17) la puntuación es de 1 punto. (IMC 0,
FEV1 0, MRC 1, exacerbaciones 0.) Por tanto,
y siguiendo GesEPOC, al paciente se le puede
definir como EPOC fenotipo enfisema no agudizador en estadio I. EPOC tipo A. Atendiendo
a la última versión de GOLD, estaríamos ante
un paciente EPOC grupo A [4].
El abandono del hábito del tabaco es la intervención más importante para evitar el
deterioro funcional de la persona que padece EPOC, y debe indicarse en todos los pacientes (Evidencia A) [2]. En los que tienen
EPOC, se debe combinar el consejo médico
y el tratamiento farmacológico antitabaquismo (Evidencia alta, recomendación fuerte a
favor), además del consejo individualizado
sobre actividad física (Evidencia moderada,
recomendación fuerte a favor) [3].
El tratamiento de base de la EPOC son los
broncodilatadores, y las guías de práctica
clínica recomiendan el empleo de los de
acción larga (LABA) en pacientes con EPOC
y síntomas permanentes (Evidencia alta,
recomendación fuerte a favor) [3]. La guía
GesEPOC recomienda, en el paciente EPOC
fenotipo enfisema no agudizador desde el
estadio I (EPOC grupo A), los LABA, que incluyen β2-agonistas de larga duración −como
indacaterol− y los anticolinérgicos de larga
Caso 4
Un paciente naive (no tratado previamente)
duración (LAMA) −como el tiotropio− si no
mejora [1]. Igualmente se consideran en las
guías GOLD [4].
El indacaterol es un broncodilatador β2agonista de larga duración que tiene un efecto de 24 horas, por lo que se administra 1 vez
al día. En varios ensayos clínicos en los que
se compara con salmeterol o formoterol, los
resultados de los valores espirométricos son
estadísticamente significativos a favor del indacaterol [8-10]; igualmente, los estudios en
los que se compara con tiotropio indican, al
menos, la misma eficacia broncodilatadora
[11-13]. En nuestro paciente, que presenta
síntomas diarios de tos y disnea, está indicada su administración, al ser un fármaco que
mejora la función pulmonar y la disnea, supera a salmeterol y muestra igual eficacia que
el tiotropio.
En este paciente, con diagnóstico de EPOC de
fenotipo enfisema, posteriormente, y según
evolución, se debe continuar con un estudio
más completo en el segundo nivel asistencial,
para una clasificación de certeza mediante
estudio de volúmenes pulmonares estáticos
y prueba de transferencia del CO y tomografía
axial computarizada.
Este caso clínico refleja la actitud práctica a
ejercer por los médicos de atención primaria ante el infradiagnóstico en la EPOC, siguiendo la recomendación de la Estrategia
Nacional de EPOC de realizar intervenciones
dirigidas a la captación de población de riesgo, especialmente si presentan síntomas
respiratorios [2]. En los pacientes sintomáticos, el diagnóstico temprano permite iniciar
tratamientos con LABA, como el indacaterol,
capaces de aliviar los síntomas, mejorar su
calidad de vida y reducir la morbilidad.
11
Bibliografia
1. GESEPOC. Guía española de EPOC. www.gesepoc.com
2.Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC
del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio
de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.
msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf
3. SEPAR-SemFYC. Atención integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Semfyc Ediciones. 2010.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. 2011. www.goldcopd.org
5. Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Sánchez L,
Perpiñá T, Román S. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in COPD patients. Respir Med. 2009;103(5):692-9.
6. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC.
La Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.
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enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una propuesta
de sistematización. Arch Bronconeumol. 2010;46:617-20.
8. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R,
Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily
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Eur Respir J. 2011;37(2):273-9.
9. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen
C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to
salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir
Med. 2011;105(5):719-26.
10. Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov
V, Jack D, et al. Efficacy of a new once-daily long-acting
inhaled beta-2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax. 2010;65(6):473-9.
11. Vogelmeier C, Ramos Barbón D, Jack D, Piggott S,
Owen R, Higgins M, et al. Indacaterol provides 24-hours
bronchodilation in COPD: a placebo-controlled blinded
comparison with tiotropium. Respir Res. 2010;11:135.
12. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C,
Henley M, et al. Blinded 12-week comparison of oncedaily indacaterol and tiotropium in COPD. Eur Respir J.
2011;38(4):797-803.
13. Donohue JF, Fogarty C, Lotvall J, Mahler DA, Worth
H, Yorgancioglu A, et al. Once-daily bronchodilators for
chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2):
155-62.
Caso 5
Fenotipo mixto EPOC-asma
Joan Serra Batlles
Servicio de Neumología
Hospital General de Vic. Barcelona
Varón de 56 años, ex fumador desde hace 6 de
30 paquetes/año, con antecedentes laborales
de haber trabajado en un bar durante 15 años.
Antecedentes familiares de interés: madre que
presenta asma desde hace unos 30 años. El
paciente está diagnosticado de EPOC desde
hace mucho tiempo y acude a la consulta cada
6 meses para control clínico y funcional.
Antecedentes personales
• Apendicectomía a los 15 años.
• Entre los 9 y los 13 años presentaba una
clínica compatible con asma (recurrencia
de episodios de tos y sibilancias).
• Refiere clínica de rinitis persistente moderada, sin poliposis, desde los 17 años.
• Dos neumonías entre los 30 y los 45 años.
• Hipercolesterolemia.
• A los 50 años, clínica de angor de esfuerzo, por lo que ingresó en el hospital. La
coronariografía mostró un tronco común
sin lesiones y, en la descendiente anterior,
una lesión moderada en el segmento proximal; el resto, normal. Ventriculografía con
motilidad global y segmentarias normales.
Tratamiento actual
Salmeterol/fluticasona 25/125 µg, 2 cada 12
horas y bromuro de ipratropio inhalado −que
se incorporó hace 1 año−, 2 inhalaciones cada
6 horas y salbutamol inhalado, a demanda;
además, clopidogrel 75 mg, 1 cada 24 horas,
atorvastatina 10 mg al día y ácido acetilsalicílico −de liberación prolongada− 150 mg al día.
Historia clínica
El paciente refiere una cierta inestabilidad
clínica, ya que en el último año sufrió dos
exacerbaciones que precisaron corticoides
orales (30 mg, en pauta descendente) y antibiótico; además, refiere un empeoramiento
de su disnea. Sigue cumpliendo criterios de
bronquitis crónica con tos y expectoración
diaria de predominio matutina; también disnea a medianos esfuerzos, que le permite
andar en terreno llano, a su ritmo, pero que,
al acelerar el paso o subir escaleras, lo obliga
a ir más despacio por disnea, cuando hace 3
años esto no le ocurría. Escala de disnea del
MRC (Medical Research Council): 2.
Exploración física
Presenta un buen estado general. SatO2 basal 96%. FC 80 x’, IMC 27. La AR mostraba
algún roncus al final de la espiración forzada.
AC era normal. El resto también era normal.
Pruebas complementarias
• Radiografía de tórax: se puede considerar
normal, con un cierto aumento de la trama
bronquial bilateral.
Caso 5
Fenotipo mixto EPOC-asma
• TC torácica de hace 3 años, donde mostraba un cierto enfisema centrolobulillar
difuso de predominio en lóbulos superiores, con alguna pequeña bulla parenquimatosa en lóbulo superior derecho. El
resto, normal.
• Pruebas funcionales respiratorias: FVC
2.710 (63%); FEV1 1.660 (51%); índice
FEV1/FVC 60%. La prueba broncodilatadora (PBD) era positiva, y el FEV1 de 1.980
(+16%). El test de difusión pulmonar DLCO
60%.
Evolución y comentarios
Se trata de un paciente de 56 años ex fumador importante, con pluripatología, diagnosticado de EPOC moderado (en la clasificación
GOLD 2011 estaría encuadrado en el grupo B)
por clínica y función pulmonar, que presenta
en los últimos años una cierta progresión de
su enfermedad con exacerbaciones frecuentes y disnea al esfuerzo. Destaca la clínica de
episodios de asma en la infancia con rinitis
persistente desde hacía años y la PBD positiva, más un antecedente de asma familiar;
se trata de un paciente ex fumador importante, con clínica, radiografía y TC compatibles
con EPOC. Ante el hecho de que el paciente
refiera inestabilidad clínica, con descompensaciones y dinea a medianos esfuerzos (que
han empeorado), valoramos la posibilidad
de un cambio en la medicación. Se sustituye
la respiratoria actual por la triple terapia de
24 horas, lo que representa 1 vez al día, que
es indacaterol 150 µg, tiotropio 18 µg y ciclesonida inhalada 160 µg, 2 cada mañana; el
resto de su medicación sigue igual.
A los 2 meses volvimos a citar al paciente; según él, ahora es un buen cumplidor debido a
la comodidad de administración y también ha
mejorado la disnea, lo que le permite andar a
un paso más rápido. La exploración física no
varió y volvimos a realizar la prueba de función pulmonar.
13
Espirometría: FVC 3.400 (81%), FEV1 1.880
(60%), índice FEV1/FVC 56%. La PBD fue positiva en el FEV1 de +12%.
Mantenemos la misma medicación y lo hemos vuelto a citar en 6 meses para revalorarlo clínica y funcionalmente.
Discusión
Desde hace años conocíamos la existencia de
un pequeño grupo de pacientes diagnosticados de EPOC que presentaban hiperreactividad
bronquial y que respondían mejor a los corticoides inhalados −también podían ser asmáticos que hubieran fumado−. Es una patología
de pacientes algo más jóvenes, con progresión
más rápida de la enfermedad. Actualmente ya
empieza a haber una cierta concienciación en
la existencia de este grupo; tanto es así que
en la nueva clasificación de la GesEPOC ya se
considera como un grupo bien diferenciado y
que, por un consenso de expertos, se ha denominado «fenotipo mixto EPOC-asma» (grupo
B de GesEPOC) (fig. 1, ver anexo, pág. 17) [1],
cuyo diagnóstico se realiza si cumplen 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores (criterios
mayores: PBD > 15% y 400 ml, eosinofilia en
esputo; criterios menores: IgE total elevada, antecedentes de atopia y PBD > 12% y 200 ml).
En nuestro caso, tenemos el antecedente de
asma infantil, la clínica de rinitis persistente
y la PBD superior al 15%. En estos pacientes,
la EPOC suele aparecer sobre los 40 años;
se asocia historia de tabaquismo y presentan
reversibilidad al flujo aéreo. También marcan
rasgos diferenciados con el asma, ya que sus
crisis son diferentes −no tan bruscas− y los síntomas con la función pulmonar no son tan variables. Estos pacientes, en los que se solapan
características de ambas enfermedades, podrían tener potencialmente un curso evolutivo
y una respuesta al tratamiento diferente [2-5].
El caso que nos ocupa cumple los criterios
de fenotipo mixto EPOC-asma, cuya evolución
14
Casos clínicos
era tórpida con descompensaciones y con
progresión de la clínica −sobre toda la disnea− por lo que nos planteamos un cambio
en su medicación broncodilatadora, pasando a indacaterol 150 µg al día más tiotropio;
además, estos pacientes responden bien a
los corticoides inhalados, por lo que se añadió uno de larga duración, ciclesonida. El
cumplimiento en estos pacientes es muy importante para la estabilidad clínica y su evolución, por lo que pensamos que si sigue su
medicación, de triple terapia, una vez al día,
es más fácil su cumplimentación, y así parece
que ha ocurrido en nuestro caso. Se constata, además, la mejoría clínica y funcional que
refiere el paciente.
Bibliografía
1. Soler Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López Campos JL, Marín JM, Agüero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC.
Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa). doi:10.1016/j.
arbres.2011.12.009
2. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC:
una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45
Supl 5:27-34.
3. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Arch Bronconeumol.
2012;48(3):86-98.
4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. Guía española de la
EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.
5. GesEPOC. Guía española de EPOC. www.gesepoc.com
15
Caso 6
Fenotipo enfisematoso
sin agudizaciones.
Dos mejor que uno
Juan José Soler Cataluña
Servicio de Neumología
Hospital de Requena. Valencia
Varón de 63 años de edad que acude a consultas externas de atención primaria por
disnea de esfuerzo de, aproximadamente,
6 meses de duración. El paciente es agricultor
de profesión, ex fumador desde hace 5 años
(fumó 20 cigarrillos al día durante un periodo de 42 años). Niega consumo de alcohol u
otras sustancias tóxicas.
expresa agudizaciones en el último año. No
añade clínica de rinitis ni de atopia, y tampoco
refiere historia de sibilancias en su juventud.
Exploración física
Antecedentes personales
Presenta cierta delgadez. IMC: 23. PA 140/85.
FC 60 x’. FR: 20 x’. La AR mostraba disminución del murmullo vesicular. AC: normal. No se
objetivan edemas en miembros inferiores, ni
cianosis labial.
Hipertensión arterial. Dislipemia. Hipertrofia
benigna de próstata.
Pruebas complementarias
Tratamiento actual
Ante la sospecha de EPOC, su médico inicia
tratamiento con indacaterol 150 µg/día y
salbutamol a demanda. Se solicita una espirometría con prueba broncodilatadora, radiografía de tórax y analítica convencional.
Historia clínica
Desde el punto de vista respiratorio, presenta
disnea al andar en llano a distancias superiores a 100 metros. Escala de disnea del MRC
(Medical Research Council) 2. No refiere ser
tosedor ni expectorante habitual ni, tampoco,
• Analítica normal, sin observarse eosinofilia
periférica.
• La radiografía de tórax muestra signos indirectos de atrapamiento aéreo, con aplanamiento diafragmático y aumento del espacio retroesternal,
• Pruebas funcionales respiratorias: FEV1
1.630 ml (44%), FVC 3.600 ml (75%), índice FEV1/FVC 0,45. Tras broncodilatación, el
cociente FEV1/FVC es del 0,45, el FEV1 de
1.740 ml (47%) y la FVC de 3.840 ml (80%).
Evolución y comentarios
Se confirma el diagnóstico de EPOC, con posible fenotipo no agudizador tipo enfisema. La
16
Casos clínicos
puntuación BODEx calculada fue de 3 puntos,
por lo que se clasificó como nivel de gravedad II (moderado).
Tras el tratamiento inicial con indacaterol, el
paciente ha mejorado subjetivamente. No
obstante, mantiene disnea al subir pendientes
suaves; escala de disnea del MRC: 1. La puntuación del CAT (COPD Assessment Test) es de
22 puntos. Su médico decide añadir tiotropio,
18 µg/día. A los 3 meses de seguimiento con
la doble terapia broncodilatadora, la puntuación de CAT se redujo en 4 puntos y la disnea
mejoró hasta presentarse a esfuerzos intensos (MRC: 0), sin objetivarse agudizaciones.
Discusión
La nueva guía española de la EPOC (GesEPOC)
contempla importantes novedades clínicas,
entre las que destacan la orientación hacia los
fenotipos clínicos y la necesidad de valoración
multidimensional [1]. En este sentido, GesEPOC propone 3 pasos diagnósticos para etiquetar y clasificar al paciente con EPOC. El primero está dirigido a establecer el diagnóstico
de EPOC a partir de una sospecha clínica basada en la combinación de 3 variables (edad
≥ 35 años, tabaquismo acumulado ≥ 10 añospaquete y presencia de síntomas respiratorios
crónicos) y la confirmación espirométrica, con
un FEV1/FVC tras broncodilatador < 0,7. En
nuestro caso, las 4 premisas se cumplen, por
lo que el paciente puede ser etiquetado fácilmente de EPOC. El segundo paso, y quizás el
más novedoso, pasa por tratar de establecer
el fenotipo clínico. Para ello, GesEPOC propone
la existencia de 4 fenotipos, que orientan hacia 4 posibilidades de tratamiento (fig. 1, ver
anexo, pág. 17). Este paciente no cumple ni
criterios de agudizador ni de fenotipo mixto
(antecedentes personales de asma y/o atopia,
prueba broncodilatadora muy positiva o eosinofilia en esputo) [2]; tampoco presenta tos y
expectoración crónica, por lo que puede ser
catalogado como fenotipo no agudizador tipo
enfisema (grupo A). El tercer y último paso consiste en establecer su nivel de gravedad; para
ello se propone como primera opción la utilización del BODE, aunque se acepta el BODEx
para pacientes leves y moderados (fig. 3, ver
anexo, pág. 19) [3]. Nuestro caso tendría 3
puntos en el índice BODEx, por lo que se clasifica como moderado (o nivel II de gravedad).
Una vez resuelta la categorización y clasificación del paciente, quedará por establecer el
tratamiento, que dependerá de dos ejes. El
tipo de tratamiento viene determinado por el
fenotipo clínico (primer eje) y su intensidad
por el nivel de gravedad pronóstica y clínica
(segundo eje). Los pacientes incluidos en el
grupo A son pacientes que no se beneficiarán de tratamiento antiinflamatorio, y es de
elección en ellos la administración de broncodilatadores de acción prolongada (fig. 4,
ver anexo, pág. 20). El nivel de gravedad (nivel A-II, moderado) podría indicar tratamiento
con LABA o LAMA. Sin embargo, dentro de
cada nivel de gravedad, la valoración clínica
de los síntomas o del estado de salud, mediante el cuestionario CAT, pueden modificar
al alza la pauta farmacológica.
En nuestro caso, los 22 puntos del CAT señalan un alto impacto en calidad de vida relacionada con la salud, por lo que la opción
más correcta fue la doble terapia broncodilatadora (LABA + LAMA). Como se comprueba,
la respuesta clínica fue satisfactoria.
Bibliografía
1. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC.
La Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.
2. Soler Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López Campos JL, Marín JM, et al. Documento de consenso sobre
el fenotipo mixto EPOC-asma. Arch Bronconeumol. 2012
(en prensa).
3. Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Sánchez L, Perpiñá M, Román P. Severe exacerbations and BODE index:
two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med. 2009;103:692-9.
17
Anexo
Figura 1. Cuadrícula de fenotipos clínicos según GesEPOC. La letra identifica patrones de tratamiento diferencial (ver fig. 3)
Fenotipo mixto
EPOC-asma
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)*
(C)
(D)
(B)
(A)
Fenotipo no agudizador
(< 2 agudizaciones/año)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo bronquitis
crónica
* Las agudizaciones deberán precisar como mínimo antibióticos o corticoides orales, y además deberán estar separadas entre sí un mínimo
de 4 semanas.
Tabla 1. Clasificación de gravedad multidimensional de la EPOC
Índice BODEx. Variables y puntos de corte
0
1
2
3
B
IMC (kg/m2)
> 21
≤ 21
O
FEV1
≥ 65
50-64
36-49
≤ 35
D
Disnea (MRC)
0-1
2
3
4
Ex
Frecuencia exacerbaciones graves
0
1-2
≥3
Puntuación. Leve: 0-2 puntos. Moderada: 3-4 puntos. Necesita valoración con BODE: > 4 puntos.
IMC: índice de masa corporal. MRC: escala modificada de la MRC. Exacerbaciones graves: exacerbaciones que precisan atención hospitalaria (urgencia y/o hospitalización).
18
Casos clínicos
Figura 2. Algoritmo diagnóstico de los fenotipos clínicos de la EPOC
+
Anamnesis
Exploraciones complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx de tórax (PA y L)
Analítica
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
NO
SÍ
Fenotipo agudizador
¿FMEA*?
¿FMEA*?
NO
NO
SÍ
Fenotipo no agudizador,
con enfisema
o bronquitis crónica
Fenotipo mixto
EPOC-asma
(± agudizaciones)
¿Tos y expectación
crónica?
NO
SÍ
¿Clínica
y radiología
compatibles
con enfisema?
A
B
Fenotipo
agudizador
con enfisema
Fenotipo
agudizador
con bronquitis crónica
C
D
BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma. Tomado de GesEPOC. Guia Española de EPOC.
www.gesepoc.com
Anexo
19
Figura 3. Paso 3. Clasificación de gravedad.
BODEx
1.er nivel
asistencial
0-2
3-4
≥5
BODE
2.o nivel
asistencial
0-2
3-4
5-6
≥7
≥ 3 hosp/año
Disnea 3 o 4
↓ Actividad física
↑ Dependencia
Insuficiencia
respiratoria
Niveles
de gravedad
I
Leve
II
Moderado
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
20
Casos clínicos
Figura 4. Esquema terapéutico propuesto por GesEPOC. El tratamiento depende del fenotipo
clínico del paciente (eje vertical) y del nivel de gravedad de la enfermedad (eje horizontal).
Nivel de gravedad del GesEPOC
I
(Leve)
A
Fenotipo no
agudizador
con enfisema
o bronquitis
crónica
B
Fenotipo
mixto
EPOC-asma
(± agudización)
C
Fenotipo
agudizador
con enfisema
Fenotipo
agudizador
D
con bronquitis
crónica
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
A-I
A-II
A-II
A-II
LAMA o LABA
SABA o SAMA*
LAMA o LABA
LAMA + LABA
LAMA + LABA
LAMA + LAMA + teofilina
B-I
B-II
B-III
B-IV
LABA + CI
LABA + CI
LAMA + LABA + CI
LAMA + LABA + CI
(valorar añadir teofilina o
IPE4 si hay expectoración)
C-I
C-II
C-III
C-IV
LAMA o LABA
(LAMA o LABA) + CI
LAMA + LABA
LAMA o LABA
LAMA + LABA + CI
LAMA + LABA + CI
(valorar añadir teofilina)
D-I
D-II
D-III
D-IV
LAMA o LABA
(LAMA o LABA) + (CI o IPE4) LAMA + LABA + (CI o IPE4) LAMA + LABA + (CI o IPE4)
LAMA + LABA
(LAMA o LABA) + CI + IPE4 LAMA + LABA + CI + IPE4
LAMA o LABA
(valorar añadir carbocisteína) (valorar añadir carbocisteína)
(valorar añadir teofilina)
(valorar añadir antibióticos)
Fenotipo
* En caso de síntomas intermitentes. SABA: ß2 agonista de corta duración. SAMA: anticolinérgico de corta duración. CI: corticosteroide
inhalado. LAMA: anticolinérgico de larga duración. LABA: ß2 agonista de larga duración. IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4.